プロポフォール

プロポフォールは、最近臨床に導入された静脈麻酔薬の一つです。アルキルフェノール誘導体（2,6-ジイソプロピルフェノール）であり、大豆油10%、グリセロール2.25%、卵リン脂質1.2%を含む1%乳剤です。プロポフォールは理想的な麻酔薬ではありませんが、そのユニークな薬物動態特性により、世界中の麻酔科医から高い評価を得ています。その幅広い使用を阻んでいるのは、その高コストのみです。

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プロポフォール：治療における位置づけ

理想的な麻酔薬の探求がプロポフォールの開発につながりました。プロポフォールは、催眠効果の迅速かつスムーズな発現、マスク換気、喉頭鏡検査、喉頭エアウェイの設置に最適な条件の作成を特徴としています。バルビツール酸系薬剤、BD、ケタミン、オキシバナトリウムとは異なり、プロポフォールはボーラス（できれば滴定による）または注入（点滴またはポンプを用いた注入）として静脈内にのみ投与されます。他の麻酔薬と同様に、プロポフォール投与後の投与量の選択と睡眠開始速度は、前投薬の有無、投与速度、高齢、患者の状態の重症度、他の薬剤との併用などの要因によって影響を受けます。小児では、薬物動態の違いにより、プロポフォールの導入用量は成人よりも高くなります。

麻酔を維持するために、プロポフォールは吸入麻酔薬またはその他の静脈内麻酔薬（IVAA）と組み合わせて基礎睡眠薬として使用されます。臨床上の必要性に応じて、数分ごとに10～40 mgの少量をボーラス投与するか、または点滴投与されます。点滴投与は、血中の薬剤濃度を安定させ、利便性が高いため、間違いなく好ましい方法です。1980年代の古典的な投与レジメンである10-8-6 mg/kg/h（1 mg/kgのボーラス投与後、10分間10 mg/kg/hの速度で点滴し、次の10分間は8 mg/kg/h、その後6 mg/kg/h）は、現在ではあまり使用されていません。これは、血中のプロポフォール濃度を急速に上昇させることができず、ボーラス量を決定するのが必ずしも容易ではなく、必要に応じて点滴を中止して麻酔深度を浅くする必要があるためです。再開の適切な時期を判断することは困難です。

他の麻酔薬と比較して、プロポフォールの薬物動態はよくモデル化されています。これは、マイクロプロセッサを内蔵したシリンジパーフューザーを開発することで、目標血中濃度（TBC）によるプロポフォール注入法を実用化するための前提条件でした。このようなシステムは、麻酔科医が血中薬剤濃度（つまり、注入速度の選択）を目標値に設定するための複雑な計算から解放し、幅広い投与速度を可能にし、滴定効果を明確に示し、注入停止時の覚醒タイミングをガイドし、使いやすさと麻酔深度の制御性を兼ね備えています。

プロポフォールは、術中および術後の血行動態の安定性と虚血発作頻度の減少により、心臓麻酔においてその効果が実証されています。脳、脊椎、脊髄の手術においては、必要に応じてプロポフォールを使用することで覚醒テストを実施できるため、吸入麻酔の代替として用いることができます。

プロポフォールは、覚醒の速さ、見当識および活性化の回復、吸入麻酔薬の代表例に匹敵する特性、そしてPONV（術後脳虚血発作）の低い可能性から、外来麻酔における第一選択薬です。嚥下反射の迅速な回復は、より早く安全な食物摂取につながります。

静脈内非バルビツール酸系睡眠薬のその他の応用分野としては、局所麻酔下での手術中、短期の治療および診断処置中、および集中治療室での鎮静があります。

プロポフォールは、鎮静目的に最適な薬剤の一つと考えられています。用量調節により必要な鎮静レベルに速やかに到達し、長時間の注入でも意識が速やかに回復するという特徴があります。また、ミダゾラムよりも優れた利点を有し、患者自己管理鎮静法にも使用されます。

プロポフォールは、導入剤として優れた特性を持ち、維持期には制御された睡眠薬として、そして麻酔後の回復特性も最も優れています。しかし、BCC欠乏症および循環抑制のある患者への使用は危険です。

作用機序と薬理効果

プロポフォールは、塩化物イオンチャネルを活性化することでGABA受容体のβサブユニットを刺激すると考えられています。さらに、NMDA受容体も阻害します。

エトミデートの主な作用機序は、おそらくGABA系に関連していると考えられます。この場合、GABA受容体のα、γ、β1、β2サブユニットが特に感受性が高いです。ステロイドの鎮静作用および催眠作用の機序も、GABA受容体の調節に関連しています。

中枢神経系への影響

プロポフォールには鎮痛作用がないため、主に睡眠薬として用いられます。他の薬剤（オピオイド、筋弛緩薬）がない場合、比較的高用量であっても、特に外傷性刺激を受けた際に、四肢の不随意運動が観察されることがあります。皮膚切開に対して患者の50%が反応を示さないプロポフォール濃度は非常に高く、血液1mlあたり16μgです。比較として、66%二酸化窒素存在下では2.5μg/mlまで低下し、モルヒネ前投与下では1.7μg/mlまで低下します。

プロポフォールは、使用量に応じて、鎮静、健忘、睡眠を引き起こします。入眠は徐々に起こり、覚醒は起こりません。覚醒後、患者は通常、麻酔に満足し、満足感を覚え、幻覚や性的な夢を訴えることがあります。健忘誘発能において、プロポフォールはミダゾラムに近く、チオペンタールナトリウムよりも優れています。

脳血流への影響

正常な頭蓋内圧を有する患者にプロポフォールを投与すると、頭蓋内圧は約30%低下し、CPPもわずかに（10%）低下します。頭蓋内圧が上昇している患者では、CPPの低下はより顕著（30～50%）で、CPPの低下もより顕著です。気管挿管中にこれらのパラメータの上昇を防ぐには、オピオイドまたはプロポフォールの追加投与が必要です。プロポフォールは、全身血圧や二酸化炭素濃度の変化に対する脳血管の自己調節能を変化させません。主要な脳代謝定数（グルコース、乳酸）が変化しない場合、PMO2は平均35%低下します。

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脳波画像

プロポフォール使用時の脳波は、まずO波が上昇し、その後Y波と9波が優位になるという特徴を示します。血中薬物濃度が著しく上昇すると（8μg/ml以上）、波の振幅は著しく減少し、周期的に抑制バーストが現れます。一般的に、脳波の変化はバルビツール酸系薬剤使用時のものと類似しています。

プロポフォールの血中濃度、刺激への反応能力、および記憶の有無は、BIS値とよく相関しています。プロポフォールは、皮質反応の早期振幅を減少させ、SSEPおよびMEPの潜時をわずかに延長させます。MEPに対するプロポフォールの効果は、エトミデートよりも顕著です。プロポフォールは、用量依存的に中潜時SEPの振幅を減少させ、潜時を延長させます。麻酔中の脳の電気活動信号を処理する上記の薬剤の中で、プロポフォールは最も高い情報量を提供する薬剤の一つであることに留意する必要があります。

プロポフォールが痙攣性脳波およびてんかん様脳波に及ぼす影響に関する情報は、大きく矛盾しています。多くの研究者が、プロポフォールに抗痙攣作用があると主張する一方で、逆に重度のてんかん発作を引き起こす可能性もあると主張しています。一般的に、てんかん患者を含め、プロポフォールの使用中に痙攣活動が発生する可能性は低いことを認識すべきです。

多くの研究において、化学療法中を含む、催眠下用量のプロポフォールの制吐作用が確認されています。この点が、プロポフォールを他のあらゆる麻酔薬と区別する特徴です。プロポフォールの制吐作用のメカニズムは完全には解明されていません。プロポフォールはB2ドーパミン受容体には作用せず、脂肪乳剤もこの作用に関与しないというエビデンスがあります。他の静脈内睡眠薬（チオペンタールナトリウムなど）とは異なり、プロポフォールは皮質下中枢を抑制する作用があります。プロポフォールが皮質下への接続を変化させるか、嘔吐中枢を直接抑制するのではないかとの示唆があります。

もちろん、多成分麻酔、特にオピオイドの使用により、プロポフォールによるPONV予防効果は低下します。また、PONV発生の他のリスク要因（患者自身の特性、外科的介入の種類）によっても大きく左右されます。他の条件が同じであれば、プロポフォールを基礎睡眠薬として使用した場合、PONV症候群の発生率は大幅に低くなりますが、プロポフォール・オピオイド麻酔の持続時間が長くなると、チオペンタール・イソフルラン麻酔に対するプロポフォール・オピオイド麻酔の優位性は相殺されてしまいます。

胆汁うっ滞症およびオピオイド使用時にプロポフォールを催眠下用量で投与すると、掻痒が軽減するという報告があります。この効果は、プロポフォールが脊髄活動を抑制する能力に関連している可能性があります。

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心血管系への影響

麻酔導入中、プロポフォールは血管拡張と心筋抑制を引き起こします。併存する心血管疾患の有無にかかわらず、プロポフォール投与は血圧（収縮期血圧、拡張期血圧、平均血圧）の有意な低下、一回拍出量（SV）の約20%減少、心係数（CI）の約15%減少、全末梢血管抵抗（TPVR）の15～25%減少、および左室一回仕事係数（LVSI）の約30%減少を引き起こします。弁膜症患者においては、前負荷および後負荷の両方を軽減します。交感神経による血管収縮の抑制により、細動脈および静脈の平滑筋線維が弛緩します。陰性変力作用は、細胞内カルシウム濃度の低下と関連している可能性があります。

低血圧は、血液量減少症、左室不全、および高齢者においてより顕著になる可能性があり、投与量、血漿中薬物濃度、投与速度、前投薬の有無、および同時導入のための他の薬剤の併用に直接依存します。ボーラス投与後のプロポフォールの血漿中最高濃度は、点滴投与法よりも著しく高いため、計算された用量のボーラス投与では血圧の低下がより顕著になります。

直接喉頭鏡検査および気管挿管に反応して血圧が上昇しますが、この昇圧反応の程度はバルビツール酸系薬剤に比べて軽度です。プロポフォールは最良の静脈内睡眠薬であり、ラリンジアルマスク装着時の血行動態反応を抑制します。麻酔導入直後、眼圧は著しく（30～40%）低下し、気管挿管後に正常に戻ります。

プロポフォールの使用により、低血圧に対する防御的な圧反射が抑制されるという特徴があります。プロポフォールは、副交感神経よりも交感神経の活動をより強く抑制します。洞結節および房室結節の伝導性および機能には影響を与えません。

プロポフォール投与後に重度の徐脈および心静止が稀に報告されています。ただし、これらは抗コリン薬による予防的治療を受けていた健康な成人患者であったことに留意する必要があります。徐脈に関連する死亡率は、プロポフォール投与10万例あたり1.4人です。

麻酔維持中、血圧は初期値と比較して20～30%低下します。プロポフォール単独使用では、OPSSは初期値の30%まで低下しますが、SOSとCIは変化しません。一方、二酸化窒素またはオピオイドを併用すると、SOSとCIは低下しますが、OPSSは有意な変化を示しません。このように、低血圧に対する交感神経反射反応の抑制効果は維持されます。プロポフォールは冠血流量と心筋酸素消費量を減少させますが、供給量/消費量比は変化しません。

プロポフォールは血管拡張作用により体温調節能力を抑制し、低体温を引き起こします。

呼吸器系への影響

プロポフォールの導入後、VOが著しく減少し、呼吸数（RR）が一時的に増加します。プロポフォールは呼吸停止を引き起こしますが、その発生頻度と持続時間は投与量、投与速度、および前投薬の有無によって異なります。導入量導入後の無呼吸は症例の25～35%に発生し、30秒以上続くことがあります。前投薬または導入にオピオイドを追加すると、無呼吸の持続時間は長くなります。

プロポフォールは、呼吸筋弛緩（RR）よりも右室弛緩（RV）に対してより長い持続効果を示します。他の麻酔薬と同様に、二酸化炭素濃度に対する呼吸中枢の反応を低下させます。しかし、吸入麻酔薬とは異なり、プロポフォールの血漿中濃度を2倍にしてもPaCOaのさらなる上昇にはつながりません。バルビツール酸系麻酔薬と同様に、PaO2は有意に変化しませんが、低酸素に対する換気反応は抑制されます。プロポフォールは片肺換気中の低酸素性血管収縮を抑制しません。鎮静剤投与を含む長時間投与では、右室弛緩（RV）と呼吸筋弛緩（RR）は低下したままです。

プロポフォールは、COPD患者を含む患者に、ある程度の気管支拡張作用を示します。しかし、この点ではハロタンに著しく劣ります。喉頭痙攣の可能性は低いと考えられます。

胃腸管と腎臓への影響

プロポフォールは、消化管運動や肝機能に重大な変化をもたらしません。全身血圧の低下により、肝血流が減少します。投与期間が長くなると、尿の色（フェノール類の存在による緑色）や透明度（尿酸結晶による濁り）が変化する可能性がありますが、腎機能には影響しません。

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内分泌反応への影響

プロポフォールは、コルチゾール、アルドステロン、レニンの生成や ACTH 濃度の変化に対する反応に大きな影響を与えません。

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神経筋伝達への影響

チオペンタールナトリウムと同様に、プロポフォールは筋弛緩薬によって阻害された神経筋伝達に影響を与えません。筋緊張を引き起こさず、咽頭反射を抑制するため、プロポフォール単独投与後のラリンジアルマスク装着および気管挿管に良好な条件を提供します。しかしながら、嘔吐や逆流のリスクがある患者では誤嚥の可能性が高まります。

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その他の影響

プロポフォールはビタミンEと同様の抗酸化作用を有します。この作用は、薬剤のフェノール構造に一部関連している可能性があります。プロポフォールのフェノールラジカルは、脂質過酸化プロセスを阻害します。プロポフォールは細胞へのカルシウムイオンの流入を制限し、カルシウム誘導性の細胞アポトーシスに対する保護効果をもたらします。

オキシバトナトリウムは、顕著な全身性抗低酸素作用、放射線防護作用を有し、アシドーシスおよび低体温に対する抵抗力を高めます。本剤は局所性低酸素症、特に網膜低酸素症に効果を発揮します。投与後、細胞代謝に積極的に関与するため、代謝性催眠薬と呼ばれています。

プロポフォールは悪性高熱症を引き起こしません。遺伝性ポルフィリン症患者におけるプロポフォールとエトミデートの併用は安全です。

寛容と依存

プロポフォールは、繰り返し麻酔を行ったり、鎮静のために数日間の点滴を行ったりすると、耐性が生じる可能性があります。プロポフォール依存症の報告もあります。

薬物動態

プロポフォールは静脈内投与されるため、血中濃度を速やかに高めることができます。脂溶性が非常に高いため、脳への薬剤の迅速な移行と平衡濃度の達成が可能です。作用発現は前腕脳循環の1周に相当します。導入投与後、約90秒でピーク効果が現れ、麻酔効果は5～10分間持続します。

ほとんどの静脈内睡眠薬の効果の持続時間は、投与量に大きく依存し、脳と血液から他の組織への再分布速度によって決まります。 異なる用量を使用したプロポフォールの薬物動態は、投与されるボーラスのサイズに関係なく、2セクターまたは3セクター（3チャンバー）モデルを使用して説明されます。 2チャンバーモデルを使用する場合、分布相のプロポフォールの初期T1/2は2〜8分、排出相のT1/2は1〜3時間です。 3セクター動態モデルは、3指数方程式で表され、薬物の避けられない蓄積を考慮に入れた、主要な急速分布、緩やかな再分布、セクター間分布が含まれます。 プロポフォールのT1/2は、初期の急速分布相では1〜8分、緩やかな分布相では30〜70分、排出相では4〜23時間の範囲です。排泄相におけるこの長いT1/2は、灌流の乏しい組織から中枢部へ薬剤がゆっくりと戻り、その後排泄されることをより正確に反映しています。しかし、これは覚醒速度には影響しません。長時間の注入では、薬剤のT1/2が状況に応じて変化する点を考慮することが重要です。

プロポフォールの投与直後の分布容積はそれほど高くなく、約20～40 lですが、定常状態では健康な被験者では150～700 lの範囲で増加・変動し、高齢者では1900 lに達することもあります。この薬剤は、中枢神経系からのクリアランスが高く、灌流の少ない組織からの戻りが遅いという特徴があります。主な代謝は肝臓で起こり、プロポフォールは水溶性の不活性代謝物（グルクロン酸抱合体および硫酸抱合体）を形成します。薬剤の最大2%が未変化体のまま便中に排泄され、1%未満が尿中に排泄されます。プロポフォールは、肝血流量を超える高い総クリアランス（1.5～2.2 l/分）を特徴としており、これは肝外代謝経路（おそらく肺経由）を示唆しています。

したがって、プロポフォールの催眠効果が早く終了するのは、薬理学的に不活性な大量の組織への急速な分布と、中枢部への緩やかな回帰を上回る強力な代謝によるものです。

プロポフォールの薬物動態は、年齢、性別、併存疾患、体重、併用薬などの要因によって影響を受けます。高齢者では、プロポフォールの中心腔容積とクリアランスは成人よりも低くなります。一方、小児では、体重換算で中心腔容積が大きく（50%）、クリアランスは高くなります（25%）。したがって、プロポフォールの投与量は、高齢者では減量し、小児では増量する必要があります。ただし、高齢者におけるプロポフォールの導入量の変化に関するデータは、ベンゾジアゼピン系薬剤の場合ほど説得力のあるものではないことに注意する必要があります。女性では、分布容積とクリアランスの値が大きくなりますが、T1/2は男性と変わりません。肝疾患では、プロポフォールの中心腔容積と分布容積が増加しますが、T1/2はわずかに延長しますが、クリアランスは変化しません。プロポフォールは肝血流を減少させることで、自身のクリアランスを遅らせることができます。しかし、より重要なのは、SVを低下させることで組織間の薬物の再分布に及ぼす効果です。IRデバイスを使用する場合、中央チャンバーの容積が増加するため、必要な薬剤の初期投与量も増加することを考慮する必要があります。

オピオイドがプロポフォールの動態に及ぼす影響は、大きく矛盾しており、個人差があります。フェンタニルの単回ボーラス投与ではプロポフォールの薬物動態は変化しないというエビデンスがあります。他のデータによると、フェンタニルはプロポフォールの分布容積と総クリアランスを減少させ、肺へのプロポフォールの取り込みを低下させる可能性があります。

プロポフォールを8時間注入した後、濃度が半減するまでの時間は40分未満です。臨床的に使用される注入速度では通常、プロポフォール濃度を麻酔または鎮静の維持に必要な濃度の50%未満に下げる必要があるため、長時間注入後でも意識の回復は速やかです。したがって、エトミデートと併用すると、プロポフォールは他の睡眠薬よりも麻酔または鎮静のための長時間注入に適しています。

禁忌

プロポフォールの使用における絶対的禁忌は、本剤またはその成分に対する不耐性です。相対的禁忌は、様々な原因による循環血液量減少、重度の冠動脈および脳動脈硬化症、CPPの低下が望ましくない状態です。プロポフォールは、妊娠中および産科麻酔（妊娠中絶を除く）には推奨されません。

プロポフォールは、3歳未満の小児の麻酔および全年齢の小児のICUにおける鎮静には使用されていません。この年齢層におけるいくつかの致死的転帰へのプロポフォールの関与が現在も研究されているためです。長鎖トリグリセリドと中鎖トリグリセリドの混合物を含むプロポフォールの新しい剤形は、生後1ヶ月から使用が許可されています。エトミデートは副腎機能不全の患者には禁忌です。コルチコステロイドおよびミネラルコルチコイドの産生を抑制するため、ICUにおける長期鎮静には禁忌です。PONV（心室頻拍）のリスクが高い患者にはエトミデートの使用は不適切と考えられています。

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忍容性と副作用

プロポフォールとエトミデートは、一般的に患者の忍容性は良好です。しかし、多くの場合、エトミデートによる麻酔後、しばらくの間、脱力感や倦怠感を覚えます。プロポフォールの副作用のほとんどは、過量投与と初期の循環血液量減少に関連しています。

挿入時の痛み

プロポフォールとプレグネノロンは中程度の痛みを引き起こします。

プロポフォール投与では、エトミデート投与時よりも疼痛は軽減されますが、チオペンタールナトリウム投与時よりも疼痛は軽減されます。疼痛は、太い静脈の使用、1%リドカインの予備投与（20～30秒）、その他の局所麻酔薬（プリロカイン、プロカイン）、または速効性オピオイド（アルフェンタニル、レミフェンタニル）によって軽減されます。プロポフォールとリドカイン（0.1 mg/kg）の混合は可能です。プロポフォール投与予定部位に2.5%リドカインと2.5%プリロカインを含むクリームを予備投与（1時間）することで、やや効果が低下します。ラベタロール10 mgまたはケタミン20 mgの予備投与によって疼痛は軽減されます。血栓性静脈炎はまれです（< 1%）。プロポフォールの非脂質溶媒を開発する試みは、溶媒によって引き起こされる血栓性静脈炎の発生率が高い（最大93%）ため、これまで成功していません。この薬剤を血管傍に投与すると紅斑が生じますが、治療をしなくても治ります。プロポフォールを誤って動脈内に投与すると激しい痛みを伴いますが、血管内皮の損傷には至りません。

呼吸抑制

プロポフォールを使用すると、バルビツール酸投与後と同じ頻度で無呼吸が発生しますが、特にオピオイドと併用すると、30 秒以上続くことが多くなります。

血行動態の変化

プロポフォールによる麻酔導入において、最も臨床的に重要な点は血圧の低下であり、その程度は血液量減少症の患者、高齢者、およびオピオイドとの併用投与においてより顕著です。さらに、その後の喉頭鏡検査および挿管は、バルビツール酸系薬剤による導入時のような顕著な過活動反応を引き起こしません。低血圧は輸液負荷によって予防および軽減されます。抗コリン薬による迷走神経刺激作用の予防が無効の場合は、イソプロテレノールやエピネフリンなどの交感神経刺激薬を使用する必要があります。集中治療室における小児のプロポフォールによる長期鎮静中に、代謝性アシドーシス、「脂質血漿」、進行性心不全を伴う難治性徐脈が発生し、場合によっては死亡に至るケースが報告されています。

アレルギー反応

プロポフォール投与後、免疫グロブリン、補体、ヒスタミン値に変化は認められなかったものの、この薬剤は、紅潮、低血圧、気管支けいれんなどのアナフィラキシー様反応を引き起こす可能性がある。このような反応の発生率は1:250,000未満と報告されている。筋弛緩薬などのアレルギー歴のある患者では、アナフィラキシーの可能性がさらに高くなる。プロポフォールのアレルギー反応の原因は、脂肪乳剤ではなく、フェノールコアとジイソプロピル側鎖である。一部の皮膚科用薬剤（フィナルゴン、ジネリット）に含まれるジイソプロピルラジカルに感作されている患者では、初めて使用する際にアナフィラキシーを起こす可能性がある。フェノールコアは、多くの薬剤の構造の一部でもある。プロポフォールは、卵白アレルギーの患者には禁忌ではない。これは、卵白アレルギーがアルブミン分画を介して実現されるためである。

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術後悪心嘔吐症候群

プロポフォールがPONV（吐き気・嘔吐）の誘発と関連付けられることは稀です。むしろ、多くの研究者はプロポフォールを制吐作用を持つ睡眠薬と考えています。

覚醒反応

プロポフォール麻酔では、覚醒は最も早く、見当識は明瞭で、意識と精神機能は明らかに回復します。まれに、興奮、神経学的・精神的障害、無力症が生じる可能性があります。

免疫への影響

プロポフォールは多形核白血球の走化性を変化させませんが、特に黄色ブドウ球菌および大腸菌に対する貪食作用を阻害します。さらに、溶媒によって形成される脂肪環境は、無菌操作を怠った場合、病原性微生物叢の急速な増殖を促進します。これらの状況により、プロポフォールは長期投与により全身感染症を引き起こす可能性があります。

その他の影響

プロポフォールは止血や線溶に対して臨床的に有意な効果はありませんが、in vitro 血小板凝集は脂肪乳剤によって減少します。

交流

プロポフォールは、他の麻酔薬（他の静脈麻酔薬、オピオイド、吸入麻酔薬、筋弛緩薬、補助薬）と組み合わせて催眠薬として使用されることが多い。麻酔薬間の薬物動態学的相互作用は、血行動態の変化、酵素の活性化または阻害によるタンパク質結合または代謝の変化によって引き起こされる分布およびクリアランスの変化によって発生する可能性がある。しかし、麻酔薬の薬力学的相互作用は、臨床的にはるかに重要である。

前投薬を受けている患者では、同時導入により推奨される計算用量が減量されます。ケタミンとの併用は、プロポフォール特有の血行動態抑制を回避し、その悪影響を中和します。ミダゾラムとの同時導入もプロポフォールの投与量を減らし、プロポフォールによる血行動態抑制効果を軽減し、覚醒時間を遅延させません。プロポフォールとBDの併用は、自発的な筋活動の可能性を防ぎます。プロポフォールをチオペンタールナトリウムまたはBDと併用すると、鎮静、催眠、健忘効果に関して相乗効果が認められます。しかし、血行動態に同様の影響を及ぼす薬剤（バルビツール酸系薬剤）とプロポフォールを併用することは、明らかに望ましくありません。

二酸化窒素とイソフルランの使用もプロポフォールの消費量を削減します。例えば、60%二酸化窒素混合液を吸入した場合、プロポフォールのEC50は14.3μg/mlから3.85μg/mlに低下します。これは経済的な観点からは重要ですが、TIVAの主な利点を失わせることになります。エスモロールもまた、導入期におけるプロポフォールの必要性を低減します。

フェンタニル系の強力なオピオイド（スフェンタニル、レミフェンタニル）を併用すると、プロポフォールの分布とクリアランスが低下します。そのため、BCC欠損症の患者では、重度の低血圧と徐脈のリスクがあるため、これらの併用には注意が必要です。同じ理由から、プロポフォールと栄養安定薬（クロニジン、ドロペリドール）の併用は制限されます。導入時にスキサメトニウムを使用する場合は、プロポフォールの迷走神経刺激作用を考慮する必要があります。オピオイドとプロポフォールの相乗効果により、投与するプロポフォールの量を減らすことができ、短期介入の場合に麻酔からの回復パラメータを悪化させることはありません。継続注入では、レミフェンタニルの方が、プロポフォールとアルフェンタニル、スフェンタニル、またはフェンタニルの併用よりも覚醒が早くなります。これにより、比較的低いプロポフォール注入速度と高いレミフェンタニル注入速度の使用が可能になります。

プロポフォールは、投与量に応じてシトクロム P450 の活性を阻害し、生体内変換速度を低下させ、この酵素システムの関与によって代謝される薬物の効果を高めることができます。

注意事項

非バルビツール酸系鎮静催眠薬には明らかな個別の利点があり、相対的に安全ですが、以下の要素を考慮する必要があります。

• 年齢。高齢患者に十分な麻酔効果を得るには、プロポフォールの血中濃度を低く（25～50%）する必要があります。小児では、体重に基づいたプロポフォールの導入量および維持量は成人よりも高く設定する必要があります。
• 介入期間。プロポフォールは独自の薬物動態特性を有するため、長時間の麻酔維持に用いることができ、意識低下のリスクが低い。しかしながら、ある程度の薬物蓄積は起こる。そのため、介入期間が長くなるにつれて、注入速度を低下させる必要がある。集中治療室の患者における長時間鎮静のためのプロポフォールの使用には、血中脂質濃度の定期的なモニタリングが必要である。
• 併存する心血管疾患。心血管疾患および衰弱性疾患の患者におけるプロポフォールの使用は、血行動態を抑制するため注意が必要です。プロポフォールには迷走神経刺激作用があるため、代償的な心拍数増加が起こらない場合があります。プロポフォール投与中の血行動態抑制の程度は、予備的な水分補給、漸増投与による緩徐な投与によって軽減できます。ショック状態の患者および大量失血が疑われる患者にはプロポフォールを使用しないでください。小児の斜視矯正手術中は、眼心反射が亢進する可能性があるため、プロポフォールを慎重に使用する必要があります。
• 併存する呼吸器疾患はプロポフォール投与計画に重大な影響を与えません。気管支喘息はプロポフォールの使用禁忌ではありませんが、ケタミンの使用の適応となります。
• 併存する肝疾患。肝硬変患者ではプロポフォールの薬物動態に変化は認められないものの、使用後の回復は遅くなります。慢性アルコール依存症では、必ずしもプロポフォールの増量が必要というわけではありません。慢性アルコール中毒はプロポフォールの薬物動態にわずかな変化しか与えませんが、回復もやや遅くなる可能性があります。
• 併発する腎疾患はプロポフォールの薬物動態および投与計画に大きな変化を与えない。
• 分娩時の鎮痛、胎児への影響。GHBは胎児に無害であり、子宮収縮を阻害せず、子宮頸管の開通を促進するため、分娩時の鎮痛に使用できます。プロポフォールは子宮の基底張力と収縮力を低下させ、胎盤を通過して胎児抑制を引き起こす可能性があります。したがって、妊娠中および分娩時の麻酔には使用しないでください。妊娠初期の中絶には使用できます。授乳中の新生児への安全性は不明です。
• 頭蓋内病変。一般的に、プロポフォールは、その制御性、脳保護作用、そして手術中の神経生理学的モニタリングの可能性から、神経麻酔科医の共感を得ています。パーキンソン病の治療における使用は、定位手術の有効性を歪める可能性があるため、推奨されません。
• 汚染のリスク。プロポフォールの使用は、特に長時間の手術中や鎮静（8～12時間以上）の場合、イントラリピッド（プロポフォール脂質溶媒）が微生物培養の増殖に好都合な環境となるため、感染のリスクを伴います。最も一般的な病原体は、表皮ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌、カンジダ・アルビカンス菌、そして稀に緑膿菌、クレブシエラ菌、および混合菌叢です。したがって、無菌規則を厳守する必要があります。開封したアンプルや注射器に薬剤を保管したり、注射器を複数回使用したりすることは認められません。12時間ごとに輸液システムと三方弁を交換する必要があります。これらの要件を厳守することで、プロポフォールの使用による汚染頻度は低くなります。

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