内耳の損傷：原因、症状、診断、治療

内耳損傷は平時と戦時の両方で発生します。銃創（冷たい武器や家庭用の鋭利物（編み針、ピンなど）による）と、鋭利物に誤って触れて鼓室を貫通し、鼓室内側壁を損傷する損傷に分けられます。耳迷路の解剖学的完全性を損なう特別なカテゴリーとして、術中外傷があります。これは治療過程によって生じる場合もあれば、過失によって生じる場合もあります（いわゆる医原性外傷）。

病理学的解剖と病態発生機序。内耳創は、通常、銃創や榴散弾創によって生じます。耳迷路は頭蓋底の深部に位置しているため、その創傷は周囲の解剖学的構造の重大な破壊を伴い、多くの場合、生命維持に支障をきたします。榴散弾創では、この破壊は特に広範囲に及び、外傷性となります。銃創はより深く、しばしば頭蓋骨の最深部に達します。

弾丸が耳迷路を通過すると、内頸動脈、前庭蝸牛神経、顔面神経、脳幹、小脳などに複合的な損傷が生じる可能性があります。このような場合、全体的に重篤な臨床像を呈するため、特定の耳迷路障害が隠れてしまうことがあります。耳迷路への単独の銃創は非常にまれです。これは聴覚および前庭機能の完全な停止を特徴としますが、外傷性ショックを背景とした最初の数時間は症状が現れない場合があります。しかし、神経活動の回復や負傷者との接触により、耳迷路破壊の兆候がはっきりと見て取れます。片耳の完全な難聴、反対側の耳の反響性難聴、顕著な前庭機能停止症候群（健側の自発的眼振、めまい、運動協調障害、運動失調、吐き気、嘔吐）などです。

殺人や自殺のために耳に銃弾が撃ち込まれると、創傷経路は鼓膜、鼓室の内壁、耳迷路を貫通し、錐体深部に到達します。大きな運動エネルギーにより、弾丸は中頭蓋窩を貫通する可能性があります。銃創の創傷経路は様々な方向に進む可能性があり、跳弾現象が一定の役割を果たすことがあります。創傷を負った弾丸が錐体部の厚み、乳様突起、または側頭骨の他の部分に留まり、大血管や生命活動中枢に損傷を与えない場合、ほとんどの場合、創傷は致命的ではありません。

症状：受傷後数時間は昏睡状態となる。診察の結果、青白く土っぽい色合いの皮膚、眠気を催すような呼吸、まれに不整脈、対光反応が弱い散瞳、耳介部の血栓、外耳道からの出血が認められる。至近距離（1m未満）で撃たれた場合、顔面側面の皮膚に煤、粉塵、焦げ跡の痕跡が認められる。外耳道の壁は打撲され、部分的に潰れており、外耳道の開口部周辺の組織は青白く浮腫状となり、部分的に損傷している。

耳迷路損傷の症状は、被害者が意識不明から覚め、中枢神経系の反射活動が回復したときに現れます。最初の数時間は、完全な難聴と迷路閉鎖の顕著な前庭症状が観察される場合がありますが、これは耳迷路の損傷の程度を示すものではありません。蝸牛に解剖学的損傷はないものの、蝸牛の挫傷または挫傷がある場合は、さまざまな程度の難聴または難聴が観察され、その後、聴力の低下から完全な閉鎖に向かうか、またはある程度の難聴で安定していくらか改善に向かうかのいずれかの方向に進む可能性があります。患者の適切な状態で、生の会話、音叉、および音調閾値聴力検査を使用して聴力を検査します。

前庭器官の損傷は、前庭器官の機能を完全に停止させ、激しい前庭自律神経症候群を発症させます。この症候群は、患者が昏睡状態から覚め、反射活動が回復するにつれて徐々に進行します。この場合、健側耳への自発的な眼振とめまい、および損傷側耳の方向を示す指示器の消失が認められます。患者の状態が良好であれば、2～3週間経過後に、穏やかな回転法を用いた誘発性前庭機能検査が認められます。温度刺激検査は、外耳道の状態が適切な場合、空気温度刺激法によってのみ可能です。

創傷の経過が良好で、重要な中枢や大血管への損傷がない場合、患者の臨床的回復は1～3ヶ月以内に起こります。耳迷路損傷の合併症が発生すると、患者の状態は急激に悪化します。これらの合併症は、発生時期に応じて、即時型、遅延型、後期型、遠隔型に分類されます。

合併症。直接的：大血管（内頸動脈、頸静脈球、S状静脈洞）からの出血、顔面神経麻痺、MMUにおける聴覚顔面束の神経損傷。

遅発性：耳介および外耳道の膜状軟骨部の軟骨膜炎、化膿性髄膜炎および髄膜脳炎、内耳炎、S状静脈洞の血栓症、側頭葉および後頭葉の膿瘍、側頭骨の早期骨髄炎、耳下腺唾液腺の化膿性炎症。

後期：慢性外傷性耳乳突炎、側頭骨骨髄炎、顎関節くも膜炎、顎関節症、耳下腺唾液腺瘻。

遠隔：外耳、中耳、内耳の領域におけるさまざまな解剖学的欠陥、機能低下などの聴覚および前庭分析器の持続性障害、聴覚顔面神経束および尾側群の神経の外傷後神経炎。

耳迷路の損傷の治療は複雑で長いプロセスであり、ほとんどの場合、聴覚機能の点では成功しません。

応急処置は、傷口または耳の損傷部に乾燥した滅菌包帯を巻くことです。生命維持機能が損なわれた場合は、適切な薬剤の投与に加え、外傷性ショックへの対処法も使用します。脳神経外科病院への緊急搬送を行い、負傷者は蘇生処置を受け、診断が確定します。側頭骨付近に創傷性飛翔体があり、頭蓋腔を貫通していない場合（CT検査で確認）、全身状態から禁忌がない場合は、耳鼻咽喉科病院で専門的な耳鼻咽喉科治療を受け、主な目的は異物除去です。外科的介入のさらなる方針については、損傷の性質に応じて決定されます。その基本方針は、頭蓋内合併症の予防（開放創の管理、効果的なドレナージ、抗生物質の大量使用）です。

術中迷路外傷。術中迷路外傷は、「計画的」または意図的なものと、偶発的なものに分けられます。前者は治療目的（例えばメニエール病の外科的治療）で発生し、後者は医師の不注意、つまり偶発的なミスによって、意図せず発生します。

術中偶発損傷は、中耳への様々な外科的介入や鼓膜穿刺中に発生する比較的稀な事象です。穿刺中に起こりうる合併症としては、高頸静脈球、鼓室内側壁、およびそこを通過する顔面神経の損傷、砧骨鐙骨関節の完全性の破壊、アブミ骨基部の亜脱臼などが挙げられます。アブミ骨基部の亜脱臼の場合、耳鳴りと突発性難聴、重度のめまい、自発性眼振、平衡感覚障害などの症状が現れます。例えば、局所麻酔下での手術中に、ノミやバーを「骨棘」の先端で操作する際に、外側三半規管の突出部が損傷すると、患者は突然手術台から落ちるような感覚に襲われ、激しいめまいと運動反応が起こり、手術対象の耳に向かってIII度の自発性眼振が認められます。中耳穿刺やその他の操作中に上記の症状が現れることは、創傷器具が外リンパ腔に侵入したこと、あるいはノミが使用された場合には、外側三半規管の隆起部または弓部領域に亀裂が発生したことを確実に示しています。

術中損傷は、ほとんどの場合、上鼓室陥凹の側壁、乳様突起洞の切開時に形成される「橋」、外耳道後壁の一部、「ボション歯」の除去、顔面神経棘の平滑化といった、いわゆる破片整復の際に発生します。術中損傷の発生は手術を中止する理由にはなりません。むしろ、中耳の化膿性炎症に対する介入は必ず完了させる必要があります。そうすることで、内耳合併症の可能性を最小限に抑えることができるからです。慢性蜂窩織炎や真珠腫、肉芽組織、線維組織の増殖がある場合、吸引器や耳鉗子を用いた積極的な操作は、これらの病変組織と癒着した膜状迷路の破裂につながることがよくあります。

「化膿」した耳の手術中に術中迷路損傷が発生した場合は、次の 4 つのルールに従う必要があります。

1. 病理組織の根治的除去;
2. 自己形成材料による迷路の損傷領域の隔離;
3. 術後腔の効率的な排液。
4. 抗生物質の集中的な使用。

意図的な術中迷路損傷は、特定の治療効果を得るための外科的介入によって引き起こされます。このような術中損傷には、例えば、窓開窓術における外側三半規管の開口、アブミ骨形成術におけるアブミ骨基部の穿孔、メニエール病における迷路破壊を目的とした様々な作用（機械的、超音波、アルコールなど）などが挙げられます。

術中の迷路損傷の治療は、具体的な臨床事例によって決定され、主に急性の迷路外傷症候群を軽減し、迷路炎や頭蓋内合併症の発症を防ぐことを目的としています。

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