造影剤を用いた脳のMRI

体の内部システムと構造を調べる診断法の一つがMRIです。この検査の特徴と造影剤の適応について考えてみましょう。

MRIは非侵襲的で安全な診断法です。様々な疾患や重篤な病変の検出に用いられます。検査中、MRI装置は検査対象の構造の鮮明で詳細な画像を撮影し、造影剤を用いることでわずかな変化も可視化します。

造影剤を使用する MRI の主な利点は、標準的な磁気共鳴画像法と比較して情報量が多いことにあります。

• 病変の位置を高精度に特定し、その大きさを表示します。
• 腫瘍の悪性度と転移の最小病巣を決定する。[ 1 ]
• 病状を早期に特定し、それ以上の進行を防ぐことができます。

検査前に、脳構造を明瞭に映し出す特殊な物質が患者に注入されます。着色剤は禁忌がほとんどなく、アレルギー反応も起こさず、体外に速やかに排出されます。医学統計によると、造影剤投与後の合併症は0.1%の症例で発生します。

現在、MRI検査の20%以上は造影剤を用いて行われています。造影剤の使用の必要性は主治医によって判断されます。造影剤は、腫瘍の疑い、血管疾患、脳卒中の兆候、外傷後の合併症の検出などに処方されることが多いです。[ 2 ]

脳の造影剤を使ったMRI検査は危険ですか？

造影剤を用いた脳の磁気共鳴画像法（MRI）は幅広い応用範囲を持っています。しかし、多くの患者は合併症のリスクを懸念し、造影剤の静脈内／経口投与をためらいます。実際には、造影剤投与は身体に悪影響を与えるものではなく、副作用の発生は選択した造影剤に対する個人の不耐性と関連しています。

造影剤の使用が可能になったことで、MRIは非侵襲的検査の新たなレベルに到達し、最も信頼性の高い診断と急性疾患の診断を可能にしました。造影剤としては、ガドリニウムイオンを内包する薬剤が最も多く使用されます。

• ひどい。[ 3 ]
• ドタレム[ 4 ]
• プリモビスト。[ 5 ]、[ 6 ]
• ガドリニウム[ 7 ]

これらの物質はすべての臨床試験に合格しているため、投与量が正しく計算されていれば、人体に害を及ぼすことはありません。コントラストは装置の電磁波に作用し、最も正確な画像を得ることができます。

同時に、マーカーとして使用される同位体は、体内からの排出に問題がある場合、毒性を帯びる可能性があります。そのため、腎不全や使用される物質に対する過敏症のある方にはこの検査は処方されません。[ 8 ]

手順の表示

造影剤を用いた磁気共鳴画像法（MRI）により、脳機能における多くの障害を検出することができます。診断操作の主な適応は以下のとおりです。

• 下垂体およびトルコ鞍周囲の組織の腫瘍病変。
• 脳腫瘍と転移[ 9 ]
• 小脳橋角部の腫瘍。
• 出血性または虚血性の急性脳血管障害。
• 中枢神経系の血管病変。
• 中枢神経系の感染症。
• 自己免疫性病因による神経系の慢性疾患（多発性硬化症、[ 10 ]、白質ジストロフィー、白質脳症など）。
• 特定された腫瘍の構造の詳細な研究。
• 手術後および外傷後の脳構造の状態の評価。
• 脳転移の検出。
• アルツハイマー病。
• 脳出血。

造影剤を使用した脳の MRI 検査が必要となる症状もいくつかあります。

• 偏頭痛と頭痛。
• めまいや失神が頻繁に起こる。
• 外傷性脳損傷。
• けいれん発作およびてんかん発作。
• 耳鳴り。
• 聴覚と視覚の進行性の低下。
• 感覚障害（触覚、痛み、温度）
• 皮膚にゾクゾクする感覚。

核磁気共鳴法を用いて臓器や組織を層ごとに検査する方法により、手術前に最小の転移や炎症プロセスの兆候を特定し、手術野の容積を評価することができます。[ 11 ]

準備

脳造影MRI検査の利点の一つは、特別な準備が不要なことです。厳しい食事制限や長期間の断食、その他の規則に従う必要もありません。

診断操作の準備は、患者の病歴とMRIの適応について検討することに基づいています。そのために、医師は問診を行い、病変の存在を明らかにし、以前に実施した検査結果を検証します。これは、検査中の誤りを回避し、得られた結果を確実に解釈するために不可欠です。

スキャン開始前に、金属製品と衣服をすべて脱いでください。化粧品には金属微粒子が含まれている可能性があるため、女性の方は検査前に化粧をしないことをお勧めします。これらの注意事項は、検査結果を歪めるリスクを伴います。

造影剤の選択には特に注意が必要です。マーカーとして使用される同位体としては、高濃度のガドリニウムカチオンを含む親水性錯化合物が挙げられます。磁性医薬品群の製剤は、X線撮影で使用されるものとは異なります。これらの製剤は、透視撮影やCT撮影で使用されるヨウ素塩造影剤よりも毒性が低いです。[ 12 ]

技術 造影剤を用いた脳のMRI

MRI検査は、適切な準備から始まります。すべての手順が守られ、造影剤が選択されると、医師は検査を開始します。造影剤には多くの種類がありますが、以下のグループに分けられます。

• 血管内 - 体重1kgあたり0.2mgの濃度で、造影剤を静脈内に全量注入します。この目的では、超常磁性を有する酸化鉄またはマンガン化合物をベースとした製剤が使用されます。
• ボーラス – 点滴による静脈内投与。この場合、診断手順は造影剤の供給と同期して行われます。[ 13 ]
• 経口 – 消化管の検査に用いられます。マンガンおよびガドリニウム化合物、特にマンガン含有量の多い特定の天然物質が同位体として使用されます。

専用の注射器またはインジェクター（薬剤の投与量を自動的に調整する）を用いて、造影剤を患者に注入します。その後、患者は断層撮影トンネルに入り、頭部を固定して動けないようにします。撮影時間は10分から30分です。

ガドリニウム化合物に対するアレルギー反応（かゆみ、蕁麻疹）は極めて稀です。ガドリニウムが血管を通過して軟部組織に蓄積することで、検査対象組織の画像化が向上します。ガドリニウムは断層撮影装置の磁気信号を増幅し、画像の質を向上させます。

診断操作により、脳卒中発症後数時間で、影響を受けた細胞の局在と範囲を特定することが可能になります。[ 14 ] 腫瘍の大きさ、構造、位置、転移の有無を特定します。同位体は欠陥細胞を透過し、健康な細胞を背景に欠陥細胞を際立たせます。[ 15 ]

造影剤1.5、3テスラを使用した脳のMRI

核磁気共鳴と造影剤増強を用いて臓器や組織を層ごとに観察する方法は、現代医学において最も普及し、信頼性の高い方法の一つです。MRIの原理は、断層撮影装置内の電磁波、すなわち磁気共鳴の影響下での水素原子核の挙動変化です。この磁場は、CTで使用される電離放射線とは異なり、人体に無害です。

コントラストが、得られる画像の全体的な品質（明るさ、コントラスト、解像度、鮮明度）に大きな影響を与えるという誤解があります。しかし、コントラストは脳の病理学的変化のある領域にのみ蓄積され、画像の鮮明度に影響を与えることはありません。実際、画像の品質は磁場の強度に完全に依存します。

従来、すべての断層撮影装置は次の 3 つのグループに分類されます。

• 低床 – 0.23～0.35 T。
• 中層階 – 2 T。
• 高磁場 – 1.5～3 T。
• 超高磁場 – 3 T 以上。

磁場強度（T）の測定単位は、科学者ニコラ・テスラにちなんで名付けられました。ほとんどの診断センターは1～2Tの断層撮影装置を備えています。低磁場装置は、結果が100%の信頼性と正確性を持たないため、ほとんど使用されません。つまり、磁場強度が高いほど、検査結果の精度は高くなります。[ 16 ]

MRIのゴールドスタンダードは、1.5T～3Tの出力を持つ装置による診断です。画像品質に加えて、断層撮影装置の強度はスキャン速度に影響します。1Tの断層撮影装置による脳の検査には約20分、1.5T装置では10～15分、3T装置では最大10分かかります。重篤な患者の診断など、場合によってはこれが重要になります。

1.5～3テスラの造影剤を使用した脳MRIの特徴：

• 画像の鮮明度と詳細度が向上しました。
• 手続きにはあまり時間がかかりません。
• 診断に問題がある場合に使用できます。
• 微細組織構造の研究。
• 最小の転移や障害を効果的に検索します。

高磁場断層撮影装置は有効性が高いものの、一部の患者への使用には限界があります。これらの装置は密閉型であるため、過体重、閉所恐怖症、高騒音レベルへの耐性が低い患者には適していません。また、臓器の機能をモニタリングする機能もありません。

低磁場トモグラフィーは技術的に安価で、患者にとっても負担が少ない検査です。この検査は予備診断のみに処方されます。5テスラを超える出力の装置は、科学研究目的にのみ使用されます。

造影剤を用いた脳血管のMRI

造影剤を用いて脳血管をスキャンする検査をMRアンギオグラフィーといいます。この断層撮影装置は、人体分子中の水素原子核の振動を誘発する特定の組み合わせの電磁波を照射します。造影剤の導入により検査の質が向上し、検査対象領域の微細な構造や構成要素を可視化することが可能になります。[ 17 ]

複数回のMRI検査は身体にとって安全です。造影剤を用いた脳血管の磁気共鳴画像検査の主な適応症は以下のとおりです。

• 急性脳血管障害。
• 脳組織を通る血流の評価。
• 出血の検出。
• 代謝障害の診断。
• 先天異常。
• 手術前の外科的介入の範囲の評価。
• 転移および腫瘍の検出。
• 大脳皮質のマッピング。
• 外傷性脳損傷。
• アテローム性動脈硬化症、血管壁の炎症、または血管の病的な拡張。
• 原因不明の頭痛。
• 動脈の内腔が狭くなること。
• 感染症
• 急性の感染プロセス。
• 聴覚と視覚の器官への損傷。
• 頭蓋内圧の上昇。
• てんかんおよびその他の病状。

脳血管のスキャンには、0.3テスラの断層撮影装置が使用されます。検査前には、金属インサートの付いた衣類など、すべての金属製品を外す必要があります。患者は造影剤を注入され、寝台に横たわり、頭部を固定して断層撮影装置内に移動します。

検査時間は機器の出力によって異なりますが、平均45分以内です。血管造影に加えて分光法（細胞内の生化学的プロセスの研究）を行う場合は、さらに時間がかかります。診断終了後、放射線科医は得られた画像を解読し、診断結果を報告します。[ 18 ]

MRアンギオグラフィーには多くの禁忌があります。造影剤過敏症、妊娠中、ペースメーカー、電子機器や金属インプラント、さらには矯正器具を装着している患者には、この検査は禁止されています。[ 19 ]

造影剤を用いた下垂体のMRI

下垂体は脳の付属器官です。骨の窪み（トルコ鞍）に位置し、長さ5～13mm、幅3～5mm、高さ約6～8mmの大きさです。しかし、このように小さいにもかかわらず、下垂体は内分泌系の中心臓器であり、全身の機能を調整するホルモンを産生します。

下垂体の主な機能：

• 甲状腺、性腺、副腎のホルモンの生成。
• ソマトスタチン（成長ホルモン）の生成。
• 中枢神経系の調節（精神感情状態、ストレスレベル、食欲）。
• 内分泌系、泌尿生殖器系、生殖系に影響を及ぼします。
• 血圧を調節します。
• 色素沈着の原因となります。
• 心臓血管系と腎臓の機能を調節します。
• 母性本能を司る。
• 授乳プロセスを刺激します。

核磁気共鳴法と造影増強法を用いて下垂体を層ごとに検査する方法は、下垂体自体とその位置（蝶形骨のトルコ鞍）を視覚化するために行われます。

診断的操作は、先天性疾患、外傷、腫瘍などによって引き起こされる一般的なホルモン障害に対して最も頻繁に処方されます。スキャンは、様々な内分泌疾患の患者に適応となります。[ 20 ]

造影剤を用いた下垂体 MRI の主な適応症は次のとおりです。

• 原因不明の頭痛。
• めまい。
• 視覚障害。
• 代謝障害。
• 女性では月経障害、男性では勃起障害。
• ホルモン病変（イツェンコ・クッシング症候群、先端巨大症）。
• 血液中の下垂体ホルモン（甲状腺刺激ホルモン、プロラクチン、ソマトロピン）の濃度の変化。

検査の質を向上させるために、造影剤が使用されます。造影剤を使用することで、標準的なMRIでは確認できない微小腺腫やその他の病変の存在を確認することができます。

これらの目的のために、常磁性造影剤が使用され、検査の直前に投与されます。投与量は患者ごとに個別に計算されます。この場合、ヨウ素含有造影剤は使用されません。患者が慢性腎臓疾患または尿路疾患を患っている場合は、診断前に一連の検査を受ける必要があります。これは、体内からの造影剤の排出速度を決定するために必要です。[ 21 ]

しかし、他の診断法と同様に、MRIにも多くの禁忌があります。禁忌は通常、絶対的禁忌と相対的禁忌に分けられます。

絶対禁忌:

• 患者はペースメーカーを装着している。
• 患者の体内にある金属インプラント、金属片、その他の金属物体。
• 歯列矯正器具。

相対的：

• 妊娠初期の三半期。
• 閉所恐怖症（診断には開放型断層撮影装置が必要）。
• てんかん。
• 検査中に患者が静止できないこと。
• 患者の容態は深刻だ。
• 使用した造影剤に対するアレルギー。
• 重度の腎不全。

下垂体MRI検査には特別な準備は必要ありません。検査の5～6時間前から食事を摂らないことをお勧めします。副作用のリスクを最小限に抑えるため、造影剤は空腹時に投与することをお勧めします。検査室に入る前に、すべての金属類を外してください。検査は仰臥位で行います。頭部をできるだけ動かさないよう、検査台に固定します。検査時間は30～60分です。

結果は放射線科医によって解読され、結論も書き出されます。通常、前額面の断面では、下垂体の形状は長方形に似ています。前額面では、下垂体は左右対称ですが、わずかな非対称性も正常な変異です。

研究中に明らかになった病理：

1. 空洞性トルコ鞍症候群- 画像では、下垂体がトルコ鞍の底部に沿って広がっていることが示されています。視交叉嚢は骨形成部の空洞に脱出しています。前後方向の画像では、下垂体は鎌状に見え、厚さは2～3mmです。

トルコ鞍の腫瘍は大きさによって区別されます。直径10mmまでのものは微小腺腫、10mmを超えるものは大腺腫です。22mmを超えるものは中腺腫、30mmを超えるものは巨大腺腫です。視交叉部トルコ鞍領域の腫瘍も診断されることがあります。

腫瘍は、海綿静脈洞、脳室、蝶形骨洞、鼻腔、その他の構造に増殖する可能性があります。

2. 尿崩症は、視床下部の細胞で産生され、下垂体に入り、そこから血液中に放出されるバソプレシンというホルモンの欠乏によって発症します。ホルモン欠乏は、視床下部-下垂体系における炎症プロセスと腫瘍の出現を引き起こします。
3. 成長ホルモン欠乏症 - 断層撮影では、神経下垂体の偏位、下垂体前葉の低形成、下垂体柄の低形成／無形成が検出されることがあります。成長ホルモン欠乏症は、空洞性下垂体症候群（empty sella syndrome）としても現れます。

造影剤を用いた診断操作は、下垂体病変の診断において最も有益な方法です。MRIは、ごく小さな腫瘍や正常範囲からの逸脱を検出することができます。[ 22 ] 禁忌や副作用は最小限で、特別な準備も必要ありません。適切なタイミングで正確な診断を下すことを可能にし、それが処方された治療の成功の鍵となります。

小児の脳の造影MRI検査

小児は、加齢に伴う脳機能の変化に直接関連する様々な病態を発症する傾向があります。あらゆる疾患の確実な診断のために、MRI検査が行われます。この検査により、脳の組織構造における微細な変化も特定することができます。

小児における核磁気共鳴法の適応症は多岐にわたります。以下の場合には脳検査が必要となります。

• めまいや頭痛が頻繁に起こります。
• 意識喪失。
• 聴力と視力の低下。
• 感度の低下。
• 痙攣。
• 精神発達の遅れ。
• 頭部の負傷。
• 感情の不安定さ。

上記の症状は、断層撮影検査を受ける理由となります。適切なタイミングで診断を行うことで、以下のような疾患や障害を特定することができます。

• 脳出血。
• 血管病変。
  下垂体病変。
• てんかん。
• 低酸素症。
• 硬化症。
• 嚢胞性腫瘍および腫瘍性腫瘍。

この検査には特別な準備は必要ありません。患者からすべての金属を取り除き、造影剤を注入します。しかし、最も難しいのは、検査中ずっと赤ちゃんを動かさないようにすることです。さらに、断層撮影装置はかなりの騒音を発するため、5歳未満のお子様には負担となります。質の高い検査のためには、麻酔の使用が推奨されます。

麻酔の主な目的は、赤ちゃんの意識を遮断することです。麻酔の種類と投与方法は、赤ちゃんの健康状態に関する情報を検討した上で、麻酔科医が決定します。麻酔は非経口または吸入で投与されます。処置中、医師は患者の呼吸と心臓の活動をモニタリングします。そして、処置後は、赤ちゃんが意識を取り戻すまで観察します。[ 23 ]

MRIは小児に有害ではありません。現在までに、核共鳴が小児の身体に悪影響を及ぼした事例は確認されていません。この検査法の欠点としては、閉鎖空間での長時間滞在への不安や造影剤に対するアレルギー反応などが挙げられます。診断における絶対的禁忌は、体内に埋め込まれた電子機器です。

手順の禁忌

MRIは高度な診断法ですが、造影剤を用いた検査にはいくつかの禁忌があります。

• 体内の金属インプラントやその他の異物。
• 造影剤の成分に対する過敏症。
• 腎不全。
• 低血圧。
• 皮膚の肥厚。
• 泌尿器系の病理。
• 血液疾患、貧血。
• 妊娠初期。
• 母乳育児。
• さまざまな種類の喘息。

造影剤としては、ほとんどの場合ガドリニウムが使用されます。ガドリニウムは安全な金属を含んでいるため、副作用のリスクは最小限に抑えられます。しかし、2%の患者様に皮膚の炎症やかゆみ、血圧低下が現れることがあります。造影剤が体外に排出されると、患者の健康状態は正常に戻ります。

満腹状態や多量の水を飲んだ状態では検査にお越しいただけません。また、酔っている場合はCT検査を受けることができません。

正常なパフォーマンス

MRIは、核磁気共鳴を用いて臓器や組織を層ごとに観察する方法です。検査の精度を高めるために、造影剤を併用することも可能です。実際、このような診断法によって、組織構造の異常、腫瘍、病理学的変化、血管の変形、物理的・化学的異常などを確認することができます。[ 24 ]

組織造影MRIにより、以下の脳障害が明らかになります。

• 脳血管の病理。
• 内出血。
• 脳損傷および脳挫傷。
• 腫瘍性腫瘍。
• 小脳橋神経節の腫瘍。
• 中枢神経系の感染症の兆候。
• 実践的状態。
• 頭部の血管の異常な発達。
• 下垂体腫瘍。
• 神経変性疾患およびその他の疾患。

ガドリニウム製剤は造影剤として用いられる。細胞間隙に入ると、ガドリニウムは水分子の水素と弱い結合を形成する。この製剤は血液脳関門を通過しないため、組織の造影効果には影響しない。しかし、炎症や感染過程、出血、脳細胞の壊死、腫瘍、転移などは血液脳関門の破綻を引き起こし、その結果、ガドリニウムは病理学的に変化した組織に容易に侵入し、それらを染色する。[ 25 ]

腫瘍組織における造影剤の蓄積速度と蓄積度合いの値に特に注意が払われます。良性腫瘍は少量の造影剤をゆっくりと吸収・放出します。悪性腫瘍は発達した血管網を有しているため、大量の造影剤を捕捉し、速やかに放出します。これにより、腫瘍の性質について予備的な結論を導き出すことができます。[ 26 ]

処置後の合併症

磁気共鳴画像法の独自性、安全性、診断的価値にもかかわらず、身体に深刻な合併症を引き起こす可能性があるため、スキャンは危険であると信じている患者が依然としています。

• 放射線 – 処置中は携帯電話での会話中よりも 5 倍低くなります。
• 妊娠 – MRIが胎児に及ぼす悪影響に関する信頼できるデータは現時点ではありません。この検査は妊婦を対象としています。唯一の注意点は授乳に関するものです。造影剤投与中は、授乳を24時間中断する必要があります。
• 慢性疾患の悪化 - 磁気共鳴は慢性疾患に影響を与えません。
• 中枢神経系への悪影響 – この装置は精神に影響を与えることはありません。ただし、神経系が不安定な方には検査に制限があります。検査中はじっと横になっていなければならないため、そのような方には薬物による睡眠が推奨されます。
• 腎臓および尿路への悪影響。腎臓にとって危険なのはMRI検査自体ではなく、使用される造影剤です。造影剤は排泄に問題があるため、副作用を引き起こしたり、病気の悪化を招いたりする可能性があります。そのため、慢性腎不全の患者には造影剤を用いた検査は行われません。

診断操作は合併症を引き起こす可能性がありますが、ほとんどの場合、医学的勧告に従わなかったことに関連しています。例えば、造影剤の使用は多くのアレルギー反応を引き起こす可能性があるため、検査前に患者は選択された薬剤に対する感受性試験を受けます。[ 27 ]

検査後に頭痛を訴える患者様もいらっしゃいます。また、検査中に身体や衣服に金属片が付着していた場合、不快な症状が生じる可能性があります。そのため、一部の医療機関では検査用に使い捨ての衣類セットをご用意しております。

もう一つの合併症として、口の中に不快な金属味を感じることがあります。これは、歯の詰め物やインプラントを入れた患者によく見られる症状です。しばらくすると、この味は自然に消えます。[ 28 ]

処置後の結果

造影MRI検査では、ほとんどの場合、アレルギー反応のみが起こり得ます。しかし、造影剤の誤った投与も危険であり、以下のような問題を引き起こす可能性があります。

• 血管の空気閉塞。
• 感染性汚染（静脈炎、ショック、敗血症）。
• 薬剤を静脈外に投与した場合の局所的な炎症。

造影剤使用における最も問題となる重篤な副作用は、腎性全身性線維症です。この病態は、皮膚と内臓の実質組織の損傷を伴い、線維組織の活発な増殖が観察されます。[ 29 ]

この疾患の発症は、遺伝的素因、腎不全、造影MRIと関連しています。診断スキャンによる線維化を防ぐため、医師は検査前に腎臓の状態を評価し、糸球体濾過率の分析を行います。[ 30 ]、[ 31 ]

それぞれの特定の検査に対する造影剤投与量の計算には特に注意が払われます。

処置後のケア

造影剤を用いた脳MRI検査には、検査後の制限はありません。検査後すぐに通常の生活に戻ることができます。唯一の注意点は、造影剤アレルギーのある患者様です。不快感を軽減するために、抗ヒスタミン薬の服用と十分な水分補給をお勧めします。検査後に頭痛が現れた場合は、鎮痛剤を服用し、その症状を必ず医師に伝えてください。

数多くのレビューによると、核磁気共鳴と造影増強を使用して臓器や組織を層ごとに検査する方法は、今日最も有益な診断手順の 1 つです。

脳の非侵襲的な可視化により、脳組織の構造におけるわずかな変化も発見できます。スキャンにより、悪性腫瘍とその転移、損傷、虚血、出血、様々な発達異常など、様々な病変が明らかになります。この検査は痛みを伴わず、患者への危険もありません。

脳のMRIは造影剤ありとなしのどちらが良いでしょうか?

磁気共鳴画像法は非常に効果的な診断法であり、以下のような病状の検出に用いられます。

• 悪性/良性腫瘍。
• 体内での感染および炎症のプロセス。
• 嚢胞形成。
• 転移。
• 血管病変。
• 外傷。
• 出血。
• 先天性発達異常。

しかし、場合によっては通常のMRIでは不十分なため、造影剤による検査が適応となります。造影剤は脳とその血管の検査に最も多く用いられます。造影剤としては、ガドリニウム塩をベースとした製剤が使用されます。体内に導入されたこの物質は、変化した組織に蓄積するため、一種の指標として機能します。

造影剤の使用は痛みを伴わず、身体にも無害です。唯一の禁忌は、個人の耐性の欠如です。造影剤増強により、脳構造における微小な腫瘍の検出が可能になり、アルツハイマー病、脳卒中、その他多くの病態の初期兆候を特定することができます。造影剤は、下垂体の状態を評価するために処方されることが非常に多くあります。

造影剤を用いた脳MRIと造影剤を用いない脳MRIの違いは、造影剤を用いた場合の方が検査対象臓器をより鮮明に観察できるという点です。どちらの方法を選択するかは、主治医が適応と起こりうるすべての合併症を評価した上で決定します。