緑内障点眼薬

緑内障点眼薬はさまざまな薬剤のグループに分けられます。

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ベータ遮断薬

アドレナリンニューロンは交感神経節後神経終末でノルエピネフリンを分泌します。

アドレナリン受容体には4つの種類があります。

1. アルファ1は小動脈、散瞳筋、ミュラー筋に存在し、興奮すると高血圧、散瞳、眼瞼退縮を引き起こします。
2. α2 - 毛様体上皮に存在する受容体の阻害剤。興奮により房水分泌が抑制され、ぶどう膜強膜からの流出が部分的に増加する。
3. ベータ1は心筋に存在し、刺激されると頻脈を引き起こします。
4. β2は気管支と繊毛上皮に存在し、その興奮は気管支痙攣と房水分泌の増加を引き起こします。

β遮断薬は、β受容体におけるカテコールアミンの作用を中和し、眼圧を下げ、房水の生成を抑制します。緑内障のあらゆるタイプに使用されますが、人口の約10%はβ遮断薬に反応しません。β遮断薬には非選択性と選択性があります。非選択性β遮断薬はβ1受容体とβ2受容体を等しく遮断しますが、選択性β遮断薬はβ1受容体に対する感受性が高くなります。理論的には、β2受容体遮断による気管支痙攣作用は最小限です。緑内障治療に使用される唯一の選択性薬剤はベタキソロールです。

禁忌: 重度の心機能障害、2 度および 3 度の房室ブロック、徐脈、気管支喘息、閉塞性呼吸器疾患。

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チモロール

準備

• チモプトール0.25%および0.5%を1日2回服用。
• ティモプトールLA0.25%および0.5%を1日1回。
• ネオジェル-LA 0.1% 1日1回。

局所的な副作用: アレルギー反応、角膜の小さなびらん、涙液分泌の減少。

全身的な副作用は最初の 1 週間に最も多く発生し、非常に深刻です。

• β1 受容体遮断による徐脈および低血圧、ならびに重篤な心臓病の既往歴がある場合は、β遮断薬の使用は禁忌となります。
• ベータ遮断薬を処方する前に患者の脈拍を監視することが必須です。
• 気管支けいれんは、β2受容体遮断によって引き起こされる可能性があり、喘息や慢性肺疾患の病歴がある患者にとっては致命的となる可能性があります。

その他の副作用としては、睡眠障害、幻覚、不安、うつ病、疲労、頭痛、吐き気、めまい、性欲減退、血漿中の高密度リポタンパク質レベルの低下などがあります。

ベータ遮断薬の全身効果の低下：

• 薬剤を塗布した後、目を閉じた状態で下涙点付近を3分間圧迫します。これにより、薬剤が眼組織に長時間接触し、治療効果が高まります。
• 点眼後3分間目を閉じるだけで、全身吸収が最大50%減少します。

その他のベータ遮断薬

1. ベタキソロール（ベトプティック）0.5%を1日2回服用する。チモロールよりも降圧作用は弱いが、視覚機能（視野）を安定させる作用がある。ベタキソロールは網膜血流を増加させ、灌流圧を上昇させる。
2. レボブノロール（ベタガン）0.5%は、降圧効果においてチモロールに劣りません。1日1回の点眼で十分な場合が多いです。
3. カルテオロール（テオプティック）1% および 2% はチモロールに劣らず、追加の交感神経刺激作用があり、心肺系ではなく眼に選択的に作用し、チモロールよりも徐脈を引き起こしません。
4. メチプラノロール0.1%および0.3%を1日2回点眼してください。チモロールと同様の作用を持ち、防腐剤は使用していません。通常、防腐剤にアレルギー反応を起こす患者、または塩酸ベンザルコニウムを含有するソフトコンタクトレンズを装着している患者に使用されます。まれに前部ぶどう膜炎を引き起こすことがあります。

アルファ2作動薬

これらの薬は、房水の分泌を減らし、ぶどう膜強膜からの流出を増加させることで眼圧を下げます。

1. ブリモニジン（アルファガン）0.2%を1日2回服用することは、選択性の高いα2刺激薬であり、神経保護作用も併せ持っています。その効果はチモロールより劣りますが、ベタキソロールよりは優れています。β遮断薬との相加作用があります。最も一般的な局所副作用はアレルギー性結膜炎で、治療開始から1年後でも発症する可能性があります。全身副作用：口渇、眠気、倦怠感。
2. アプラクロニジン（ロピジン）0.5%および1%は、前眼部レーザー手術後の急性眼圧亢進を予防するために使用されます。この薬剤は、タキフィラキシー（治療効果の消失）および局所的な副作用の発生率が高いため、長期使用には適していません。

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β2-αプロスタグランジン類似体

ぶどう膜強膜からの流出量を増加させて眼圧を下げます。

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ラガノプロスト

1. ラタノプロスト（キサラタン）0.005％を1日1回使用します。
2. チモロールよりも効果的ですが、プロスタグランジン類似体に対して耐性のある患者もいます。
3. 局所的な副作用：結膜充血、まつ毛の伸長、虹彩および眼窩周囲の色素沈着。まれに、リスク因子がある場合、前部ぶどう膜炎および黄斑浮腫が起こることがあります。ぶどう膜緑内障の患者には慎重に処方してください。
4. 全身的副作用：頭痛および上気道機能障害。

その他の薬物

1. トラボプロスト（トラバタン）0.004% はラタノプロストに類似していますが、より効果的である場合があります。
2. ビマトプロスト（ルミガン）0.3% - プロスタミド。ぶどう膜強膜からの流出を改善するだけでなく、線維柱帯からの流出も改善します。
3. ウノプロストンイソプロピル（レスキュラ）0.15%を1日2回服用。

降圧効果はラタポプロストほど顕著ではなく、単剤療法では効果が不十分です。ラタノプロストとの併用が可能な場合もあります。

副交感神経刺激薬

これらは、瞳孔括約筋と毛様体のムスカリン受容体を刺激する副交感神経刺激薬です。

使用上の注意:

• 原発開放隅角緑内障では、毛様体筋が収縮して眼圧が低下し、線維柱帯を通る房水の流出が増加します。
• 原発閉塞隅角緑内障では、瞳孔括約筋の収縮と縮瞳により周辺虹彩が線維柱帯から離れ、閉塞隅角が開きます。縮瞳薬が効果を発揮する前に、全身性薬剤で眼圧を下げる必要があります。

ピロカルピン

適応症

• ピロカルピン1%、2%、3%、4%を1日4回まで単独投与します。β遮断薬との併用は、2回点眼で十分です。
• ピロカルピンゲル（ピロゲル）は、ゲルに吸着されたピロカルピンです。就寝前に1回使用することで、薬剤による近視や縮瞳が夜間に起こります。主な副作用としては、20%の症例で表層角膜浮腫が発生することがありますが、視力への影響はほとんどありません。

ベータ遮断薬と同等の効果があります。

局所的な副作用：縮瞳、毛様体弓の痛み、近視、白内障誘発性。視覚障害がより顕著になる場合があります。

全身的な副作用は軽微です。

炭酸脱水酵素阻害剤

炭酸脱水酵素阻害剤は、化学組成からスルホンアミド系に分類されます。眼圧を下げるメカニズムは、房水産生の阻害に関連しています。

• ドルゾラミド（トルソプト）2%を1日3回服用してください。ベタキソロールと同等の効果がありますが、チモロールよりは弱いです。主な局所副作用はアレルギー性結膜炎です。
• ブリンゾラミド（アゾプト）1%を1日3回服用してください。ドルゾラミドに類似していますが、局所反応はそれほど顕著ではありません。

併用薬

併用薬は降圧効果を高め、より効果的で簡便であり、レジメンの遵守を現実的にします。併用薬には以下のものがあります。

• コソプト（チモロール＋ドルゾラミド）を1日2回服用。
• ザラコム（チモロール + ラタノプロスト）を 1 日 1 回服用します。
• ティムピロ（チモロール + ピロカルピン）を 1 日 2 回。

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全身性炭酸脱水酵素阻害剤

短期間で処方されます。長期間にわたる高眼圧により視力障害のリスクが高い場合にのみ、長期使用が正当化されます。

準備

• アセタゾラミド錠250mg。1日250～1000mgを服用してください。効果発現は1時間後、最大効果は4時間後、持続時間は最長12時間です。
• アセタゾラミドカプセル250mg。1日投与量250～500mg、作用持続時間は最大24時間。
• アセタゾラミド注射液500mg。作用発現はほぼ即時で、30分後にピークに達し、持続時間は最長4時間です。緑内障の急性発作に用いられる唯一の剤形です。
• ジクロルフェニラミド錠50mg。1日2回、50～100mgを服用してください。効果発現は1時間以内、ピークは3時間後、持続時間は最長12時間です。
• メタゾラミド錠50mg。1日2～3回、50～100mgを服用してください。効果発現は3時間後、最大効果発現は1時間後、作用持続時間は最長10～11時間です。作用持続時間の点では、アセタゾラミドの優れた代替薬です。

全身的な副作用

炭酸脱水酵素阻害剤を長期使用すると全身的な副作用が伴うことが多く、患者に報告する必要があります。

頻繁

• 知覚異常（手指、足指、そして時には粘膜皮膚接合部のチクチク感）はよく見られ、通常は安全です。患者様が同意し、起こりうる症状への不耐性を否定された場合、更なる治療が可能です。
• 倦怠感、疲労感、抑うつ、体重減少、性欲減退といった全身倦怠感。酢酸ナトリウムを2週間追加投与することで、これらの症状は完全に解消されます。

レア

• 消化器系：胃の不快感、腹部のけいれん、下痢、吐き気。これらの症状は倦怠感とは独立して発生し、血液の化学組成の変化にはつながりません。
• 腎結石症。
• スティーブンス・ジョンソン症候群は、スルホンアミド誘導体に対する特徴的な反応です。
• 造血障害は非常にまれです。
  • 骨髄の造血機能に対する投与量依存的な影響があり、通常は薬剤の投与を中止すると回復します。
  • 投与量とは無関係に起こる特異的な再生不良性貧血は、症例の50%で致死的となります。これは薬剤の単回投与後でも発生する可能性がありますが、治療開始後2～3ヶ月以内に多く見られ、6ヶ月を超えると非常にまれに発生します。

炭酸脱水酵素阻害剤の副作用

• 倦怠感、疲労、うつ病、食欲不振、体重減少、性欲減退
• 胃腸障害：胃液の過剰分泌、痙攣、下痢
• スティーブンス・ジョンソン症候群（血液疾患）

浸透圧薬

浸透圧は溶液中の粒子の大きさではなく数に依存するため、低分子溶液はより大きな浸透圧効果を特徴とします。浸透圧性薬剤は血管内床に留まり、血液の浸透圧を高めます。それらは眼圧を下げ、血液と硝子体の間に浸透圧勾配を作り出し、後者を脱水させます。勾配が大きいほど、眼圧の低下が大きくなります。この効果を得るには、高浸透圧剤が血液眼関門を透過しないようにする必要があります。血液眼関門が破壊されると、それ以上の使用は効果が失われるため、血液眼関門の侵害を特徴とするブドウ膜緑内障では高浸透圧剤の使用が制限されます。

臨床応用

最大用量の局所療法で降圧効果が不十分な場合に使用される。

• 緑内障の急性発作、
• 眼圧が高く、水晶体が前房内に脱臼するリスクがある場合の手術前準備。

この準備はすぐに完了するはずであり、その後は喉の渇きを感じても患者は水分の摂取を控える必要があります。

準備

• グリセロールは経口摂取されますが、甘味があり、吐き気を引き起こす可能性があります。レモン果汁（オレンジ果汁ではなく）を加えると吐き気を抑えることができます。投与量は体重に応じて、1g/kgまたは2ml/kg（50%溶液）とします。効果は1時間後に最大になり、最大3時間持続します。代償性糖尿病の患者にはグリセロールを慎重に処方する必要があります。
• イソソルビドは経口投与され、ミント風味で糖代謝に影響を与えないため、インスリン補助なしで糖尿病の治療に使用できます。用量はグリセロールを服用する場合と同じです。
• マンニトールは、高浸透圧薬として静脈内投与で広く使用されています。投与量は体重に応じて1g/kgまたは5ml/kg（20%水溶液）と計算されます。最大効果は30分以内に得られ、最大6時間持続します。

副作用

1. 細胞外容積の増加により心血管系の代償不全を引き起こす可能性があるため、このような薬剤は慢性の心臓病や腎臓病の患者には慎重に投与する必要があります。
2. 静脈内投与後の高齢男性における尿閉。前立腺疾患の場合は尿道カテーテル挿入が必要となる。
3. その他の副作用としては、頭痛、腰痛、吐き気、意識障害などがあります。

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