Etomidat

このエチミデートはカルボキシル化イミダゾール誘導体である。これは2つの異性体からなるが、11（+） - 異性体のみが活性物質である。イミダゾール環を含むミダゾラムとして、調製物は生理的pHで分子内転位を受け、その結果、環が閉じられ、分子は脂溶性を獲得する。水への不溶性および中性溶液中での不安定性のために、薬物は、35％容量のプロピレングリコールを含有する2％溶液として主に放出される。チオペンタールナトリウムとは異なり、エトミデートは筋弛緩薬、リドカイン、血管作用薬と化学的に適合する。

Etomidate：治療の場

エトミデートは、1972年の臨床実践で導入され、好都合な薬力学的および薬物動態学的特性のために、麻酔科医の間で急速に人気を博しました。その後、頻繁な副作用がその使用の制限につながった。しかし、近年、便益/副作用の割合が再検討されており、これはクリニックで再び適用されています。これは、

• エトミデートは睡眠の急速な発症を引き起こし、血行動態にはほとんど影響しない
• 副作用の確率および重症度は誇張されていた。
• 他の薬物との合理的な組み合わせは、その副作用を中和する。
• 新しい溶媒（脂肪エマルジョン）の出現は、副作用の発生を減少させた。

現在、心臓血管病理、反応性呼吸器疾患、頭蓋内圧症の患者における急速な逐次的誘導および挿管の必要性のために主に使用されている。

以前は、このエチミデートは麻酔を維持する段階でも使用されていました。現在、この目的のために副作用があるため、覚醒の速度が特に重要な短期介入と診断手技にのみ使用されています。精神運動機能の回復速度は、メトヘキシタスの回復速度に近づく。一回の誘導後の睡眠期間は線量依存的であり、0.1mg / kgの注射薬ごとに約100秒の睡眠が得られる。エトミデートの抗虚血特性を裏付ける決定的な証拠はないが、神経外科的血管介入に広く用いられている。同時に、増加した頭蓋内圧を低下させるその能力も考慮される。アルコールおよび/または薬物使用に伴う外傷を有する患者において、エトミデートは血行動態の低下を引き起こさず、精神状態の術後評価を複雑にしない。電気痙攣治療中に使用される場合、発作は他の睡眠薬の投与後よりも延長され得る。

エトミデートの連続注入による鎮静は今や時間枠に限定されている。短期鎮静は、血行力学的不安定性を有する心臓患者において好ましい。

このエチミデートは、麻酔および長期の鎮静を維持するためには望ましくない。

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中枢神経系への影響

エトミデートは催眠効果があり、メトヘキシタールの6倍、チオペンタールナトリウムの25倍です。鎮痛作用、彼はしません。誘発用量のLSの静脈内注射がすぐに（脳の前腕の1サイクルの間）眠りに来る。

脳血流への影響

エトミデートは脳の血管に血管収縮作用を有し、MK（約30％）およびPMOA（45％）を減少させる。当初は、増加した頭蓋内圧は、（大用量の投与後50％まで）著しく減少し、正常に近づき、挿管後にもそのままである。BPは変化しないので、CPUは変更も増加もしません。血管の二酸化炭素レベルへの反応は保存されています。エトミデートの誘導用量は、薬物の催眠作用の期間中、眼内圧を（30〜60％）低下させる。

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心血管系への影響

血流へのエトミデートの最小限の効果は、他の誘導薬物よりも主な利点です。心臓の患者に非心臓外科的介入を伴う従来の誘導用量（0.2〜0.4mg / kg）を使用する場合、血行動態の主要パラメータは変化しないままである。大用量の導入および虚血性心疾患の患者では、血行力学的変化は最小限である。OPSSが減少するため、血圧は15％低下する可能性があります。収縮性および導電性の機能への影響は重要ではない。僧帽弁または大動脈弁の病変を有する患者では、血圧が約20％低下し、頻脈が起こり得る。老人患者では、エトミデートでの誘導およびその維持注入は、心筋における血流および酸素消費を50％減少させる。

血行力学の安定性は、交感神経系および圧受容器のエチミデートの弱い刺激によって部分的に決定される。LSにおける鎮痛特性の欠如のために、喉頭鏡検査への交感神経応答およびエトミデートによる誘導中の気管挿管は妨げられない。

呼吸器系への影響

エトミデートの呼吸に対する効果は、バルビツール酸よりもはるかに弱い。頻呼により過換気の期間が短い（3〜5分）。場合によっては、特に薬物の急速投与では、無呼吸の短期間が観察される。これはPaCO2をわずかに増加させるが、PaO2は変化しない。前投薬後および共誘導後に無呼吸の可能性が有意に上昇する。

胃腸管および腎臓への影響

このエチミデートは、反復投与後でも肝臓および腎臓の機能に影響を与えない。

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内分泌応答に対する効果

ステロイドの合成を阻害するエトミデートの能力に1980年代に現れたデータは、この薬物の使用に関する懐疑主義の主な理由となった。しかしながら、より最近の比較研究により、以下の結論が導かれた：

• エトミデートによる誘導後、副腎皮質抑制は比較的短期間の現象である。
• エトミデートの誘導に関連した有害な臨床転帰の決定的な証拠はない。
• エチマダートは、感染合併症、心筋梗塞、血行力学的障害の発生に関して、大きな外傷手術において安全に使用される。

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神経筋伝達への影響

非分極筋弛緩剤によって引き起こされる神経筋ブロックに対するエトミデートの効果の証拠がある。

特に、パンクロニウムの効果が低下し、ロクロニウムが増強される。

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薬物動態

エトミデートはin / inでのみ投与され、その後体内に迅速に分布し、75％が血漿タンパク質に結合する。薬物の脂肪溶解度は中程度であり、薬物の血液の生理学的pH値はイオン化度が低い。平衡状態における分布容積は大きく、2.5から4.5 l / kgまで変化する。エトミデートの動力学は、3セクターモデルによってよりよく記述される。初期分布相のT1 / 2は約2.7分で、再分配位相に等しい - 29分、及び排出相中に - 2.9から3.5時間代謝エトミデートは、主に（対応するカルボン酸に加水分解エステラーゼ、肝臓で起こります主な不活性代謝産物である）、ならびにN-脱アルキル化による。低体温および肝血流の減少は、エトミデートの代謝を大幅に遅くする可能性がある。

集中的な代謝のため、肝臓クリアランスはかなり高い（18〜25ml /分/ kg）。エトミデートの全クリアランスは、チオペンタールナトリウムのクリアランスよりも約5倍高い。薬物の約2〜3％は腎臓によってそのまま排泄され、残りは尿（85％）と胆汁（10〜13％）で代謝されます。

低蛋白血症は、血液中のエトミデートの遊離画分を増加させ、薬理学的効果を高めることができる。肝硬変の場合、Vdssは倍増するが、クリアランスは変化しないので、T1 / 2betaは約2倍増加する。年齢とともに、エトミデートの分布およびクリアランスの量は減少する。エトミデートの催眠効果の急速な停止の主なメカニズムは、灌流が少ない他の組織への再分布である。したがって、肝機能障害は、効果の持続期間に有意な影響を及ぼさない。薬の累積はごくわずかです。すでに記載されているエトミデートの特徴と組み合わせた集中的な代謝は、反復投与または長期注入による投薬を可能にする。

脳波写真

エトミデートを用いた麻酔での脳波は、バルビツール酸の効果と似ている。アルファ波の振幅の最初の増加は、ガンマ波活動に置き換えられる。さらに麻酔の深化は、抑制剤アウトブレイクの周期的な出現を伴う。チオペンタールナトリウムとは異なり、B波は記録されません。このエトミデートは、聴覚インパルスに対する早期皮質応答の潜伏期および振幅の振幅依存性増加を引き起こす。SSEPの振幅とレイテンシが増加し、モニタリングの信頼性が向上します。後期脳幹反応は変化しない。MWPの振幅は、プロポフォールを使用した場合よりも少なくなる。

このエトミデートは、てんかん焦点における痙攣活性の増加を引き起こし、てんかん発作を誘発し得る。これは、操作上の除去の対象となるサイトの地形的な洗練に使用されます。エトミデート使用時のミオクローヌス運動の頻度は、てんかん様様の活動と関連していない。理由は視床皮質の相互作用での興奮と抑制の不均衡、深い皮質下構造錐体外路運動活動の影響を抑制することを排除することも想定されます。

このエトミデートはまた、虚血ゾーンにおけるグルタミン酸塩およびドーパミンの放出を減少させる。NMDA受容体の活性化は、虚血性脳損傷に関与している。

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インタラクション

エトミダータにおける鎮痛効果の欠如は、主にオピオイドを伴う他の薬物との共同使用の必要性を決定する。オピオイドはエトミデートの望ましくない作用（投与時の痛み、ミオクロニー）のいくつかを中和するが、フェンタニル誘導体はエトミデートの排泄を遅らせる。OBDはまた、ミオクローヌスの可能性の低減に寄与し、オピオイドとは異なり、PONDのリスクを増加させない。エトミデートと併用すると抗高血圧薬の効果を強めることができます。

投与量の滴定によるエトミデートとケタミンとの併用は、虚血性心疾患患者の血圧、心拍数および冠動脈灌流圧の変動を減少させる。他の静脈内または吸入麻酔薬、オピオイド、抗精神病薬、精神安定薬と共有すると、回復の時間的特性が上方に変化する。アルコール摂取の背景に対して、エトミデートの作用は増強される。

特殊反応

投与時の痛み

疼痛は、プロピレングリコール（ジアゼパムに匹敵する）に溶解したエトミデート投与患者の40〜80％に影響を及ぼす。48-72時間後、表面血栓性静脈炎が発症することがある。他の鎮静催眠薬（ジアゼパム、プロポフォール）と同様に、疼痛の確率は大きく静脈およびリドカイン（20〜40 mg）を、またはオピオイドの少量の予備投与を使用することによって低減されます。エトミデートの偶発的動脈内投与は、局所または血管病変を伴わない。

覚醒とミオクローヌスの徴候

エトミデートの使用は、麻酔の誘導中の筋肉運動の出現を伴い、その頻度は大きく変化する（0〜70％）。ミオクローヌスの発生は、DBまたはオピオイド（トラマドールを含む）を含む前投与によって効果的に予防される。前投薬はまた、精神運動性激越および術後譫妄、使用中/催眠中の任意の他の考慮の投与後よりも（最大80％）頻繁に発生エトミデートの可能性を低減します。ミオクローヌス、投与時の疼痛および血栓性静脈炎の頻度は、エトミデート投与の注入技術によって減少する。患者の約0〜10％に咳嗽や痒みが見られます。

プロポフォールミオクローヌスの投与は、エトミデートまたはメトヘキシタールの投与よりも頻度が低いが、チオペンタールナトリウムよりも頻繁に起こる。それらは、麻酔の誘導時に、または自己完結型呼吸の背景に対して麻酔を維持しながら、短時間観察される。興奮はまれです。

呼吸の抑制

エトミデートは無呼吸を引き起こすことは稀であり、換気およびガス交換をわずかに阻害する。

オキシナートナトリウムの使用による無呼吸は、外科的睡眠の段階（薬剤の用量が250〜300mg / kgである場合）に起こる。短期介入後の覚醒の遅れにより、気道開通性および補助換気を維持することが必要となる。

血行動態の変化

エトミデートは血行動態のパラメータにわずかに影響する。

アレルギー反応

エトミダータを使用する場合、アレルギー反応はめったに起こらず、皮膚発疹に限定されます。この薬剤は、健康な人または反応性呼吸器疾患の患者のいずれにおいてもヒスタミン放出を引き起こさない。咳嗽および咳嗽の発生頻度は、メトヘキシタールによる誘発頻度に匹敵する。

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術後悪心・嘔吐症候群

伝統的に、エトミデートはPOND症候群の原因となる薬剤と考えられていました。以前の研究によると、この症候群の発生率は30〜40％であり、バルビツール酸を使用した場合の2倍であった。オピオイドとの共有は、POTの可能性を高めただけであった。しかし、最近の研究では、エトミデートの高い催吐性に疑問がある。

目覚めの反応

エトミダータによる麻酔では、覚醒は明確な方向、意識と精神機能の明確な回復でもっとも急速に起こる。まれに、興奮、神経および精神障害、無力症が可能です。

その他の効果

高用量のエトミデートの連続注入は、プロピレングリコール溶媒（浸透圧LSは4640〜4800mOsm / l）に起因して高浸透圧状態に至り得る。この望ましくない効果は顕著PMが390ミリオスモル/ lの浸透圧を減少することにより、中鎖トリグリセリド、に基づいて行わ（まだロシアに登録されていない）新しい剤形エトミデート、低減されます。

警告

以下の要因を考慮する必要があります。

• 年齢 年齢とともに、エトミデートの作用持続時間はわずかに増加し得る。小児および高齢患者では、エトミデートの誘導用量は0.2mg / kgを超えてはならない。
• 介入の期間。副腎におけるステロイド生成のエトミデート抑制の長期使用により、低血圧、電解質不均衡および乏尿が可能である。
• 付随する心血管疾患。血液量減少およびエトミデートの高用量（0.45mg / kg）の投与では、血圧の低下は有意であり、CBの低下を伴う。電気的除細動を行うためには、エトミデートが血行力学的安定性の点で好ましいが、ミオクローヌスの発生時に心電図（ECG）を評価することが困難になることがある。
• 呼吸器系の付随する疾患はエトミデートの投与計画に有意な影響を与えない。
• 付随する肝疾患。肝硬変では、エトミデートの分布量が増え、クリアランスは変化しないので、T1 / 2を有意に増加させることができる。
• 低アルブミン血症を伴う疾患は、エトミデートの影響の増加の原因である。GHBは間接的に利尿を高めることができます。
• 胎児に対するエトミダータの安全性に関するデータは存在しない。単一の参考文献は、妊娠中および授乳中に使用するための禁忌を示している。出産時の鎮痛のために、その使用は鎮痛作用がないため実用的ではない。
• 頭蓋内病変。痙攣症候群の患者にエトミデートを使用するように注意する必要があります。
• 外来での麻酔。優れた薬物動態特性にもかかわらず、ポリクリン条件におけるエトミデートの広範な使用は、高頻度の興奮反応によって制限される。オピオイドとDBの共同使用は回復時間を延長する。これは、ある日病院でエトミダットを使用する際のエトミダットの恩恵を奪うものです。

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