緑内障 - 病態

眼圧はいくつかの要因によって決まります。

1. 眼球内には血管網が豊富に張り巡らされています。眼圧は血管の緊張、血管への血液の充満度、そして血管壁の状態によって決まります。
2. 眼球内では、眼内液（眼球内液の生成と流出）が絶えず循環しており、眼球の後房と前房を満たしています。眼内液交換の速度と持続性、そして眼圧の高さも眼内液交換の速度と持続性によって決まります。
3. 眼圧の調節において、眼内で起こる代謝プロセスも重要な役割を果たします。代謝プロセスは、眼組織の持続的な変化、特に硝子体コロイドの腫脹によって特徴付けられます。
4. 眼球包（強膜）の弾力性も眼圧調節に役割を果たしますが、上記の要因に比べるとその役割ははるかに小さいです。緑内障は神経細胞と神経線維の死によって引き起こされ、眼と脳のつながりが断たれます。それぞれの眼は多数の神経線維によって脳とつながっています。これらの神経線維は視神経乳頭に集まり、束となって眼球の奥から出て視神経を形成します。健康な人でも、自然な老化の過程で生涯を通じて神経線維の一部は失われていきます。緑内障患者では、神経線維の死滅がはるかに早く起こります。

緑内障は神経線維の死滅に加え、組織の死滅も引き起こします。視神経乳頭萎縮（栄養不足）とは、視神経を形成する神経線維が部分的または完全に死滅することです。

緑内障性視神経乳頭萎縮では、次のような変化が観察されます。乳頭に陥凹（陥没）が生じ、グリア細胞と血管が死滅します。これらの変化の過程は非常にゆっくりと進行し、時には数年、あるいは数十年も続くことがあります。視神経乳頭陥没部では、乳頭縁に沿って小出血、血管の狭窄、脈絡膜または血管の萎縮がみられることがあります。これは乳頭周囲の組織死の兆候です。

神経線維の死滅に伴い、視覚機能も低下します。緑内障の初期段階では、色覚と暗順応の異常のみが観察されます（患者自身はこれらの変化に気づかない場合もあります）。その後、患者は明るい光によるまぶしさを訴え始めます。

最も一般的な視覚障害は、視野欠損と視野狭窄です。これは暗点の出現によって起こります。絶対暗点（視野の一部が完全に見えなくなる状態）と相対暗点（視野の一部のみが見えにくくなる状態）があります。緑内障ではこれらの変化が非常にゆっくりと現れるため、視野が著しく狭くなっても視力は通常維持されるため、患者は気づかないことがよくあります。緑内障の患者の中には、既に重度の視野狭窄があるにもかかわらず、視力が1.0で小さな文字も読める人もいます。

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眼圧の意味

眼圧の生理学的役割は、眼球の安定した球形と内部構造の関係を維持し、これらの構造における代謝プロセスを促進し、眼から代謝産物を除去することです。

安定した眼圧は、眼球運動や瞬きによる眼の変形を防ぐ主な要因です。眼圧は、眼内血管の血行障害、静脈圧の上昇、血圧の低下といった眼組織の腫れから眼を保護します。循環する房水は、眼の様々な部位（水晶体と角膜の内面）を常に洗浄することで、視機能を維持します。

眼の排水システム

房水は、毛様体において、非色素上皮の関与と毛細血管からの超分泌過程を経て、1.5～4mm/分で生成されます。その後、房水は後房に入り、瞳孔を通過して前房へと移ります。前房の周辺部は前房隅角と呼ばれます。隅角の前壁は角強膜接合部、後壁は虹彩根部、頂点は毛様体によって形成されます。

眼の排水システムの主な部分は、前房と前房角です。通常、前房の容積は0.15～0.25 cm ³です。水分は常に生成・排出されるため、眼はその形状と緊張を維持します。前房の幅は2.5～3 mmです。前房の水分は血漿とは異なり、比重は1.005（血漿は1.024）、100 mlあたり乾燥物質1.08 g、pHは血漿よりも酸性度が高く、ビタミンCは血漿の15倍、タンパク質は血漿よりも少なく、0.02%です。前房の水分は、毛様体突起の上皮によって生成されます。生成には3つのメカニズムがあります。

1. 活性分泌（75％）
2. 拡散;
3. 毛細血管からの限外濾過。

後房内の液は硝子体と水晶体の裏面を、前房内の液は前房、水晶体表面、そして角膜の裏面を洗浄します。眼の排水系は前房隅角部にあります。

前房隅角の前壁には強膜溝があり、その上にリング状の横木が渡されています。小柱は結合組織で構成され、層状構造をしています。10～15層（またはプレート）のそれぞれは、両側が上皮で覆われ、房水で満たされたスリットによって隣接する層と分離されています。スリットは開口部で互いに接続されています。小柱の異なる層の開口部は互いに一致せず、シュレム管に近づくにつれて狭くなっています。小柱隔膜は、毛様体と虹彩に近いブドウ膜小柱、角強膜小柱、および線維芽細胞と遊離線維組織で構成され、眼からの房水流出に対して最大の抵抗を提供する傍小管組織の3つの主要部分で構成されています。房水はシュレム管の小柱を通過し、そこから20～30本の細い集合管またはシュレム管の分岐を経て静脈叢に流れ出し、これが房水の流出の最終点となります。

このように、線維柱帯、シュレム管、そして集合管は眼の排水システムです。排水システムを通る眼液の移動に対する抵抗は非常に大きく、人体の血管系全体における血液の移動に対する抵抗の10万倍にもなります。これにより、眼圧は必要なレベルに保たれます。眼液は線維柱帯とシュレム管で障害物に遭遇します。これにより、眼の緊張が維持されます。

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流体力学的パラメータ

流体力学的パラメータは、眼の流体力学的状態を決定します。流体力学的パラメータには、眼圧に加えて、流出圧、房水量（分時房水量）、房水の生成速度、眼からの流出のしやすさなどが含まれます。

流出圧とは、眼圧と上強膜静脈圧（P0 - PV）の差です。この圧力によって、眼の排水系を通して眼液が押し出されます。

房水容積（F）は房水の流出速度であり、1分あたりの立方ミリメートルで表されます。

眼圧が安定している場合、Fは流出速度だけでなく房水生成速度も表します。1mmHgの流出圧に対して1分間に眼から流出する房水の量（立方ミリメートル単位）を示す値は、流出容易係数（C）と呼ばれます。

流体力学的パラメータは互いに関係する方程式で表されます。P0の値は眼圧測定法によって、Cは地形測定法によって得られます。PVの値は8～12mmHgの範囲で変動します。このパラメータは臨床状態では確定しませんが、10mmHgと等しく扱われます。上記の方程式と得られた値から、Fの値が算出されます。

トノグラフィーでは、単位時間あたりに眼内液がどれだけ生成・貯蔵されているかを計算し、眼にかかる負荷に応じて単位時間あたりの眼圧の変化を記録することができます。

法則によれば、液体の分時容積 P は濾過圧力の値 (P0 - PV) に正比例します。

C は流出容易係数です。つまり、眼に外径 1 mm の圧力がかかった^{状態で1 分間に 1 mm3 が眼から流出します。}

F は、液体の分時流量（1 分間に生産される量）に等しく、4.0 ～ 4.5 mm3 ^/分です。

PB はベッカー指数であり、通常 PB は 100 未満です。

眼硬度係数は、アラストカーブ（Alastocurve）で測定されます。Cが0.15未満の場合、眼球の流出が困難、Fが4.5を超える場合、眼内液の過剰産生が見られます。これらはすべて、眼圧上昇の原因となる問題を解決します。

眼圧検査

おおよその方法は触診です。眼圧をより正確に測定（デジタル表示）するために、眼圧計と呼ばれる特殊な機器が使用されます。我が国では、モスクワ眼科のLNマクラコフ教授が考案した家庭用眼圧計が使用されています。これは1884年に著者によって提案されました。眼圧計は高さ4cm、重さ10gの金属シリンダーで構成され、このシリンダーの上下面には乳白色のガラス製の円形プレートが付いており、圧力を測定する前に特殊な塗料の薄い層で潤滑されます。この状態で、ハンドルに取り付けられた眼圧計を患者の眼に当て、麻酔前の角膜の中心に向けて素早く離します。眼圧計は、荷重が角膜に全重量かかった瞬間に取り外されます。この瞬間、眼圧計の上部プラットフォームがハンドルより上にあることで、荷重が角膜にかかったことが判断できます。眼圧計が角膜を自然に平らにするほど、眼圧は低くなります。平坦化の瞬間、塗料の一部は角膜上に残り、眼圧計のプレート上に塗料のない円が形成されます。この円の直径から眼圧の状態を判断できます。この直径を測定するには、アルコールで湿らせた紙にプレートの円の刻印をします。次に、この刻印の上に透明な目盛りを置き、ゴロビン教授が作成した専用の表を用いて、目盛りの読み取り値を水銀柱ミリメートルに換算します。

真の眼圧の正常レベルは 9 ～ 21 mm Hg の範囲で変化し、10 g マクラーコフ眼圧計の基準は 17 ～ 26 mm Hg、5 g 眼圧計の場合は 1 ～ 21 mm Hg です。 圧力が 26 mm Hg に近づくと疑わしいとみなされますが、圧力がこの数値より高い場合は明らかに病的です。 眼圧の上昇は、一日のうちいつでも判定できるわけではありません。 したがって、眼圧の上昇が疑われる場合は、系統的な測定が必要です。 この目的のために、いわゆる日次曲線の判定に頼ります。つまり、午前 7 時と午後 6 時に圧力を測定します。午前中の圧力は夕方よりも高くなります。それらの間の差が 5 mm を超える場合は病的と見なされます。疑わしい場合、患者は病院に搬送され、眼圧の系統的なモニタリングを確立します。

眼圧は個人差があるだけでなく、生涯を通じて、また一部の一般的な疾患や眼疾患によっても変動することがあります。加齢に伴う眼圧の変化は小さく、臨床症状は現れません。

眼圧は、眼房水の循環、すなわち眼の流体力学によって左右されます。眼の血行動態（つまり、眼の血管における血液の循環）は、眼の流体力学を調節するメカニズムを含む、あらゆる機能メカニズムの状態に大きな影響を与えます。