若年性慢性関節炎の治療

他の専門医に相談する適応

• 関節損傷および視力低下のある患者には必ず眼科医の診察を受けることをお勧めします。
• クッシング症候群および成長障害については、内分泌専門医に相談してください。
• 鼻咽頭部に慢性感染巣がある場合は、耳鼻咽喉科医に相談してください。
• 虫歯、顎、歯、噛み合わせの成長障害がある場合は、歯科医または矯正歯科医に相談することをお勧めします。
• マントー反応が陽性でリンパ節腫脹がある場合は、結核専門医に相談してください。
• 骨痛、持続性関節痛、少関節炎を伴う重度の全身症状、血液疾患を伴う重度の全身症状がある場合は、血液専門医または腫瘍専門医への相談が必要です。
• 関節の機能不全、骨の長さの成長障害、亜脱臼がある場合、およびリハビリテーション対策を開発する場合は、整形外科医に相談してください。
• 多発性軽度発達異常および結合組織異形成症候群については遺伝学的診察が適応となります。

入院の適応

入院の適応は以下の通りです。

• 全身症状（発熱、心臓および肺の損傷）の発現
• 関節症候群の重度の悪化;
• 免疫抑制薬の選択;
• 増悪に対する外来治療では効果がないこと
• 併発感染症の追加;
• 確定診断の正確性について疑問があること
• 関節症候群の悪化期間中にリハビリテーション措置を実施する（特に股関節の損傷の場合）。

診断の確認と治療方針の選択は、専門の小児リウマチ科で行われます。

若年性関節リウマチの治療目標

• プロセスの炎症および免疫活動の抑制。
• 全身症状および関節症候群の緩和。
• 関節の機能的能力の維持。
• 関節破壊および患者の障害を予防または遅らせます。
• 寛解を達成する。
• 患者の生活の質の向上。
• 治療の副作用を最小限に抑えます。

若年性関節リウマチの非薬物治療

若年性関節リウマチの増悪期には、小児の運動療法を制限する必要があります。副木による関節の完全固定は禁忌です。拘縮、筋萎縮、骨粗鬆症の悪化、強直の急速な進行につながるためです。運動は関節の機能維持に役立ちます。サイクリング、水泳、ウォーキングは効果的です。走る、ジャンプする、激しい運動は避けてください。歩行時や座位時は背筋を伸ばした姿勢を保ち、硬いマットレスと薄い枕で眠ることが推奨されます。精神的ストレスや日光への曝露は避けてください。

クッシング症候群の患者には、炭水化物と脂肪の摂取を制限し、タンパク質を多く含む食事が推奨されます。骨粗鬆症を予防するために、カルシウムとビタミンDを多く含む食品を摂取することが推奨されます。

若年性関節炎の治療において、理学療法は最も重要な要素です。関節可動域の拡大、屈曲拘縮の解消、筋力の回復には、毎日の運動が不可欠です。股関節に損傷がある場合は、整形外科医による事前相談の後、患肢の牽引療法と松葉杖歩行が推奨されます。股関節炎および股関節の無菌性壊死が進行している時期には、松葉杖なしでの歩行は禁忌です。理学療法は、個々の患者の能力に応じて実施する必要があります。

静的装具（スプリント、ロングエット、インソール）と動的セクション（軽量で取り外し可能な装置）が使用されます。静的装具は断続的な固定が必要です。自由時間に装着または装着し、日中は運動、授業、作業療法、トイレなどで筋肉系を刺激するために取り外します。胸椎および腰椎の重度の骨粗鬆症の場合は、コルセットまたはリクライニングシステムの着用が推奨されます。頸椎の関節が損傷している場合は、ヘッドサポート（ソフトまたはハード）の使用が推奨されます。

若年性関節リウマチの薬物治療

若年性関節炎の治療には、NSAIDs、コルチコステロイド、免疫抑制剤、遺伝子組み換え生物製剤といった複数の薬剤群が使用されます。NSAIDsとグルココルチコステロイドの使用は、関節の痛みや炎症を速やかに軽減し、機能改善に役立ちますが、関節破壊の進行を予防することはできません。免疫抑制療法と生物製剤は、破壊と機能障害の進行を阻止します。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

全身性若年性関節リウマチの治療

生命を脅かす全身症状が現れた場合は、メチルプレドニゾロンによるパルス療法を1回10～15 mg/kg、必要に応じて20～30 mg/kgの用量で3日間連続して投与します。

メチルプレドニゾロンによるパルス療法は、免疫抑制療法と組み合わせて行われます。全身発症の早期若年性関節炎（罹病期間2年未満）では、メトトレキサートによるパルス療法を、体表面積1m ²あたり50mgの用量で週1回、8週間静脈内注入の形で投与します。その後、メトトレキサートを皮下または筋肉内に、体表面積1m ²あたり週20〜25mgの用量で投与します。原則として、重度の全身症状はメトトレキサートとメチルプレドニゾロンの併用開始後4週間以内に緩和されるため、ほとんどの患者は経口プレドニゾロンを必要としません。全身症状が持続し、4週間の治療コース後に疾患活動性の臨床検査値が高い場合は、経口投与で1日4.5〜5.0mg / kgの用量のシクロスポリンを治療に追加できます。

メトトレキサートの副作用を軽減するために、薬を服用しない日に葉酸を1～5 mg の用量で処方する必要があります。

病気が長期にわたって継続的に再発する場合、全身性関節症候群、高活動性、ホルモン依存性がある場合は、メトトレキサートによる 8 週間のパルス療法の完了後、毎週 20 ～ 25 mg/m2 の体表面積のメトトレキサート (皮下または筋肉内) と 1 日 4.5 ～ 5 mg/kg のシクロスポリンによる併用療法が直ちに処方され^ます。

^{無菌性壊死の有無にかかわらず股関節炎に対しては、メトトレキサートを週20～25 mg/m2（皮下または筋肉内）の}用量で投与し、シクロスポリンを1日4.5～5.0 mg/kgの用量で投与する併用療法が使用されます。

メトトレキサートを週20～25mg/m²（皮下または筋肉内）で3ヶ月間投与しても効果がない場合は、メトトレキサートとシクロスポリンを併用した療法を行うことをお勧めし^ます。メトトレキサートは週20～25mg/m²（皮下または筋肉内）で、シクロスポリンは1日4.5～5.0mg/kgで投与され^ます。

免疫抑制剤と副腎皮質ステロイドによる標準治療が効果がない場合、生物学的製剤であるリツキシマブによる治療が適応となり、専門のリウマチ科で実施する必要があります。リツキシマブの単回投与量は体表面積^あたり375 mg/m²です。リツキシマブは週1回、4週間にわたり静脈内投与されます。毎回の点滴投与の30～60分前に、副腎皮質ステロイド（メチルプレドニゾロン100 mgを静脈内投与）、鎮痛剤、抗ヒスタミン剤（例：パラセタモール、ジフェンヒドラミン）を前投薬することが推奨されます。副作用のリスクを軽減するため、リツキシマブは輸液ポンプを用いて投与されます。

免疫抑制療法、コルチコステロイドの非経口投与、生物学的製剤が効果がない場合には、上記の治療法と組み合わせて、コルチコステロイドを 0.2 ～ 0.5 mg/kg/日の用量で経口投与します。

併発感染症がある場合、正常ヒト免疫グロブリンの使用が適応となります。IgG、IgA、IgMクラスの抗体を含む免疫グロブリンの使用が推奨されます。投与量および投与レジメン：1コースあたり0.3～0.5 g/kg。本剤は毎日静脈内投与し、1回の点滴投与量は5gを超えないようにしてください。適応がある場合、正常ヒト免疫グロブリンはメチルプレドニゾロンおよびメトトレキサートによるパルス療法と併用するか、またはパルス療法の直後に使用することができます。

抗菌療法を処方する適応症: 細菌感染、敗血症、一般的な炎症性全身反応 (発熱、白血球組成の左への好中球シフトを伴う白血球増多症、多臓器不全)、細菌学的および/または血清学的方法によって感染巣が確認されていない場合でもプロカルシトニン試験の値が疑わしい (0.5-2 ng/ml) または陽性 (> 2 ng/ml) である場合。

広範囲の作用スペクトルを持つ薬剤（第3世代および第4世代のアミノグリコシド系薬剤、第3世代および第4世代のセファロスポリン系薬剤、カルバペネム系薬剤など）を処方する必要があります。明らかな敗血症の兆候がある場合は、グラム陽性菌、グラム陰性菌、嫌気性菌、および真菌の菌叢の活性を抑制するために、2～3種類の異なるグループの抗生物質の併用が適応となります。

薬剤は静脈内または筋肉内に投与されます。治療期間は7～14日間です。必要に応じて抗生物質を変更し、治療期間を延長します。

抗血小板剤、抗凝固剤、線溶活性剤の投与の適応は、血栓症または消費性凝固障害の傾向を示す凝固像の変化です。

治療の目的は、止血の血管と血小板のつながりのパラメータを修正することです。

抗凝固剤（ヘパリンナトリウムまたはナドロパリンカルシウム）、抗血小板剤（ペントキシフィリン、ジピリダモール）、および線溶活性剤（ニコチン酸）の組み合わせを処方する必要があります。

ヘパリンナトリウムは、APTT値のコントロール下で100～150単位/kgの速度で、静脈内または皮下（1日4回）投与します。ナドロパリンカルシウムは、抗Xa抗体価80～150単位/kgの速度で、1日1回皮下投与します。直接抗凝固薬による治療期間は21～24日間で、その後間接抗凝固薬（ワルファリン）を投与します。

ペントキシフィリンは、21～30日間、1日2回、20 mg/kgの割合で静脈内投与されます。

ジピリダモールは、1日5～7mg/kgを4回に分けて経口投与されます。投与期間は少なくとも3ヶ月です。

ニコチン酸は、1日5～10mgを2回に分けて静脈内投与します。

点滴療法における薬剤の投与順序：

• メチルプレドニゾロンを5％ブドウ糖溶液または0.9％塩化ナトリウム溶液200mlに溶解する（投与時間は30～40分）。
• 抗生物質は、それぞれの薬剤について一般的に認められた規則に従って投与されます。
• 適応に応じた対症療法（解毒、強心薬）。
• ペントキシフィリンは0.9％塩化ナトリウム溶液に溶解します（1日量を2回に分けて服用します）。
• 正常ヒト免疫グロブリンは、使用説明書に従って静脈内投与される。
• ヘパリンナトリウムは静脈内（24時間）または皮下に1日4回投与され、ナドロパリンカルシウムの皮下注射は1日1回投与されます。
• ニコチン酸を1日5～10mg、0.9%塩化ナトリウム溶液に溶解し、1日2回静脈内投与します。

関節内に重度の滲出液がある場合は、コルチコステロイド（メチルプレドニゾロン、ベタメタゾン、トリアムシノロン）の関節内注射が行われます。

関節内投与におけるグルココルチコイドの投与量

関節	薬とその投与量
ラージ（膝、肩、足首）	メチルプレドニゾロン（1.0 ml - 40 mg）; ベタメタゾン（1.0 ml - 7 mg）
中間部（肘、手首）	メチルプレドニゾロン（0.5～0.7 ml - 20～28 mg）；ベタメタゾン（0.5～0.7 ml - 3.5～4.9 mg）
小さい（指節間、中手指節）	メチルプレドニゾロン（0.1～0.2 ml - 4～8 mg）; ベタメタゾン（0.1～0.2 ml - 0.7～1.4 mg）

若年性関節リウマチにおける局所グルココルチコイド療法の適応

適応症および使用条件	メチルプレドニゾロンの処方条件	ベタメタゾンの処方条件
滲出液が優位な滑膜炎	小、中、大のジョイント	大中関節の関節炎、腱鞘炎、滑液包炎
滑膜炎と全身症状	リンパ節腫脹、肝脾腫、微熱、発疹	発熱、狂熱、発疹、心炎、多発性漿膜炎
滑膜炎、クッシング症候群（プレドニゾロンとの併用療法）	適応あり（副腎機能不全を悪化させない）	望ましくない（副腎機能不全が悪化する）
体質タイプ	すべての体質のタイプに表示	リンパ低形成体質の方にはお勧めできません
増殖が優位な関節痛症候群	適応あり（軟部組織の萎縮を引き起こさない）	望ましくない（軟部組織の萎縮を引き起こす）

NSAIDsの中で、ジクロフェナクは1日2～3mg/kgの用量で最もよく使用されます。重度の全身症状が現れた場合は、マクロファージ活性化症候群の発症を引き起こす可能性があるため、NSAIDsの使用は避けるべきです。

小児リウマチ診療で使用される非ステロイド性抗炎症薬の投与量

準備	投与量、mg/kg/日	最大投与量、mg/日	受信回数
ジクロフェナク	2-3	100	2-3
インドメタシン	1-2	100	2-3
ナプロキセン	15～20歳	750	2
ピロキシカム	0.3～0.6	20	2
アセチルサリチル酸	75～90	4000	3-4
イブプロフェン	35～40歳	800～1200	2-4
ニメスリド	5	250	2-3
メロキシカム	0.3～0.5	15	1
スリンダック	4-6	300	2-3
トルメチン	25～30歳	1200	2-3
サーガム	-	450	1-4
フルガリン	4	200	2-4

対症療法としては、心臓血管系や呼吸器系の機能を正常化する薬や降圧薬などが挙げられます。

若年性関節リウマチの治療（血清陽性および血清陰性）

NSAIDs の中では、ジクロフェナク（2～3 mg/kg の用量）、選択的シクロオキシゲナーゼ-2 阻害剤であるニメスリド（1 日あたり 5～10 mg/kg の用量）、12 歳以上の小児におけるメロキシカム（1 日あたり 7.5～15 mg の用量）の使用が推奨されています。

関節内に重度の滲出液がある場合には、PS の関節内投与が行われます。

^{免疫抑制療法：メトトレキサートを、1 週間あたり体表面積あたり}12 ～ 15 mg/m2 の用量で皮下または筋肉内に早期に（病気の最初の 3 か月以内に）投与することが適応となります。

メトトレキサートを指示用量で 3 ～ 6 か月間使用しても効果が不十分な場合は、忍容性が良好であれば用量を 1 週間あたり 20 ～ 25 mg/m2 体表面積に増やすことをお勧めし^ます。

高用量メトトレキサートが3～6ヶ月間効果がない場合、または副作用が現れた場合は、レフルノミドを併用した免疫抑制療法が行われます。レフルノミドの処方は以下のとおりです。

• 体重が30kgを超える小児の場合：1日1回100mgを3日間服用し、その後は1日1回20mgを服用する。
• 体重 30 kg 未満の子供の場合 - 3 日間は 1 日あたり 50 mg、その後は 1 日あたり 10 mg 以下。

レフルノミド治療は、3日間の負荷投与なしで1日あたり0.6 mg/kgの投与量で投与できるほか、メトトレキサート不耐性および副作用の発現の場合にはレフルノミド単独療法で投与することもできます。

併用療法が3〜6か月間効果がない場合は、生物学的製剤であるインフリキシマブの使用をお勧めします。この薬剤は、次の計画に従って静脈内投与されます：0週目、2週目、6週目、そしてその後8週間ごとに、1回あたり3〜20 mg / kgの用量で投与されます。インフリキシマブの平均有効用量は6 mg / kgです。効果が不十分な場合は、上記の計画に従ってインフリキシマブを投与できますが、薬剤の用量を増やしたり、注入間隔を4〜5週間に短縮したりすることができます。インフリキシマブ治療は、メトトレキサートと組み合わせて、週あたり7.5〜15 mg / m ^{2の用量で行われます。}

免疫抑制療法および生物学的療法が効果がない場合、上記の治療法と組み合わせて、コルチコステロイドの非経口投与を、1日あたり0.25 mg/kg以下の用量で経口投与することができます。

少関節性（少関節性）若年性関節リウマチの治療

NSAIDs の中では、ジクロフェナク（2～3 mg/kg の用量）、シクロオキシゲナーゼ-2 の選択的阻害剤であるニメスリド（5～10 mg/kg/日の用量）、12 歳以上の小児におけるメロキシカム（7.5～15 mg/日の用量）の使用が推奨されています。

関節内に重度の滲出液がある場合は、メチルプレドニゾロン、ベタメタゾン、トリアムシノロンなどのコルチコステロイドの関節内注射が行われます。

免疫抑制療法は、少関節型若年性関節リウマチのサブタイプに応じて異なります。

早期発症型の場合、メトトレキサートを週当たり体表面積当たり7.5～10 mg/m2の用量で早期（発症後3か月以内）に投与することが推奨されます^。

^{メトトレキサートの標準用量が効果がない場合、用量を週当たり体表面積}1m2あたり15mgまで増やすか、または上記の計画に従ってメトトレキサートと組み合わせてインフリキシマブを処方することが可能です。

ぶどう膜炎を発症した場合は、シクロスポリンを1日3.5～5mg/kgの用量で使用することが推奨されます。

シクロスポリン治療にもかかわらず、関節症候群の活動性が持続し、ぶどう膜炎が寛解に転じた場合は、メトトレキサートとシクロスポリンを併用した免疫抑制療法が推奨されます。メトトレキサートは週10～15mg/m²（皮下または筋肉内投与）、シクロスポリンは1日4.5～5.0mg/kgの用量で投与され^ます。

併用療法が無効で、ぶどう膜炎の活動性が高い場合は、インフリキシマブとメトトレキサートまたはシクロスポリンの併用療法が適応となります。インフリキシマブは、0週目、2週目、6週目、そしてその後8週ごとに、1回あたり3～20mg/kgの用量で静脈内投与されます。インフリキシマブの平均有効用量は6mg/kgです。無効の場合は、上記のスケジュールに従ってインフリキシマブを継続できますが、薬剤の用量を増やすか、点滴間隔を4～5週間に短縮することができます。インフリキシマブ治療は、メトトレキサート（体表面積1m2あたり週7.5～15mg）またはシクロスポリン（体表面積1m2あたり週4.5mg/kg）との併用で^行われます。

遅発型では、発症後3ヶ月以内に、スルファサラジンを30～40mg/kg/日の用量で早期に投与することが適応となります。治療は、患児の体重に応じて1日125～250mgの用量から開始します。スルファサラジンの用量は、臨床パラメータおよび検査パラメータ（血液検査、尿素濃度、クレアチニン、トランスアミナーゼ活性、血清中総ビリルビン濃度）をモニタリングしながら、5～7日ごとに1回125mgずつ計算用量まで増量します。

スルファサラジンが効果がない場合、生物学的製剤であるインフリキシマブによる治療が 3 ～ 6 か月間実施されます。

ぶどう膜炎の場合、デキサメタゾン点眼薬とベタメタゾン点眼薬が局所、結膜下、眼球後に使用され、抗炎症薬と散瞳薬を配合した点眼薬も使用されます（ぶどう膜炎の治療は眼科医が行う必要があります）。

若年性関節リウマチの外科的治療

主な外科的治療の種類は、関節置換術、腱切開術、関節包切開術です。

若年性関節リウマチの外科的治療の適応：

• 重度の関節変形、関節の動きの著しい制限。
• 関節の強直（人工関節置換術が行われる）
• 大腿骨頭の無菌性壊死の発症（股関節内人工関節置換術が行われる）
• 薬物療法や保存的整形外科治療（腱切開術や関節包切開術を実施）に反応しない重度の関節拘縮。