皮膚の悪性黒色腫

皮膚の悪性黒色腫（同義語：メラノブラストーマ、メラノカルシノーマ、メラノ肉腫）は、非定型メラノサイトからなる悪性度の高い腫瘍です。

黒色腫の発症には遺伝的素因があることが指摘されており、黒色腫の全症例の少なくとも 10% は家族性です。

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原因 皮膚黒色腫

この遺伝子欠陥は現在不明ですが、そのような家族の多くの患者は 9p21 領域の欠失を持っていることがわかっています。黒色腫を発症するリスクは、多数（50 個以上）の一般的な色素細胞性母斑がある人、先天性母斑（特に巨大なもの）がある人、および多重異形成母斑がある人で高くなります。最も重要な誘発要因の 1 つは、太陽光線の皮膚への悪影響です。生後 5 年間に浴びた太陽光線の総量と、小児期の日焼け歴の存在が非常に重要視されます。黒色腫を発症する相対リスクは、皮膚の光型と関連しています。リスクグループには主に、金髪または赤毛で青い目、そばかすが多く、日焼けしにくく日焼けしやすい白い肌の人が含まれます。

皮膚の悪性黒色腫は主に成人に発症しますが、先天性黒色腫の症例や小児期に発生する例も報告されており、爪床を含む皮膚のどの部位にも発生する可能性があります。

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症状 皮膚黒色腫

腫瘍は非対称性で、当初は平坦で、わずかに隆起し、まれにドーム状を呈し、色素が濃く不均一です。ただし、無色素性腫瘍は例外です。腫瘍は非常に大きくなることもあり、成長するにつれて表面が不均一になり、痂皮で覆われ、傷つきやすく、出血しやすくなります。色素沈着が進行し、色は青みがかったほぼ黒色になります。腫瘍が自然に局所的に退縮すると、脱色素斑が現れます。腫瘍は潰瘍化し、崩壊することもあります。腫瘍の周囲には、色素沈着した小さな娘核が出現します。

最も一般的なタイプは表層拡大型黒色腫で、ピンクがかった灰色と黒色の封入体を伴う褐色の斑点またはプラークが比較的長期間持続することを特徴とし、特に男性では背部の皮膚に、女性では主に下肢に局在することが多い。無定形型の変異が存在する場合もある。

黒子黒色腫は、通常、顔面、首、四肢の背部に限局し、長年の悪性黒子（前癌性のデュブレイユ黒色症）を背景に、高齢期に発症します。浸潤性増殖が始まると、色素不均一な斑点内に隆起した部分や個々の結節が現れます。色素沈着型となる場合もあります。末端限局性黒子黒色腫と粘膜黒色腫は、組織学的所見は類似していますが、粘膜、手のひら、足の裏の皮膚、爪床部など、特徴的な局在が異なります。

結節性黒色腫は、皮膚表面から突出する外隆性腫瘍で、しばしば左右対称の暗褐色または黒色の構造、あるいは茎状のポリープとして現れます。表面は当初は滑らかで光沢があり、疣贅状となることもあります。腫瘍は急速に増大し、しばしば潰瘍を形成します。主に背部、頭部、頸部に局在しますが、他の部位にも発生することがあります。色素沈着を伴う場合もあります。結節性黒色腫が発見された場合は、他の原発巣からの転移の可能性を念頭に置く必要があります。

線維形成性神経向性黒色腫は主に頭頸部に発生し、通常は基底部に無色素性の緻密なプラーク、または密集した腫瘍様構造を呈し、悪性黒子を背景に現れることもあります。再発リスクが高いのが特徴です。

悪性青色母斑は、悪性の細胞性青色母斑であり、進行が速いのが特徴ですが、晩期転移の症例も報告されています。男鹿母斑を背景に発生することもあります。主に中高年に見られ、顔面、頭皮、胸部、臀部の皮膚に多く見られます。

ステージ

組織学的研究によると、メラノーマの35%以下がメラノサイトー母斑の領域に発生します。残りは変化のない皮膚に新たに発生します。

黒色腫の臨床的および形態学的分類は、WH Clarkら（1986）が提唱した水平成長期と垂直成長期の定義に基づいています。水平成長期では、表皮内における異型メラノサイトの増殖により、平坦な色素沈着領域の横方向への広がりが決定されます。腫瘍の表皮内成分（主に構造と成長パターン、そして細胞学的特徴）は、表層拡散型の黒子型黒色腫と末端局在型の黒子型黒色腫で異なります。結節性黒色腫やその他のまれなタイプの黒色腫を除き、水平成長期は垂直成長期に先行します。

腫瘍が進行するにつれて、表皮の基底膜が破壊され、浸潤期が始まります。しかし、真皮乳頭層への単一のメラノサイトまたは細胞群の浸潤は、腫瘍が垂直成長期に入ったこと、すなわち転移能力を獲得したことを意味するものではありません。垂直腫瘍成長期は腫瘍の進行を反映したものであり、解剖学的な浸潤レベルとは同義ではありません。垂直腫瘍成長期は真皮に体積構造（腫瘍形成期）が存在することを前提としており、通常、クラーク分類によれば、少なくともレベルIIIのメラノーマ浸潤に相当します。

• レベル I - 黒色腫細胞が表皮内にのみ存在する（上皮内黒色腫）
• レベル II - 黒色腫細胞は真皮の乳頭層にありますが、真皮を完全に満たしておらず、その塊によって乳頭層が引き伸ばされることもありません。
• レベル III - 真皮の乳頭層を網状層との境界まで完全に満たし、その体積を増加させる腫瘍節が判定されます。
• レベル IV – 真皮の網状層に浸潤する黒色腫細胞が確認されます。
• レベル V - 皮下組織への浸潤。

DE Elder と GF Murphy (1994) は、臨床的特徴と形態学的特徴に基づいて、皮膚の悪性黒色腫のすべての形態を、水平成長期のあるもの (表層拡大型黒色腫、黒子型黒色腫、末端局在および粘膜の黒子型黒色腫、分類不能型) と水平成長期のないもの (結節性黒色腫、線維形成性および神経向性黒色腫、悪性度が最小限の黒色腫、悪性青色母斑、分類不能な垂直成長期) に分類しています。

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フォーム

表面拡散型黒色腫は、表皮全層にわたって多数の個々のメラノサイトまたはその「巣」が増殖することを特徴とする。微細に分散した（塵のような）メラニンを含む、明るく豊富な細胞質と暗色で異型の核を持つメラノサイトは、パジェット細胞に類似する。後に、皮膚付属器の上皮が侵されることもある。浸潤性部分は、立方体または多角形のかなり大きな多形性細胞の存在を特徴とし、上皮細胞に類似し、時に細長い紡錘形のものもある。また、風船状、印環状、母斑状の細胞も存在する。これらは小型で円形または楕円形で、濃色核を持ち、細胞質の狭い縁には色素が見えない。いずれの症例でも、細胞要素の顕著な多型性が認められ、病的なものも含め、有糸分裂が特徴的である。

黒子型黒色腫では、表皮内成分は、多角形の輪郭を持つ異型メラノサイトの黒子状増殖を特徴とし、しばしば非常に大きな核を有し、通常は基底層に位置し、時には「巣状」となる。表皮上層への移行は弱く、パジェット細胞に類似したメラノサイトはほとんど認められない。皮膚付属器、特に毛包の表層部上皮への早期損傷が特徴的である。この形態では、表皮の萎縮がしばしば観察される。浸潤成分は紡錘形細胞で示されることが多く、巨大な多核細胞が認められる。日光弾性線維症は、周囲の真皮上層で通常発現する。

結節性黒色腫は、表皮と真皮乳頭層が損なわれていない組織学的標本において、垂直方向の成長期のみが認められる特殊な形態の黒色腫です。結節性黒色腫は真皮に新たに発生すると考えられており、急速な水平方向の成長期を経て表皮内成分が退縮するという説を示唆するデータは現時点では存在しませんが、一部の研究者はそのような説を唱えています。腫瘍はほとんどの場合、円形または多角形の類上皮細胞から形成されます。転移性黒色腫との鑑別が必要です。

末端黒子型黒色腫は、異型メラノサイトの黒子状増殖を特徴とする。表皮上層への遊走は乏しく、パジェット細胞に類似したメラノサイトは実質的に認められない。

表皮は顕著な棘突起を特徴とし、特徴的な疎らなループ構造を呈しています。表皮への損傷は軽微に見えますが、深達度は顕著です。

線維形成性黒色腫は通常、無色素性で、線維芽細胞に似た細長い細胞の束から構成され、結合組織の層によって隔てられています。細胞要素の多形性は通常弱く、有糸分裂は少ないです。シュワン細胞への分化が顕著で、シュワン細胞腫と区別がつかない領域が認められます。リンパ球と形質細胞の局所的な集積が認められ、神経向性の可能性があります。この腫瘍は、顕著な深達度を特徴としています。

悪性青色母斑は、細胞性青色母斑の構造を有する腫瘍内に、境界不明瞭な細胞密度増加領域が存在することを特徴とし、顕著な核多型、非定型有糸分裂、壊死巣、深部浸潤性増殖などの悪性所見が認められます。他の悪性黒色腫とは異なり、腫瘍内には長い突起を持つ色素沈着した細長い細胞が存在し、メラノサイトの境界活動は認められません。診断を確定するために、増殖活性マーカーであるPCNA抗原に対する抗血清を用いた免疫組織化学反応が用いられることがあります。

さまざまな形態の黒色腫に挙げられている特徴に加えて、腫瘍のサイズが大きいこと、非定型を含む複数の有糸分裂が存在すること、潰瘍を伴う自然壊死領域が存在すること、および細胞要素の顕著な異型性と多型性は、悪性のプロセスを示しています。

黒色腫は、細胞層と細胞巣による間質への侵入が特徴であり、細胞は周囲の組織に向かって移動し、成長中に真皮の隣接構造を圧迫して破壊するようです。

いわゆる微小偏向黒色腫は、臨床経過および予後がより良好である稀な組織学的黒色腫ですが、鑑別診断が非常に困難です。このグループには、スピッツ母斑に類似した黒色腫、小細胞母斑性黒色腫、および一部のハロー母斑が含まれます。

悪性腫瘍の兆候が極めて少ない悪性黒色腫は、真皮中に軽度の異型性と低い有糸分裂活性を有する、多かれ少なかれ単形性のメラノサイト集団によって形成された腫瘍の存在を特徴とする。細胞は類上皮細胞または紡錘形のいずれかの形状をとる。表皮において異型メラノサイトの黒子状増殖が観察されることもあるが、水平成長期は認められない。

無色素性黒色腫の場合、腫瘍のメラノサイト性は、マッソ・フォンタン法を用いたメラニン染色、電子顕微鏡を用いた細胞内のプレメラノソームの同定、免疫形態学的手法を用いたS-100、MMB-45、NKI/C-3抗原の染色によって同定できます。線維形成性神経向性黒色腫は、HMB-45抗原の検出に対して陰性反応を示すのが特徴です。

メラノサイト性皮膚腫瘍に関連した p53、PCNA、Ki-67 (MIB-1) 抗原のマーカーを使用した免疫形態学的研究の結果は、異なる条件で同じではなく、一般的に再現性が低く、一貫性がありません。

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予測

皮膚悪性黒色腫の予後は、皮膚層の浸潤レベル、ブレスローによる浸潤の厚さ（ミリメートル単位）、有糸分裂指数、組織学的構造の特徴、および腫瘍要素の単核浸潤の程度に基づいて決定されます。

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