青年および成人における淋菌感染症

米国では、淋菌感染症の新規症例は年間60万人と推定されています。男性の多くは症状が現れるため、重篤な合併症を予防するためには迅速に治療を受けますが、感染を防ぐには十分な速さで治療を開始できません。女性は通常、骨盤内炎症性疾患（PID）などの合併症が現れるまで無症状です。骨盤内炎症性疾患（PID）は、症状の有無にかかわらず、卵管閉塞を引き起こし、不妊症や子宮外妊娠につながる可能性があります。淋菌感染症は女性では無症状であることが多いため、米国における淋菌感染症の主な対策は、リスクの高い女性に対するスクリーニングです。

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合併症のない淋菌感染症

推奨スキーム

• セフィキシム400mgを経口で1回投与、
• またはセフトリアキソン125mgを1回筋肉内投与する。
• またはシプロフロキサシン500mgを1回経口投与する。
• またはオフロキサシン400mgを1回経口投与する。
• アジスロマイシン1gを経口で1回
• またはドキシサイクリン100 mgを1日2回、7日間経口投与する。

セフィキシムの抗菌作用スペクトルはセフトリアキソンと類似していますが、セフィキシム400mgを経口投与しても、セフトリアキソン125mgを経口投与した場合ほど血中濃度が一定かつ高く殺菌効果が得られません。発表された臨床試験データによると、400mgの投与で、合併症のない泌尿生殖器および肛門直腸感染症の97.1%が治癒することが示されています。セフィキシムの利点は、経口投与できることです。

セフトリアキソン125mgを単回投与すると、血中濃度が一定に保たれ、高い殺菌効果が得られます。広範な臨床経験から、本剤は合併症のない淋病の治療において安全かつ効果的であることが示されており、臨床試験では合併症のない泌尿生殖器および肛門直腸感染症の99.1%を治癒します。

シプロフロキサシンは、淋菌（N. gonorrhoeae）のほとんどの菌株に対して高い活性を示し、500mgの投与で血中濃度を一定に保ち、公表されている臨床試験において、合併症のない泌尿生殖器および肛門直腸感染症の99.8%を治癒します。シプロフロキサシンは安全で、比較的安価であり、経口投与が可能です。

オフロキサシンは、淋菌（N. gonorrhoeae）のほとんどの菌株に対して非常に高い活性を示し、薬物動態も良好です。400mgの経口投与により、合併症のない泌尿生殖器および肛門直腸感染症の98.4%の症例を効果的に治癒します。

喉頭の単純性淋菌感染症

喉頭の淋菌感染症は、泌尿生殖器や肛門生殖器の感染症よりもはるかに治癒が困難です。推奨されているいくつかの治療法は、90%以上の症例に効果があります。

推奨スキーム

• セフトリアキソン125mgを筋肉内に1回投与、
• またはシプロフロキサシン500mgを1回経口投与する。
• またはオフロキサシン400mgを1回経口投与する。
• アジスロマイシン1gを経口で1回
• またはドキシサイクリン100 mgを1日2回、7日間経口投与する。

淋菌性結膜炎

近年、北米で実施された成人の淋菌性結膜炎の治療に関する研究は1件のみ発表されています。この研究では、12名の患者中12名において、セフトリアキソン1gの筋肉内投与が良好な結果を示しました。

処理

セフトリアキソン 1 g を 1 回筋肉内投与し、さらに患部を生理食塩水で 1 回洗浄します。

性的パートナーの管理

患者は、性交渉の相手に検査と治療の必要性を伝えるよう指導されるべきである（「単純性淋菌感染症」、「性交渉の相手に対する管理」を参照）。

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播種性淋菌感染症

播種性淋菌感染症（DGI）は、淋菌による菌血症によって引き起こされ、点状出血または膿疱性病変、非対称性関節痛、腱鞘炎、または化膿性関節炎として現れることが多い。まれに肝周囲炎を合併し、まれに心内膜炎や髄膜炎を併発することもある。播種性淋菌感染症を引き起こす淋菌株は、性器部に軽度の炎症を引き起こす傾向がある。過去10年間、米国ではこのような株が分離されることはほとんどない。

北米における播種性淋菌感染症の治療に関する最近のデータは公表されていない。

処理

初期治療では入院が推奨されます。特に、患者が治療を完遂できるかどうか不確実な場合、診断が明確でない場合、あるいは化膿性関節液貯留やその他の合併症がある場合には、入院が推奨されます。心内膜炎および髄膜炎の検査も行う必要があります。播種性淋菌感染症の治療を受けている患者は、クラミジア感染症の予防治療も行う必要があります。

推奨される開始スキーム

セフトリアキソン1gを24時間ごとにIMまたはIVで投与。

代替の初期スキーム

セフトリアキソン1gを8時間ごとにIV投与、

またはセフチゾキシム1gを8時間ごとにIV投与する。

または、ベータラクタム系薬剤にアレルギーのある人の場合：

シプロフロキサシン500mg IV 12時間ごと

またはオフロキサシン400mgを12時間ごとに静脈内投与

または、スペクチノマイシン 2 g を 12 時間ごとに IM 投与します。

これらすべての治療法に従った治療は、改善が見られ始めてから 24 ～ 48 時間継続する必要があります。その後、次のいずれかの治療法に従って治療を行うことができます (治療の総期間は 1 週間です)。

セフィキシム400mgを1日2回経口投与、

またはシプロフロキサシン500mgを1日2回経口投与。

またはオフロキサシン400mgを1日2回経口投与

性的パートナーの管理

播種性淋菌感染症患者の性交渉相手における淋菌感染症は、しばしば無症状です。合併症のない感染症と同様に、患者は性交渉相手に感染を報告し、評価と治療のために紹介するよう指導されるべきです（「合併症のない淋菌感染症」、「性交渉相手への対応」を参照）。

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淋菌性髄膜炎および心内膜炎

推奨される開始スキーム

セフトリアキソン1～2gを12時間ごとにIV投与。

髄膜炎の治療は10～14日間、心内膜炎の治療は少なくとも4週間継続する必要があります。合併症を伴うDGIの治療は、専門家の協力を得て行う必要があります。

性的パートナーの管理

合併症のない感染症の場合と同様に、患者は性交渉の相手に知らせ、評価と治療のために連れて来るように指示されるべきです。

淋病とクラミジア感染症の同時治療

クラミジア・トラコマティスは淋菌（N. gonorrhoeae）感染者から頻繁に検出されるため、淋菌感染症の治療を受ける患者は、合併症のない性器クラミジア感染症にも有効な薬剤による治療も行うべきである。クラミジア感染症と淋菌感染症が20～40%の症例で併存する集団においては、クラミジア検査を事前に実施せずに両方の病原体に対する治療を行うことが有利となる可能性がある。なぜなら、クラミジアの治療は検査よりも大幅に安価（ドキシサイクリンで0.50～1.50ドル）だからである。一部の専門家は、このような治療を日常的に行うことで、クラミジア感染症の蔓延率を大幅に低下させることができると考えている。米国におけるほとんどの淋菌株はドキシサイクリンとアジスロマイシンに感受性があるため、これらの併用により淋菌における抗菌薬耐性の発生を予防できる可能性がある。

併用療法の導入以来、一部の集団ではクラミジア感染症の有病率が低下し、クラミジア検査の感度が向上し、より広く利用されるようになりました。重複感染の有病率が低い地域では、併用療法ではなくクラミジア検査を選択する臨床医もいます。ただし、この治療法は、検査結果を得るために来院しない可能性のある患者に適応されます。

淋菌のキノロン系薬剤耐性

キノロン耐性淋病は、北米を含む世界各地で散発的に発生しており、アジア地域でも蔓延しつつある。1997年2月時点では、米国ではキノロン耐性淋菌はまだ稀であった。1996年に淋菌株サーベイランスプログラム（GISP）によって収集された4,639の分離株のうち、シプロフロキサシンに対する最小発育阻止濃度（MIC）が1.0 mg/mLを超えたのは0.05％未満であった。これらの分離株は26の都市から得られ、米国で淋菌感染症と診断された男性からの全分離株の約1.3％に相当した。26の都市のそれぞれで分離された全N. gonorrhoeae株のうちキノロン耐性株が1％未満であるため、フルオロキノロンの使用が推奨される。しかし、キノロンに対する淋菌の耐性は増加すると考えられる。

代替案

スペクチノマイシン2gを筋肉内注射で1回投与する。スペクチノマイシンは高価で、注射で投与する必要がある。しかし、効果的な薬剤であり、公表されている臨床試験によると、合併症のない泌尿生殖器および肛門直腸感染症の2％を治癒させる。スペクチノマイシンは、セファロスポリン系抗菌薬とキノロン系抗菌薬の両方に耐性のある患者にとって、依然として第一選択薬である。

セフトリアキソン（125 mg IM）およびセフィキシム（400 mg 経口）以外に、合併症のない性器または肛門淋病に有効な単回投与セファロスポリンレジメンとしては、(a) セフチゾキシム500 mg IM 単回投与、(b) セフォタキシム500 mg IM 単回投与、(c) セフォテタン1 g IM 単回投与、および(d) セフォキシチン1 g IM 単回投与とプロベネシド1 g 経口投与が挙げられる。これらの注射用セファロスポリンはいずれもセフトリアキソンに優る利点はなく、合併症のない淋病における臨床使用経験も少ない。

キノロン系抗菌薬の単回投与レジメンには、エノキサシン400mg経口投与、ロメフロキサシン400mg経口投与、ノルフロキサシン800mg経口投与などがある。これらのレジメンは、合併症のない淋病の治療において安全かつ有効であることが証明されているが、シプロフロキサシン500mgやオフロキサシン400mgに比べて優れているわけではない。

淋菌に対して有効な抗菌剤は他にも多数ありますが、有効な治療計画をすべて列挙することはこのガイドラインの範囲を超えています。

アジスロマイシン2gの経口投与は、合併症のない淋菌感染症には有効ですが、高価であり、胃腸障害が強すぎるため、淋菌感染症の治療には推奨されません。1gの経口投与では、アジスロマイシンの効果はそれほど高くなく、発表された研究では症例の93%しか治癒しませんでした。

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追跡観察

本ガイドラインで推奨されているレジメンのいずれかで治療を受けた、合併症のない淋菌感染症患者は、治癒の経過観察を必要としません。治療完了後も症状が持続する場合は、分離された全ての淋菌株の抗菌薬耐性を調べるために、淋菌培養を実施する必要があります。推奨されているレジメンのいずれかによる治療後に検出された感染症は、通常、治療失敗ではなく再感染によるものであり、パートナーへの告知と患者教育の改善が求められます。慢性尿道炎、子宮頸管炎、または直腸炎は、クラミジア・トラコマティス（C. trachomatis）またはその他の微生物によって引き起こされることもあります。

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性的パートナーの管理

患者には、性交渉の相手にその旨を伝え、検査と治療に協力してもらうよう指導する必要があります。淋病患者の性交渉相手は全員、患者の症状発現または診断から60日以内に最後の性交渉があった場合、淋病とクラミジアの検査と治療を受ける必要があります。患者の症状発現または診断から60日以上前に最後の性交渉があった場合は、最後の性交渉相手を治療する必要があります。患者には、治療が完了し、患者とパートナーが無症状になるまで、性交渉を控えるよう指導する必要があります。

特記事項

アレルギー、不耐性、または副作用

セファロスポリン系およびキノロン系薬剤に不耐性のある患者は、スペクチノマイシンで治療する必要があります。しかし、スペクチノマイシンは咽頭感染症の治療に有効とされる症例はわずか52%であることが示されているため、咽頭感染症が疑われる、または既に感染が確認されている患者は、治療後3～5日後に咽頭培養検査を行い、病原体の消失を確認する必要があります。

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妊娠

妊婦はキノロン系薬剤またはテトラサイクリン系薬剤を投与すべきではありません。淋菌に感染した妊婦は、推奨レジメンまたは代替レジメンに従ってセファロスポリン系薬剤で治療する必要があります。セファロスポリン系薬剤に不耐容の女性には、スペクチノマイシン2gの単回筋肉内投与が推奨されます。

妊娠中にクラミジア感染が疑われる場合、またはクラミジア感染と診断された場合は、エリスロマイシンまたはアモキシシリンが最適な薬剤です（クラミジア感染を参照）。

HIV感染

HIV 感染者および淋菌感染者は、HIV 感染していない患者と同じ治療を受ける必要があります。