新生児の溶血性疾患

新生児・胎児溶血性疾患は、母体と胎児の血液が赤血球抗原と不適合な場合（抗原は胎児赤血球であり、母体内でそれに対する抗体が産生される）に発症する同種免疫性溶血性貧血です。新生児溶血性疾患は、小児の約0.6%に診断されます。周産期死亡率は2.5%です。

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新生児溶血性疾患の原因は何ですか?

母親が抗原陰性で胎児が抗原陽性の場合、新生児溶血性疾患の根底にある免疫対立が生じる可能性があります。Rh因子によってGBPNが発生する場合、母親の赤血球はRh陰性で、胎児の赤血球はRh陽性、つまりO因子を保有しています。この対立（GBPNの発生）は、通常、妊娠を繰り返す際に発生し、事前の感作が必要となるためです。

新生児溶血性疾患（GBPN）は、母親の血液型がO(I)型で、胎児の血液型がA(II)型、または頻度は低いもののB(III)型の場合に発症します。この血液型不適合は、初回妊娠中に既に認識される可能性があります。GBPNは、ケル型、ルーテル型など、他のまれな抗原システムの不適合によっても発生することがあります。

新生児溶血性疾患はどのように発症するのでしょうか?

新生児溶血性疾患を発症するには、抗原陽性胎児赤血球が抗原陰性の妊婦の血流に入る必要があります。この場合、胎児赤血球の胎盤通過というよりも、母体に入る胎児血液の量が重要です。同種免疫、特にRh因子に寄与する因子には、以下のものがあります。

• 過去の薬物による中絶および非薬物による中絶
• 過去の自然流産（1回以上）
• 以前の子宮外妊娠;
• 以前の出産（早産および正期産）
• 侵襲的診断方法（羊水穿刺、臍帯穿刺、絨毛膜絨毛採取）
• 妊娠中絶の脅迫。

この病気は、母親と胎児の血液の Rh 因子、血液型、およびその他の血液因子の不適合によって引き起こされる赤血球の溶血 (破壊) に基づいており、子宮内発育の 3 ～ 4 か月目に発生し、出生後に急増します。

抗原陽性胎児赤血球が抗原陰性の女性の血流に入ると、母親の体は抗Rh抗体または抗Rh抗体を産生します。IgGクラスの抗体は胎盤を介して胎児の血流に入り、抗原陽性胎児赤血球に結合して溶血を引き起こします。

Rh抗原システムは、C、c、D、d、E、eの6つの主要な抗原で構成されています。Rh陽性赤血球にはD因子が含まれますが、Rh陰性赤血球には含まれません。ただし、Rhシステムの他の抗原はRh陰性赤血球中によく見られます。D抗原を持ち、Rh陰性の妊婦の血流に入る胎児赤血球は、最初の妊娠中に、胎盤を通過しないクラスM免疫グロブリンに属するRh抗体の合成を引き起こします。その後、胎盤バリアを通過できるクラスG免疫グロブリンが生成されます。胎児赤血球の数が少なく、免疫抑制機構があるため、妊婦の一次免疫反応は低下します。そのため、最初の妊娠中にRh不適合による衝突が発生することはほとんどなく、子供は健康に生まれます。妊娠を繰り返すと、紛争が進行する可能性があり、新生児溶血性疾患を持った子供が生まれます。

A抗原とB抗原は、赤血球の細胞膜の外側に存在します。同種免疫による抗A群抗体と抗B群抗体はIgG群に属し、IgM群に属する自然抗体（菖蒲）とは異なります。同種免疫抗体は、対応するA抗原およびB抗原と結合し、胎盤組織を含む他の組織に定着します。そのため、ABO式新生児溶血性疾患は、初回妊娠中に発症する可能性がありますが、その発症率は約10%に過ぎません。

両方の対立オプションが実現可能な場合、AB(0)システムによる対立が最も頻繁に発生します。

しかし、Rh因子だけが病気の原因ではありません。血液不適合やその他の要因によっても発生する可能性があります。さらに、胎児の溶血性疾患は、ABO式血液型の主要な血液型における母親と胎児の血液の不適合によって発生する可能性があります。父親から受け継いだ抗原AとBは、血液型0の母親に不完全凝集素の形成を引き起こし、これが通常のα凝集素やβ凝集素とは異なり、胎盤関門を通過して胎児赤血球の溶血を引き起こす可能性があります。ABO式の不適合による衝突は症例の10％に発生し、通常は良性です。胎児と母親の血液の不適合が必ずしも病気の発症につながるわけではないことに注意する必要があります。たとえば、Rh不適合は妊娠の5〜10％で発生し、Rh衝突は0.8％で発生します。

新生児溶血性疾患の浮腫型の病因

浮腫型、すなわち胎児水腫は、妊娠18～22週頃に子宮内で溶血が始まった場合に発生し、その程度は激しく、重度の胎児貧血を引き起こします。その結果、重度の胎児低酸素症が発生し、深刻な代謝障害と血管壁の損傷を引き起こします。血管壁の透過性亢進により、アルブミンと水が胎児血液から組織間質へと移動します。同時に、胎児の肝臓におけるアルブミン合成が低下し、低タンパク血症が悪化します。

その結果、子宮内で全身浮腫症候群が形成され、腹水が発生し、胸膜腔や心膜腔などに体液が貯留します。リンパ系の排泄機能の低下は、腹水の発生や体腔内の他の体液貯留を悪化させます。低タンパク血症、体腔内への体液貯留は、血管壁の損傷と相まって心不全の発症につながります。

臓器における赤血球化生と肝臓の顕著な線維化の結果、肝腫大および脾腫が形成されます。腹水と肝脾腫は横隔膜の上昇を引き起こし、肺低形成につながります。溶血中に増加する間接ビリルビンは、胎児の血液および組織から胎盤を介して母体へ排泄されるため、出生時に黄疸は認められません。

新生児溶血性疾患の黄疸型の病因

黄疸型は、分娩直前に溶血が始まると発症します。赤血球の破壊により、間接ビリルビン（非抱合型ビリルビン）の濃度が急激かつ著しく上昇し、以下の変化を引き起こします。

• 組織の脂質物質への間接ビリルビンの蓄積により、皮膚と強膜が黄色に変色する黄疸が起こります。また、間接ビリルビンが脳底の核に蓄積した結果、脳が損傷し、神経壊死、神経膠症、ビリルビン脳症（核黄疸）が発生します。
• 肝臓のグルクロン酸トランスフェラーゼへの負荷が増加し、この酵素の枯渇につながります。この酵素の合成は出生後にのみ肝細胞で開始され、その結果、高ビリルビン血症が維持され、悪化します。
• 抱合型（直接型）ビリルビンの排泄量が増加し、胆汁の排泄が阻害され、胆汁うっ滞などの合併症が発生する可能性があります。

浮腫型と同様に、肝脾腫が発生します。

貧血型溶血性疾患の病因

貧血型は、出生直前に少量の母体抗体が胎児の血流に入ることで発症します。この場合、溶血はそれほど強くなく、新生児の肝臓は間接ビリルビンを非常に活発に除去します。貧血が優勢で、黄疸は認められないか、ごくわずかです。肝脾腫が特徴的です。

新生児溶血性疾患の症状

新生児・胎児溶血性疾患には、貧血型、黄疸型、浮腫型の3つの臨床型があります。その中で最も重篤で予後不良なのは浮腫型です。

新生児溶血性疾患のあらゆる形態に共通する臨床症状：貧血による皮膚の蒼白と粘膜の露出、肝脾腫。これに加えて、浮腫性、黄疸性、貧血性の形態にはそれぞれ独自の特徴があります。

浮腫型

新生児溶血性疾患の中で最も重篤な形態です。臨床像は、上記の症状に加えて、全身浮腫、腹水、心嚢水腫などの広範な浮腫症候群を特徴とします。皮膚出血、低酸素症によるDIC症候群の発症、心肺機能不全を伴う血行動態障害がみられる場合があります。心辺縁の拡張、心音の減弱が認められます。肺低形成を背景に、出生後に呼吸器疾患を発症することがよくあります。

溶血性疾患の黄疸型

これは新生児溶血性疾患の中で最も一般的な病型です。皮膚の蒼白や粘膜の露出といった一般的な臨床症状に加え、脾臓と肝臓の極めて軽度から中等度の腫大が認められ、主に温黄色を呈する黄疸も認められます。出生時には、羊水、臍帯血、胎脂が染色されることがあります。

黄疸の早期発症は典型的であり、出生時または新生児の生後 24 ～ 36 時間以内に発生します。

黄疸の重症度に応じて、新生児の黄疸型溶血性疾患には 3 つの程度があります。

• 軽度: 黄疸は生後 1 日目の終わりまたは 2 日目の初めまでに現れ、臍帯血中のビリルビン含有量は 51 μmol/l を超えず、ビリルビンの 1 時間当たりの増加は最大 4～5 μmol/l であり、肝臓と脾臓の肥大は中程度 (それぞれ 2.5 cm 未満、1.0 cm 未満)。
• 中等度：出生直後または出生後数時間以内に黄疸が発生し、臍帯血中のビリルビンの量が68μmol/lを超え、ビリルビンの1時間当たりの増加は最大6～10μmol/lであり、肝臓は2.5～3.0cmに、脾臓は1.0～1.5cmに肥大します。
• 重症：胎盤の超音波検査データ、羊水穿刺で得られた羊水中のビリルビン濃度、臍帯穿刺で得られた血液中のヘモグロビン量およびヘマトクリット値に基づいて診断されます。治療開始が遅れたり、治療が不十分だったりすると、黄疸型では以下の合併症が併発する可能性があります。

核黄疸

神経系の損傷を示す症状が認められます。まず、ビリルビン中毒（無気力、異常なあくび、食欲不振、逆流、筋緊張低下、モロー反射第2相の消失）が現れ、次にビリルビン脳症（後弓反張を伴う強制的な体位、「脳」泣き、大泉門の膨隆、モロー反射の消失、けいれん、病的な眼球運動症状（「夕陽」症状）、眼振など）が現れます。

胆汁濃縮症候群では、黄疸が緑がかった色になり、肝臓が前日に比べてわずかに大きくなり、無胆汁傾向が現れ、尿の色の彩度が増します。

新生児溶血性疾患の貧血型

最も一般的ではなく、最も軽度の病型です。皮膚蒼白を背景に、無気力、哺乳不良、頻脈、肝脾腫が認められ、心音の鈍化や収縮期雑音がみられる場合があります。

胎児の体の変化に伴い、胎盤にも変化が見られます。これは胎盤重量の増加として現れます。胎盤重量と胎児重量の正常な比率は1：6ですが、Rh不一致の場合は1：3になります。胎盤重量の増加は主に胎盤浮腫によって起こります。

しかし、Rh不一致に関連する病態はこれだけではありません。上記に加えて、Rh不一致は胎児の出生前死亡や自然流産の繰り返しを特徴とします。

さらに、抗体の活性が高いと、妊娠初期に自然流産が起こる可能性があります。

Rh 不一致を経験した女性は、妊娠中毒症、貧血、肝機能障害を発症する可能性が高くなります。

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分類

紛争の種類に応じて、新生児の溶血性疾患は区別されます。

• Rh因子に基づいて母親と胎児の赤血球が不適合である場合;
• ABO式血液型不適合の場合（群不適合）
• 稀な血液因子による不適合の場合。

臨床症状に応じて、以下のように区別されます。

• 浮腫型（浮腫を伴う貧血）
• 黄疸型（黄疸を伴う貧血）
• 貧血型（黄疸および浮腫を伴わない貧血）。

重症度に応じて、黄疸型は軽度、中等度、重度に分類されます。

さらに、新生児溶血性疾患の複雑な形態（核黄疸、胆汁肥厚症候群、出血性症候群、腎臓や副腎の損傷など）と単純な形態が区別されます。

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新生児溶血性疾患の診断

新生児溶血性疾患の診断は、妊婦の免疫学的検査、超音波、胎児胎盤および子宮胎盤の血流のドップラー超音波、電気生理学的検査法、羊水検査（羊水穿刺時）、臍帯穿刺および胎児血液検査に基づいて行われます。

免疫学的検査では、抗体の存在とその量の変化（力価の増減）を判定できます。超音波検査では、胎盤容積の測定、胎盤厚の増加、羊水過多、胎児の肝臓と脾臓の肥大、胎児の頭部と胸部の大きさと比較した腹部の大きさの増加、胎児の腹水の有無などを調べることができます。ドップラー法では、臍帯動脈の収縮期拡張期比と抵抗指数の増加、胎児の中大脳動脈の血流速度の増加などを検出できます。電気生理学的検査（胎児状態指標の測定を伴う心拍陣痛図）では、中等度および重度のGBPにおける単調なリズム、浮腫型GBPにおける「正弦波」リズムを検出できます。羊水検査（羊水穿刺時）では、羊水中のビリルビン光学濃度の上昇を判定できます。また、臍帯穿刺と胎児血液検査では、ヘマトクリット値の低下、ヘモグロビン値の減少、ビリルビン濃度の上昇を検出し、間接クームス試験を実施し、胎児の血液型とRh因子の有無を判定できます。

疾患の予後はビリルビン濃度に依存するため、新生児溶血性疾患が疑われる新生児は、更なる治療方針を立てるために、まず生化学血液検査を受け、ビリルビン濃度（総ビリルビン、間接ビリルビン、直接ビリルビン）、タンパク質、アルブミン、AST、ALTを測定し、その後、高ビリルビン血症の原因を特定するための検査を実施する必要があります。この目的のために、新生児は一般血液検査を受け、Rh感作の可能性がある場合はRh因子、ABO感作の可能性がある場合は血液型、抗体価、および直接クームス反応を測定します。

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鑑別診断

新生児溶血性疾患の鑑別診断は、他の貧血との鑑別診断によって行われます。鑑別診断には、以下の疾患によって引き起こされる遺伝性貧血が含まれます。

• 赤血球形態の異常（小球状赤血球、楕円赤血球、有口赤血球）
• 赤血球酵素（グルコース-6-リン酸脱水素酵素、グルタチオン還元酵素、グルタチオンペルオキシダーゼ、ピルビン酸キナーゼ）の欠乏。
• ヘモグロビン合成異常（α-サラセミア）。

これらの疾患を除外するには、家族内にこの病状の他の保因者が存在するかどうかの病歴を注意深く収集し、以下の研究を実施する必要があります。

• 赤血球形態の決定;
• 赤血球の浸透圧安定性および直径の測定。
• 赤血球酵素の活性の測定;
• ヘモグロビンの種類の決定。

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新生児溶血性疾患の治療

まず、Rh型血液型不一致について言えば、胎児の子宮内発育期に病気を診断し、その重症度と予後を評価し、胎児が生存可能になるまで治療を行う必要があります。この胎児期に用いられるすべての治療法と予防法は、非侵襲的治療法と侵襲的治療法に分けられます。

非侵襲的な方法

非侵襲的な方法には、血漿交換や妊婦への静脈内免疫グロブリンの投与などがあります。

妊婦の血漿交換は、解毒、再補正、免疫補正を目的として行われます。

血漿交換の禁忌:

• 心血管系への重篤な損傷;
• 貧血（ヘモグロビン100g/l未満）
• 低タンパク血症（55g/l未満）
• 低凝固;
• 免疫不全状態;
• タンパク質およびコロイド製剤、抗凝固剤に対するアレルギー反応の既往歴。

静脈内投与用免疫グロブリンは、母体抗体の産生を抑制し、胎盤を通過するRh関連抗体の輸送を阻害するために使用されます。静脈内投与用免疫グロブリンは、妊婦の体重1kgあたり0.4gの用量で投与されます。この投与は4～5日間かけて行われます。この投与コースは、出産まで3週間ごとに繰り返す必要があります。この治療法は、重症の場合、胎児の予後がわずかに改善するだけであるため、一般的に受け入れられているとは考えられていません。

侵襲的な方法

侵襲的な治療法としては、臍帯穿刺と子宮内赤血球輸血が挙げられます。これらの処置はRh感作の場合にのみ行われ、現在、胎児溶血性疾患を治療する唯一の病因学的治療法です。

臍帯穿刺の適応：

• 負担の大きい産科的病歴（以前の子供が重度の新生児溶血性疾患で死亡したこと）
• 高い抗体価（1:32以上）
• 超音波検査で胎児溶血性疾患の兆候が見られる場合
• 羊水穿刺によって得られた羊水中のビリルビンの光学密度の値が高い（リリースケールのゾーン3）。

臍帯穿刺が行われる期間：妊娠24週目から35週目まで。

胎児にRh因子陽性が検出された場合に赤血球の子宮内輸血を行う適応となるのは、ヘモグロビン値およびヘマトクリット値が、所定の妊娠週数における基準値より15%以上低下している場合です。赤血球の子宮内輸血には、血液型0(1) Rh陰性の「洗浄」赤血球のみを使用します。赤血球の子宮内輸血は、適応に応じて1～3回実施します。

新生児溶血性疾患の治療は、胎児溶血性疾患の治療とは異なり、まず高ビリルビン血症の治療、次に貧血の改善、そして最後に様々な臓器や器官系の機能回復を目的とした症候群治療から構成されます。この疾患に罹患した新生児は、生後5～7日間は母乳ではなく人工栄養で育てられます。これは、抗体が母乳に混入して新生児の腸管に吸収され、溶血が促進される可能性があるためです。

高ビリルビン血症の治療

高ビリルビン血症の治療には、保存的療法と外科的療法が用いられます。まず保存的療法から始め、ビリルビン値が危険な状態になった場合は、外科的療法（交換輸血）を併用します。

保存的療法には、光線療法（PT）と免疫グロブリンの静脈内投与が含まれます。ロシア周産期医学専門医協会（RASPM）が推奨する点滴療法は、児への十分な栄養補給が不可能な場合に実施されます。フェノバルビタールは、効果発現が投与開始から著しく遅れること、そしてその使用を背景に中枢神経抑制症候群が増加することから、現在では実質的に使用されていません。

光線療法

光線療法の作用機序は、皮膚および皮下脂肪層の深さ2〜3 mmの照射領域に光線療法を行うと、光酸化および光異性化のプロセスの結果として、間接ビリルビンの水溶性異性体であるルミルビンが形成され、それが血流に入り、胆汁および尿とともに排出されるという事実に基づいています。

光線療法の適応症：

• 出生時の皮膚の黄色み。
• 間接ビリルビンの高濃度。

光線療法の原則：

• 放射線量 - 8μW/(cm2xnm)以上
• 装置の説明書に指定されている発生源から患者までの距離を維持する必要があります。
• 子供は保育器に入れられるべきである。
• 子供の目と性器は保護されるべきである。
• FT ランプの下での子供の位置は 6 時間ごとに変更する必要があります。

光線療法が適応となる間接ビリルビン濃度（μmol/l）の最小値

体重、g	年
	24時間	48時間	72時間	4～7日
<1000	51	85	90	90～120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

光線療法は、授乳のための休憩を挟みながら3～5日間継続して実施されます。間接ビリルビン値が170μmol/lを下回った場合は、FT療法を中止する必要があります。

光線療法中にはさまざまな反応や副作用が起こる可能性があります。

光線療法の合併症と副作用

症状	発達のメカニズム	イベント
日焼け肌症候群	メラニン合成の誘導	観察
ブロンズチャイルド症候群	直接ビリルビンの光酸化生成物の蓄積	FTをキャンセル
下痢	腸管分泌機能の活性化	観察
乳糖不耐症	絨毛上皮の漿液性病変	必要に応じて監視 - FTのキャンセル
溶血	光過敏症による循環赤血球の損傷	FTのキャンセル
皮膚の火傷	過剰なランプ放射	FTのキャンセル
エクシコシス	体液損失の増加	お子様の水分摂取量を増やす
皮膚の発疹	光線過敏症時のヒスタミン産生および放出の増加	必要に応じて監視 - FTのキャンセル

直接ビリルビン分画の20〜30％以上の増加、ASTおよびALT活性、アルカリホスファターゼ、コレステロール濃度の増加など、胆汁うっ滞の兆候が現れた場合は、「ブロンズチャイルド」症候群の発症を避けるために、光線療法の時間を1日6〜12時間に制限するか、完全に中止する必要があります。

免疫グロブリンの使用

静脈内免疫グロブリンは、Fc受容体を阻害することで溶血を予防するために使用されます。免疫グロブリンの投与は生後2時間以内に行う必要があり、これは出生前診断によってのみ可能です。その後の免疫グロブリン投与も可能ですが、効果は低くなります。

静脈内投与用の標準的な免疫グロブリンとして、サンドグロビン、ISIVEN（イタリア）、ポリグロビン Np（ドイツ）などが使用されます。

免疫グロブリンの投与に可能なスキーム：

• 4時間ごとに1g/kg
• 2時間ごとに500 mg/kg
• 1日800mg/kgを3日間投与。

投与量と頻度に関係なく、実証済みの（95％）肯定的な効果が得られ、SPC の頻度と光線療法の期間が大幅に減少しました。

点滴療法

点滴療法は、光線療法中に十分な栄養補給ができない場合に行われます。1日に投与する水分量は、生理的必要量と比較して10～20%（極端に低体重の小児の場合は40%）増加させる必要があります。

点滴療法を実施する際には、小児の体重を監視し、利尿作用、電解質レベル、血糖値、ヘマトクリット値を評価することが必要です。

輸液療法は主に10%ブドウ糖液4の輸液です。輸液療法は静脈内または胃管を通して胃内に行われます。胃内輸液は生後3～4日目から開始できます。胆汁うっ滞の発症を防ぐため、25%硫酸マグネシウム溶液5 ml/kg、ノーシャパ0.5 ml/kg、4%塩化カリウム溶液5 ml/kgを点滴に加えることができます。胃内輸液では、授乳量を減らす必要はありません。

外科的治療 - 補充輸血

早期 ZPK (生後 2 日目) と後期 ZPK (生後 3 日目以降) は区別されます。

後期 IPC の適応は、間接ビリルビンの濃度が 308 ～ 340 μmol/l (満期新生児の場合) になることです。

出生体重に応じた新生児の遅延交換輸血の適応

体重、g	間接ビリルビン濃度、µmol/l
1500未満	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * ビリルビンの最小値は、小児の体がビリルビン脳症のリスクを高める病的要因にさらされている場合に、適切な治療を開始するための指標となります（貧血、5分後のアプガースコアが4点未満、Pa02が40mmHg未満が1時間以上続く、動脈血pHが7.15未満が1時間以上続く、直腸温度が35℃未満、アルブミン濃度が25g/l未満、高ビリルビン血症を背景とした神経学的状態の悪化、全身性感染症または髄膜炎）。

ビリルビン中毒の最初の症状が現れた場合は、ビリルビン濃度に関係なく、直ちに ZPK を実施する必要があります。

交換輸血用薬剤の選択

Rh不適合が単独の場合は、児の血液と同じグループのRh陰性赤血球塊と血漿を使用しますが、AB(IV)型血液型の血漿も使用できます。群不適合が単独の場合は、児の赤血球のRh因子と一致する0(1)型の赤血球塊と、AB(IV)型または児の血液型と同じグループの血漿を使用します。Rh不適合とABO不適合の両方が発生する可能性がある場合、およびZPKのための子宮内輸血後には、0(1)型のRh陰性赤血球塊と、AB(IV)型または児の血液型と同じグループの血漿を使用します。

希少血液因子の衝突を伴う新生児溶血性疾患の場合、「衝突」因子を持たないドナーの血液が使用されます。

補充輸血用薬剤量の計算

総量は1.5～2BCC、つまり満期産児の場合は約150ml/kg、未熟児の場合は約180ml/kgです。

赤血球量と血漿量の比は、手術前のヘモグロビン濃度に依存します。総量は、貧血を是正するために必要な赤血球量と、ZPK量を達成するために必要な赤血球量と血漿量で構成されます。貧血を是正するために必要な赤血球量は、以下の式で計算されます。

赤血球量（ml）＝（160 - 子どものヘモグロビン量（g/l））×0.4×子どもの体重（kg）。

貧血を治療するために必要な赤血球量を総量から差し引き、残りの量を赤血球量と血漿量（2:1）で補充します。以下の赤血球量比は、お子様のヘモグロビン濃度によって異なりますが、上記の値とほぼ一致します。

120 g/l < Hb <150 g/l = 2 100 g/l < Hb <120 g/l = 3 80 g/l < Hb <100 g/l = 4

赤血球量	プラズマ
1
1
1

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補充輸血技術

ZPKは、太い血管（臍帯静脈、鎖骨下静脈）のいずれかを通して行われます。ZPKの前に、ビリルビン濃度とドナーとレシピエントの血液適合性を調べるために採血を行います。ZPKは「振り子式」で行います。つまり、子供の体重1kgあたり最大5～7mlの速度で、血液の一部を採取し、注入します。ZPKの前に、5ml/kgの速度で血漿を投与することができます。ZPKは採血から始まります。ZPKの前とZPK中は、カテーテルをヘパリンナトリウム溶液で洗浄する必要があります。

初期ヘモグロビン濃度が80 g/l未満の場合、ZPKは貧血の補正、すなわちヘモグロビン濃度の制御下で赤血球塊のみを注入することから開始されます。ヘモグロビン濃度が160 g/lに達した後、赤血球塊と血漿を注入します。この目的のために、赤血球塊を血漿で希釈するか、赤血球塊2本と血漿1本を交互に注入することができます。

ZPK終了後、再度採血を行いビリルビン濃度を測定します。ZPK終了後は、保存的治療を継続します。

ZPK には即時的および遅延的な副作用の発現が伴う場合があります。

交換輸血の合併症

症状		イベント
心臓	不整脈	心臓活動制御
	容積過負荷
	心不全
血管	血栓塞栓症、空気塞栓症	輸血技術の遵守
	血栓症	ヘパリンナトリウム溶液でカテーテルを洗浄する
凝固	ヘパリンナトリウムの過剰摂取	ヘパリンナトリウムの投与量のモニタリング
	血小板減少症	血小板数モニタリング
電解質	高カリウム血症	予防のために、輸血量100ml（赤血球量と血漿の合計）ごとに、10％グルコン酸カルシウム溶液を1～2ml投与する。
	低カルシウム血症
	高ナトリウム血症	コントロール
	アシドーシス	下水処理場の管理
感染性	バイラル	ドナーコントロール
	細菌性	ZPK 後の合併症を予防するため、およびカテーテルが大血管内にある間は抗菌療法が処方されます。
他の	ドナー細胞の機械的破壊	コントロール
	壊死性腸炎	観察、臨床症状の検出、適切な治療
	低体温症	体温調節、ウォーミングアップ
	低血糖	予防のために、輸血量100ml（赤血球量と血漿の合計）ごとに、10%ブドウ糖液2mlを投与する4
移植片対宿主病		放射線にさらされた血液製剤の輸血
		ZPKに大容量を使用しないでください

晩期貧血はIPC後2～3週間で発症します。通常は再生不良性貧血と赤血球産生低下を特徴とします。この貧血を改善するために、遺伝子組換えエリスロポエチン（エポエチンアルファ皮下注射、200 IU/kg、3日ごとに1回、4～6週間投与）が使用されます。

組み換えエリスロポエチンによる治療中に鉄欠乏症が検出された場合は、利用された鉄に基づいて経口投与で 2 mg/kg の用量の鉄剤が治療に含められます。

防止

予防はRh陰性の女性を対象としています。血液型不適合の予防は存在しません。

Rh 感作の発症を防ぐため、新生児が Rh 陽性の血液を持つ場合、または自然流産と不本意流産の両方の場合、Rh 陰性血液を持つすべての女性には、出産後最初の 72 時間以内 (できれば初日) に抗 D-Rh 免疫グロブリンを 1 回投与する必要があります。

Rh型血液型やその他の血液因子の不一致によるあらゆる悪影響を防ぐには、妊婦の血液型を特定し、Rh陰性血液型であることが判明した場合は、この女性がRh陽性血液の輸血を受けたことがあるかどうか（そして、一般的には、血液の輸血を受けたことがあるかどうか）を調べる必要があります。また、現在の妊娠状況（過去に人工妊娠中絶や自然流産、胎児の子宮内死亡、早産、黄疸による出生直後の新生児死亡があったかどうか）も調べる必要があります。また、生まれてくる子供の父親のRh因子に関する情報も重要です。

予防のために、上記のすべてに加えて、抗Rh免疫グロブリンが使用されます。これは、Rh陽性児の出産後、または最初の人工妊娠中絶後に行われます。出産後72時間以内に、母親に筋肉内注射で1回投与されます。このRh衝突の特異的予防は、感作されていない女性（感作とは感受性の上昇です）のみに可能です。つまり、Rh陽性血液の輸血を受けておらず、中絶や流産を経験しておらず、一般的にこれが初めての妊娠である女性です。

特異的予防に加えて、非特異的予防も行われます。これには、体の感作を軽減し、免疫生物学的防御力を高める様々な薬剤が含まれます。場合によっては、同じ目的で、妊婦に夫の皮膚皮弁を移植することもあります。

予報

GBPINの浮腫型では、出生時の重症度により予後は最も不良です。黄疸型では、中枢神経系の損傷の程度、ビリルビン脳症の重症度に応じて予後が左右されます。貧血型では、予後は最も良好です。

GBPNの周産期死亡率は2.5%です。新生児溶血性疾患などの疾患を患った小児の精神発達および精神運動発達は、圧倒的多数において年齢標準と一致しています。身体発達の遅れは4.9%の小児に認められます。中枢神経系の病変は、約8%の小児に認められます。

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