妊娠中の貧血

妊娠中の貧血は、血液量あたりの赤血球数および／またはヘモグロビン数の減少を特徴とする病態です。この妊娠合併症の頻度は、様々な情報源によると、女性の18～75%（平均56%）に認められます。

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妊婦の鉄欠乏性貧血

妊娠中の鉄欠乏性貧血は、血清、骨髄、貯蔵臓器の鉄レベルが低下し、その結果ヘモグロビンの形成が阻害され、続いて赤血球、低色素性貧血、組織の栄養障害が発生する疾患です。

この合併症は、妊娠、出産、そして胎児の状態に悪影響を及ぼします。体内の鉄分不足は免疫系の弱体化につながります（貪食作用が抑制され、抗原刺激に対するリンパ球の反応が弱まり、抗体、タンパク質、そして鉄を含む細胞の受容体装置の形成が制限されます）。

妊娠初期には、月経中の鉄分の損失がなくなるため、鉄分の必要量が減少することを考慮する必要があります。この期間中、消化管、皮膚、尿からの鉄分の損失（基礎損失）は0.8 mg /日です。中期から妊娠後期にかけて、鉄分の必要量は4〜6 mgに増加し、最後の6〜8週間には10 mgに達します。これは主に、母親と胎児の酸素消費量の増加によるもので、これには循環血漿量（約50％）と赤血球量（約35％）の増加が伴います。これらのプロセスを確実にするために、母親の体は約450 mgの鉄を必要とします。したがって、鉄分の必要量は胎児の体重によって決まります。したがって、体重が3 kgを超える場合、胎児には270 mgの鉄が含まれ、胎盤には90 mgの鉄が含まれます。出産の際、女性は血液とともに150mgの鉄分を失います。

最も最適な栄養条件（生体利用可能な形態での鉄摂取 - 子牛肉、鶏肉、魚）と十分なアスコルビン酸の摂取下では、鉄の吸収は 3 ～ 4 mg/日を超えず、これは妊娠中および授乳中の生理的必要量を下回ります。

妊娠中の鉄欠乏性貧血の原因

貧血症候群を引き起こす原因は多岐にわたりますが、条件付きで 2 つのグループに分けられます。

1. 現在の妊娠前から存在していた。これらは妊娠前の体内の鉄分の不足であり、不十分な栄養、過多月経、2年未満の出産間隔、4回以上の出産歴、出血性素因、鉄吸収障害を伴う疾患（萎縮性胃炎、胃切除または胃亜全摘出後の状態、小腸の大部分の切除後の状態、吸収不良症候群、慢性腸炎、腸アミロイドーシスなど）、制酸剤の常用、鉄再分布疾患（全身性結合組織疾患、化膿性敗血症性状態、慢性感染症、結核、悪性腫瘍）、寄生虫および蠕虫の侵入、肝臓病理、トランスフェリン合成障害による鉄の沈着および輸送障害（慢性肝炎、重度の妊娠中毒症）などの状態によって引き起こされる可能性があります。
2. 現在の妊娠中に発生し、純粋に存在するか、貧血の原因の第一グループに重なって存在するもの。これには、多胎妊娠、妊娠中の出血（子宮、鼻、消化管からの出血、血尿など）が含まれます。

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妊娠中の鉄欠乏性貧血の症状

体内の鉄欠乏症の場合、貧血の前には、長期間にわたる潜在的な鉄欠乏状態が続き、鉄貯蔵量の減少を示す明らかな兆候が現れます。ヘモグロビン値が著しく低下すると、血性低酸素症（貧血性低酸素症）による症状や組織鉄欠乏症（鉄欠乏症候群）の兆候が顕著になります。

貧血性低酸素症（実際は貧血症候群）は、全身の衰弱、めまい、心臓部の痛み、皮膚の蒼白と粘膜の露出、頻脈、運動中の息切れ、易刺激性、神経過敏、記憶力と注意力の低下、食欲不振などの症状として現れます。

鉄欠乏症は、鉄欠乏性貧血の症状を特徴とします。具体的には、疲労感、記憶障害、筋障害、味覚異常、脱毛、皮膚の脆化、爪の脆化などが挙げられます。患者は、手足の乾燥やひび割れ、口角炎、口角のひび割れ、舌炎、そして胃腸障害（低酸症または制酸症）を経験することがよくあります。

妊娠中の鉄欠乏性貧血の診断

診断を行う際には、妊娠週数を考慮する必要があります。通常、ヘモグロビン値とヘマトクリット値は妊娠初期に減少し、中期に最低値に達し、後期に徐々に増加します。したがって、妊娠初期と後期ではヘモグロビン値が110g/l未満、中期では105g/l未満で貧血と診断できます。

ヘモグロビン濃度の低下は鉄欠乏症の証拠ではないため、追加の検査が必要です。検査室の能力に応じて、以下の 2 ～ 10 項目の検査を含める必要があります。

鉄欠乏性貧血の主な臨床検査値：赤血球小赤血球症（赤血球異型および変形赤血球症を伴う）、赤血球低色素症（色指数 < 0.86）、平均赤血球ヘモグロビン含有量の減少（< 27 pg）、平均赤血球ヘモグロビン濃度の減少（< 33%）、平均赤血球容積の減少（< 80 μm3 ^）、血清鉄の減少（< 12.5 μmol/l）、血清フェリチン濃度の減少（< 15 μg/l）、血清の総鉄結合能の上昇（> 85 μmol/l）、鉄によるトランスフェリン飽和度の減少（< 15%）、赤血球内プロトポルフィリン含有量の増加（< 90 μmol/l）。

血液塗抹標本における色指数の測定と小赤血球症の特定は必須です（最も簡便かつ簡便な方法）。血清鉄濃度の測定も望ましいです。

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妊娠中の鉄欠乏性貧血の治療

鉄欠乏性貧血の治療には独自の特徴があり、その重症度と妊娠中の性器外同時疾患および合併症の有無によって決定されます。

治療戦略を決定する際には、次のことが必要です。

• 鉄欠乏症の原因（胃出血、腸出血、鼻出血、産道出血、血尿、血液凝固障害など）を排除します。
• 患者の体内での鉄の吸収を低下させる食品（穀物、ふすま、大豆、トウモロコシ、炭酸塩、重炭酸塩、リン酸塩、テトラサイクリン、アルマゲル、カルシウム、マグネシウム、アルミニウム塩の含有量が多い水、赤ワイン、お茶、牛乳、コーヒー）の摂取を避けてください。
• 鉄剤の経口投与を推奨します（経口投与が禁忌の場合を除く）。妊娠中期から産後3ヶ月間は、すべての妊婦に対し鉄剤（60mg）の予防投与が必要です。

経口摂取する場合の食物鉄の治療上の1日量は、体重1kgあたり2mg、または1日100～300mgです。

特定の鉄含有薬剤を選択する際には、イオン性鉄化合物の中でも、三価鉄よりも生物学的利用能が著しく高い二価鉄を含む薬剤の使用が望ましいことを考慮する必要があります。鉄含有量の高い薬剤（1～2錠で1日必要量に相当）と、血清中の鉄濃度を十分に維持し、消化器系の副作用を軽減できる徐放性薬剤（遅延型）を処方することをお勧めします。

二価鉄から三価鉄への酸化を防ぐ成分（アスコルビン酸、コハク酸、シュウ酸）、腸での鉄の吸収を促進する成分（アミノ酸、ポリペプチド、果糖）、消化管粘膜に対する鉄イオンの刺激作用を防ぐ成分（ムコプロテオーシス）、二価鉄の抗酸化作用を弱める成分（アスコルビン酸およびその他の抗酸化物質）、小腸粘膜の刷子縁を活性状態に維持する成分（葉酸）を含む複合薬を使用する必要があります。

鉄剤を経口摂取する場合の禁忌は、鉄不耐症（持続的な吐き気、嘔吐、下痢）、小腸切除後の状態、腸炎、吸収不良症候群、消化性潰瘍疾患の悪化、非特異的潰瘍性大腸炎またはクローン病です。

鉄剤の経口投与が禁忌である場合は、三価鉄を含む製剤の非経口投与が処方されます。非経口投与の場合、鉄の1日投与量は100mgを超えてはいけません。

肝ヘモジデローシスのリスクがあるため、非経口鉄剤による治療は血清鉄濃度の管理下で実施する必要があります。

鉄サプリメントの副作用

経口摂取した場合、主に局所刺激作用が認められます。具体的には、吐き気、上腹部痛、下痢、便秘、軽度のアレルギー反応（発疹）などが挙げられます。非経口投与した場合、局所組織刺激作用に加え、心臓部痛、動脈性低血圧、関節痛、リンパ節腫脹、発熱、頭痛、めまい、注射部位の浸潤、アナフィラキシー様反応、アナフィラキシーショックなどが挙げられます。

葉酸、ヒト組み換えエリスロポエチン、ミネラルを含むマルチビタミン製剤の摂取と組み合わせると、鉄療法の効果がさらに顕著になることを示唆する証拠があります。

妊娠後期（37週以上）に重度の症状性貧血が発生した場合は、赤血球輸血または洗浄赤血球輸血を行うかを判断する必要があります。

鉄欠乏性貧血のリスクがある妊婦には、鉄欠乏性貧血の予防が推奨されます。これは、適切な栄養摂取と鉄剤の使用に基づいています。栄養はバランスよく、十分な量の鉄とタンパク質を含む必要があります。妊婦の主な鉄源は肉です。ヘム鉄は吸収が良く、植物性食品は吸収が悪いです。

鉄分の吸収を高めるには、果物、ベリー類、緑の野菜、ジュース、フルーツドリンク、蜂蜜（濃い種類）を食事に取り入れましょう。

鉄分の吸収を促進する肉や製品の摂取は、鉄分の吸収を阻害する化合物を含むお茶、コーヒー、缶詰食品、シリアル、牛乳、発酵乳製品から適時離して行う必要があります。

貧血には、ローズヒップ、エルダーベリー、ブラックカラント、イチゴの葉、イラクサの煎じ薬または浸出液が推奨されます。

妊娠中の鉄欠乏性貧血の予防

鉄欠乏性貧血の予防には、妊娠後期（3ヶ月目）における鉄剤の継続的な摂取（1日1～2錠）も重要です。鉄剤は2～3週間の服用コースで服用し、2～3週間の休薬期間を挟むことで、妊娠期間中合計3～5コースを服用できます。貧血予防のための1日あたりの摂取量は、二価鉄として約50～60mgです。アスコルビン酸、葉酸、ビタミンE、ビタミンB群、微量元素（銅、マンガン）を治療に取り入れることで、赤血球生成の改善が促進されます。

妊娠中のビタミンB12欠乏性貧血

ビタミン B12 欠乏による貧血は_、骨髄内の巨赤芽球の出現、赤血球の髄内破壊、赤血球数の減少（程度は低いがヘモグロビンの減少）、血小板減少症、白血球減少症、および好中球減少症を特徴とします。

_人体は1日に最大6～9マイクログラムのビタミンB12を吸収できます。通常の含有量は2～5ミリグラムです。このビタミンを主に含む臓器は肝臓です。ビタミンB12は食物から完全に吸収されるわけではないため_、 1日に3～7マイクログラムのビタミンB12を製剤の形で摂取する必要があります。

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妊娠中のビタミンB12欠乏性貧血の原因

_{ビタミン B12}欠乏症は、ビタミンの吸収に必要なキャッスル内因子の不十分な合成（胃の切除または除去、自己免疫性胃炎の後に観察される）、腸の回腸部分での吸収プロセスの障害（非特異的潰瘍性大腸炎、膵炎、クローン病、細菌異常症、すなわち盲腸での細菌の増殖、回虫症（広条虫）、腸の回腸部分切除後の状態、食事_中のビタミン B12 欠乏（動物性食品の欠如）、慢性アルコール依存症、および特定の薬剤の使用により発生します。

妊娠中のビタミン B12 欠乏性貧血の病因には、チミジン形成および細胞分裂の障害（細胞サイズの増大、巨赤芽球性造血）に関連する造血および上皮細胞の変化が関与しています。

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妊娠中のビタミンB12欠乏性貧血の症状

ビタミン B 12 が欠乏すると_^、造血組織、消化器系、神経系に変化が生じます。

_{ビタミンB12}欠乏症は、貧血性低酸素症（急激な疲労、全身倦怠感、動悸など）の症状として現れます。重度の貧血では、強膜や皮膚の黄変、舌炎の兆候が見られます。

まれに肝脾腫が起こり、胃液の分泌が減少することもあります。

_{ビタミンB12}欠乏性貧血の特徴的な徴候は神経系の障害であり、その症状としては、知覚異常、疼痛を伴う感覚障害、冷感、四肢のしびれ、蟻が這うような感覚、筋力低下、骨盤内臓器の機能不全などが挙げられます。精神障害、せん妄、幻覚は極めて稀ですが、重症の場合は悪液質、反射消失、下肢の持続性麻痺がみられます。

妊娠中のビタミンB12欠乏性貧血の診断

診断は、ビタミンB12含有量（100 pg/ml未満に低下、正常範囲は160～950 pg/ml）の測定に基づきます。_その背景として、マクロファージの増生、赤血球中のホリー小体、フェリチン値の上昇、ハプトグロビン濃度の低下、LDH値の上昇が挙げられます。診断基準には、血清中の内因子抗体または壁細胞抗体の存在も含まれます（症例の50%で診断されます）。

妊婦において、色指数が高値または正常の血球減少症が検出された場合は、骨髄穿刺を行う必要があります。骨髄造影検査では、巨赤芽球性貧血の徴候が明らかになります。

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妊娠中のビタミンB12欠乏性貧血の治療

治療は、シアノコバラミン1000マイクログラムを週1回、5～6週間筋肉内投与することで行われます。重症の場合は、投与量を増やす場合があります。

_{ビタミンB12}は肉、卵、チーズ、牛乳、肝臓、腎臓に多く含まれており、予防を行う際には考慮する必要があります。

蠕虫の侵入の場合は、駆虫薬が処方されます。

_{ビタミン B 12}欠乏症のすべての症例において、これを使用することで急速かつ永続的な寛解が得られます。

妊娠中の葉酸欠乏性貧血

葉酸欠乏症に伴う貧血には、骨髄内の巨赤芽球の出現、赤血球の髄内破壊、汎血球減少症、巨赤芽球症、および赤血球の高色素症が伴います。

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妊娠中の葉酸欠乏性貧血の原因

葉酸欠乏性貧血の発症の原因は、妊娠中の葉酸必要量が 2.5 ～ 3 倍、つまり 1 日あたり 0.6 ～ 0.8 mg 以上に増加することにあると考えられます。

妊娠中の葉酸欠乏性貧血発症の危険因子には、さまざまな原因による溶血、多胎妊娠、抗けいれん薬の長期使用、小腸の大部分の切除後の状態なども挙げられます。

葉酸はビタミン B とともに、DNA の形成に必要なピリジン、グルタミン酸、プリン、ピリミジン塩基の合成に関与します。

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妊娠中の葉酸欠乏性貧血の症状

葉酸欠乏症は、貧血性低酸素症（全身倦怠感、めまいなど）の兆候と、ビタミンB欠乏性貧血に類似した症状として現れます。萎縮性胃炎（無痛性）、索状脊髄症、出血性素因の兆候は見られません。中枢神経系障害の機能的徴候が現れます。診断。葉酸欠乏症は、末梢血における大赤血球症、赤血球不同症を伴う高色素性貧血、網状赤血球数の減少、血小板減少症および白血球減少症、骨髄における巨赤芽球の存在を特徴とします。葉酸欠乏は血清、特に赤血球に認められます。

妊娠中の葉酸欠乏性貧血の治療

治療は、寛解が得られるまで、1～5mg/日の葉酸製剤を4～6週間投与します。その後、原因が解消されない場合は、1mg/日の葉酸製剤による維持療法が処方されます。

抗けいれん薬や他の葉酸阻害薬（スルファサラジン、トリアムテレン、ジドブジンなど）を定期的に服用している場合は、妊娠中の葉酸の摂取量は 3 ～ 5 mg/日に増加されます。

妊娠中の葉酸欠乏性貧血の予防

すべての妊婦には、妊娠初期から1日0.4mgの葉酸を追加摂取することが推奨されます。これにより、葉酸欠乏症や貧血の発生率が低下し、妊娠経過、出産、胎児および新生児の状態に悪影響を与えることはありません。

妊娠前期および妊娠初期の女性が葉酸を摂取すると、胎児の中枢神経系発達における先天異常の発生頻度が一般集団の指標と比較して3.5倍減少することが報告されています。妊娠7週以降に葉酸の摂取を開始しても、神経管閉鎖不全の発生頻度には影響しません。

葉酸のほとんどが加熱処理中に失われてしまうため、葉酸を豊富に含む果物や野菜（ほうれん草、アスパラガス、レタス、キャベツ、ブロッコリー、ジャガイモ、メロンなど）を生の状態で十分に摂取する必要があります。

妊娠中のサラセミア

サラセミアは、遺伝性（常染色体優性型）の溶血性貧血のグループであり、ヘモグロビン分子のアルファ鎖またはベータ鎖の合成の阻害、およびそれによるヘモグロビンAの合成の減少を特徴とします。ウクライナでは非常にまれです。

サラセミアでは、グロビン鎖の1つが少量しか合成されません。過剰に形成された鎖は凝集し、赤核球に沈着します。

臨床像と治療

患者は重度または軽度の子宮色素性貧血を患っており、血清中の鉄含有量は正常またはわずかに増加しています。

軽度のα-サラセミアでは、妊娠は合併症なく継続し、治療は行われません。重度のα-サラセミアでは、経口鉄剤の投与、多くの場合は赤血球塊の輸血が必要となります。

4つのαグロビン遺伝子すべてが変異した状態で発症する特殊な形態のαサラセミアは、ほぼ確実に胎児水腫および子宮内死亡を引き起こします。この形態は、妊娠中毒症の発症率が高いことと関連しています。

アルファサラセミアが脾腫を伴う場合、出産は帝王切開で行われ、その他の場合は自然産道を通じて行われます。

軽度のβサラセミアは、原則として妊娠に影響はなく、合併症もなく妊娠が継続します。治療は葉酸の投与で、まれに赤血球輸血が必要となる場合もあります。重度のβサラセミアの患者は、生殖年齢まで生存できません。

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妊娠中の溶血性貧血

溶血性貧血は、赤血球の破壊が促進され、赤血球産生の活性化によって補えないことによって引き起こされます。これには、ヘモグロビン分子のβ鎖の遺伝的構造異常である鎌状赤血球貧血、赤血球膜の構造タンパク質（スペクグリン）の異常である遺伝性微小球状赤血球症、先天性酵素異常（最も多くみられるのは赤血球のグルコース-6-リン酸脱水素酵素の欠損）によって引き起こされる貧血が含まれます。

このタイプの貧血の臨床像は、貧血の一般的な症状（顔色が悪い、全身の衰弱、息切れ、心筋ジストロフィーの兆候）、溶血性黄疸症候群（黄疸、肝臓や脾臓の腫大、尿や便の黒色化）、血管内溶血の兆候（ヘモグロビン尿、黒色尿、血栓性合併症）、および高ビリルビン含有量に関連する胆石形成傾向の増加（重症の場合は溶血性クリーゼ）によって形成されます。

溶血性貧血の妊婦は、いずれの場合も血液専門医による適切な管理が必要です。妊娠継続の可能性、治療内容、分娩時期および分娩方法の決定は血液専門医が行います。鉄剤の処方は禁忌です。

妊婦の再生不良性貧血

弾性貧血は、汎血球減少症および骨髄における造血の減少を伴う一群の病態です。

病因としては、幹細胞数の減少またはその内部欠陥、幹細胞の機能変化につながる微小環境の破壊、骨髄の免疫抑制、成長因子の欠陥または欠乏、幹細胞の正常な機能を破壊する外部の影響などが挙げられます。

妊婦に起こることは極めて稀です。ほとんどの場合、原因は不明です。

主なものとしては、貧血症候群（貧血性低酸素症候群）、血小板減少症（あざ、出血、月経過多、点状出血）、およびその結果としての好中球減少症（化膿性炎症性疾患）が挙げられます。

骨髄穿刺による形態学的検査の結果に基づいて診断が行われます。

妊娠は禁忌であり、妊娠初期および後期を問わず中絶の対象となります。妊娠22週以降に再生不良性貧血を発症した場合は、早期出産が適応となります。

患者は出血性および敗血症性合併症のリスクが高く、母体死亡率も高く、出産前胎児死亡例も多発しています。

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妊娠中の貧血の分類

病因別（WHO、1992年）。

• 栄養性貧血
  • 鉄欠乏症（D50）
  • ビタミンB12欠乏症（D51）
  • 葉酸欠乏症（D52）
  • その他の栄養素（D53）
• 溶血性貧血：
  • 酵素障害によるもの（D55）
  • サラセミア（D56）
  • 鎌状疾患（D57）
  • その他の遺伝性溶血性貧血（058）
  • 遺伝性溶血性貧血（D59）。
• 再生不良性貧血
  • 遺伝性赤芽球癆（赤芽球減少症）（D60）
  • その他の再生不良性貧血（D61）
  • 急性出血後貧血（D62）。
• 慢性疾患における貧血（D63）：
  • 腫瘍（D63.0）
  • その他の慢性疾患（D63.8）
• その他の貧血（D64）。

重症度別

緊張度	ヘモグロビン濃度、g/l	ヘマトクリット値、%
簡単	109-90	37対31
平均	89-70	30-24
重い	69対40	23対13
非常に難しい	40歳未満	13歳未満

ほとんどの場合、妊婦は鉄欠乏性貧血を発症します (90%)。また、半数の症例では鉄欠乏症と葉酸欠乏症の複合的な発症が観察されます。

妊婦に他のタイプの貧血が起こることは極めてまれです。

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妊娠中の貧血の悪影響

専門家の間では、どのような種類の貧血であっても、特に重度または長期にわたる貧血は、母体と胎児の健康に悪影響を及ぼすという見解が一般的です。WHO（2001）によると、妊婦の貧血と鉄欠乏症は、妊産婦死亡率および周産期死亡率の上昇、早産頻度の増加と関連しています。貧血は低出生体重児の原因となる可能性があり、新生児の罹患率と死亡率の上昇、分娩時間の延長、分娩中の外科的介入頻度の増加につながります。

貧血が妊娠の経過とその結果に及ぼす影響に関するデータのメタ分析の結果によると、悪影響は貧血だけでなく、考慮することが難しい他の多くの要因にも左右され、その要因も貧血によって引き起こされる可能性があることがわかりました。

重度の貧血（Hb < 70 g/l）は、母親と胎児の状態に悪影響を及ぼし、神経系、心血管系、免疫系、その他の身体系の機能不全、早産の発生率の増加、産後の感染症や炎症性疾患、子宮内発育遅延、新生児仮死、出産外傷につながることが一般的に認められています。

提示されたエビデンスに基づく医療データは、この妊娠合併症の効果的な予防と治療の必要性を決定づけています。

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