免疫性溶血性貧血の種類

抗体の性質に応じて、免疫溶血性貧血には、同種免疫（同種免疫）、トランス免疫、異種免疫（ハプテン性）、自己免疫の 4 つのタイプがあります。

同種免疫性溶血性貧血

これらは、母親と胎児の遺伝子の抗原不適合（新生児溶血性疾患）の場合、または抗原群の点で不適合な赤血球が体内に入る場合（不適合血液の輸血）に観察され、その結果、ドナーの血清とレシピエントの赤血球が反応します。

新生児溶血性疾患は、 RhD抗原による母体と胎児の血液不適合に起因する場合が最も多く、ABO抗原による場合も稀で、C、C、Kell抗原などの抗原による場合も稀です。胎盤を通過した抗体は胎児の赤血球に定着し、マクロファージによって排除されます。細胞内溶血が進行し、間接ビリルビン（中枢神経系に毒性）の形成、代償性赤芽球症、および髄外造血巣の形成が起こります。

母親の免疫化は、Rh陰性の母親の初回出産の少なくとも15％において、0.25 ml以上の量の母親から胎児への出血の結果として起こります。新生児の溶血性疾患の頻度は、産科的介入および胎盤病変により増加します。特に免疫化と次の妊娠の間隔が短い場合の繰り返しの出産、および比較的長期間（10～14週）での以前の中絶は、感作の可能性を高め、その結果として溶血性疾患を発症する可能性を高めます。Rh衝突に関する保護効果は、A抗原およびB抗原に対する母親の抗体によって胎児細胞が破壊されるため、ABOシステムにおける母親と胎児の血液の不適合性によってもたらされます。

Rh感作を予防するための対策としては、感作された女性において、妊娠20週、28週、36週および分娩中に抗Rh抗体を測定することが挙げられます。これは、分娩後に抗Rh免疫グロブリン（抗D IgG）を予防的に投与するかどうかを決定するために必要です。子宮内胎児障害のリスクがある場合（間接クームス試験で抗体価が1:8を超える場合）、羊水穿刺によるビリルビン値の測定と、それに基づいた管理方法の選択が適応となります。感作された女性に対して、妊娠28～36週で抗D IgGを投与することは効果的です。

最も有望なのは、出産後36～72時間以内に200～500マイクログラムの抗D IgG抗体を予防的に投与することです。この場合、妊娠再発時に特異的抗体の産生が抑制され、新生児の溶血性疾患の発生率が10%以上減少することが観察されています。免疫グロブリン投与の適応は、ABO式血液型で母親の血液型と適合するRh陰性の初産婦からRh陽性児が生まれた場合です。

トランス免疫性溶血性貧血

自己免疫性溶血性貧血を患う母親からの抗体が胎盤を介して移行することで発症します。抗体は母子共通の赤血球抗原を標的とします。新生児における自己免疫性溶血性貧血は、母体抗体（IgG）の半減期が28日であることを考慮し、体系的な治療が必要です。グルココルチコイドの使用は適応とされません。

異種免疫性溶血性貧血

薬剤、ウイルス、または細菌由来のハプテンが赤血球表面に固定されることに関連します。赤血球は、ハプテン-抗体反応（体が「外来」抗原に対する抗体を産生する）が起こるランダムな標的細胞です。免疫溶血の症例の20%では、薬物の作用が明らかになります。ペニシリンやセファロスポリンなどの多くの薬物は赤血球膜に付着し、その抗原特性を変化させ、赤血球-薬物複合体に対する抗体の産生につながります。フェナセチン、スルホンアミド、テトラサイクリン、PAS、イソニアジド、ヒドロクロロチアジド、キニーネ、キニジンなどの他の薬物は、三重免疫複合体（IgGのFabフラグメント-薬物-赤血球膜タンパク質）を形成し、赤血球の破壊を引き起こします。抗体と薬物は免疫複合体を形成し、赤血球膜タンパク質に非特異的に結合して補体を活性化します。抗体は薬物と膜タンパク質の両方を標的とします。α-メチルドパ、レボドパ、プロカインアミド、イブプロフェン、ジクロフェナク、チオリジン、およびα-インターフェロンは、薬物ではなく赤血球膜タンパク質を標的とする抗体の形成を引き起こします。α-メチルドパを投与された患者の10～20%で直接クームス試験が陽性となることが確認されていますが、溶血はわずか2～5%にしか認められません。セファロチンは、血漿タンパク質（IgG、補体タンパク質、トランスフェリン、アルブミン、フィブリノーゲンなど）を赤血球膜に非特異的に結合させます。クームス試験は陽性ですが、溶血はまれです。

異免疫性溶血性貧血は、不完全温式凝集素を伴う自己免疫性溶血性貧血と臨床症状が類似しています。予後は良好で、治療効果はハプテンの除去（例えば、薬剤の中止）または感染の浄化によって得られます。グルココルチコイドの使用は可能であり、貧血の重症度に応じて決定されます。同種免疫の重症度のため、輸血療法は適応とはなりません。

自己免疫性溶血性貧血

このタイプの溶血性貧血では、患者の体は自身の未修飾の赤血球抗原に対する抗体を産生します。この症状はあらゆる年齢で発症します。

抗体の細胞の向きによって、骨髄赤血球の抗原に対する抗体による自己免疫性溶血性貧血と、末梢血赤血球の抗原に対する抗体による自己免疫性溶血性貧血が区別されます。

自己免疫性溶血性貧血は、主な病態過程（リンパ増殖性疾患（慢性リンパ性白血病、リンパ腫）、全身性結合組織疾患（全身性エリテマトーデス、抗リン脂質抗体症候群）、または免疫不全状態）を伴う場合、二次性または症候性と考えられます。自己免疫性溶血性貧血の原因が特定できない場合は、特発性自己免疫性溶血性貧血と呼ばれます。

自己免疫性溶血性貧血は、原因となる自己抗体の特性、すなわち抗体が赤血球と反応する温度と、赤血球を凝集・溶血させる能力によって分類されます。36℃の温度で赤血球に結合する抗体は温式抗体、26℃以下の温度で赤血球と反応する抗体は冷式抗体と呼ばれます。低温で赤血球に結合し、高温で溶血を引き起こす抗体は二相性抗体と呼ばれます。赤血球を凝集させるだけの抗体は凝集素（完全凝集素または不完全凝集素）と呼ばれ、補体を活性化して血管内溶血を引き起こす抗体は溶血素と呼ばれます。

上記の兆候に応じて、自己免疫性溶血性貧血は次の種類に分類されます。

• 不完全熱凝集素を含む;
• 発作性寒冷血色素尿症（二相性ドナート・ランドシュタイナー溶血素を伴う自己免疫性溶血性貧血）
• 完全な寒冷凝集素を含む。

まれに、温式凝集素が完全でIgMクラスに属する場合があります。温式抗体と冷式抗体が複合した自己免疫性溶血性貧血の症例も報告されており、特に伝染性単核球症の後にエプスタイン・バーウイルスがBリンパ球の膨大なプールを活性化し、様々な抗体を産生する症例が報告されています。

病因によると、自己免疫性溶血性貧血は特発性の場合もあれば、感染症、免疫不全症候群、自己免疫疾患、リンパ増殖症候群（慢性リンパ性白血病（CLL）、リンパ腫）、腫瘍、薬物曝露などによって続発する場合もあります。

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