ケタミン

ケタミンは、臨床で使用されるフェンシクリジンの殆ど200誘導体の唯一のものです。残りは精神運動効果の副作用のために拒絶された。ケタミンは、安定剤塩化ベンゼトニウムを含む弱酸溶液の形態で入手可能である。

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ケタミン：治療の場

ケタミンは、独自の血行力学的効果だけでなく、（子供の）前投薬に使用することができ、/ mで注射することもできるため、特殊な薬物です。麻酔の誘導のためのケタミンの使用は、ケタミンの交感神経刺激および気管支拡張作用が望まれる周術期合併症（IIIA級以上）のリスクが高い患者において最も好ましい。ケタミンは、次の患者の麻酔に適応する：

• 血液量減少症;
• 心筋症（冠状動脈の付随する病変を伴わない）;
• 出血性および感染性毒性ショック;
• 心タンポナーデ;
• 心膜炎を圧迫する;
• 右から左へのシャントを伴う先天性心疾患;
• 気管支喘息
• 気道（例えば、喘息）。

ケタミンは、気管の急速な逐次誘導および挿管を行うために選択される薬物である。それは出産の麻酔に使用することができます。プロポフォール、ケタミン、エトミデートは、悪性温熱、急性間欠性ポルフィリン症のリスクのある患者には安全です。

上記の全てのケースにおいて、ケタミンは麻酔を維持することが示されている。それは、モノアセスティックとして、または他の静脈内または吸入薬物と組み合わせて、長期間の注入またはボーラスによって投与することができる。外傷性腔手術のためにオピオイドを使用しないケタミンを使用する場合、大量の投与が必要であり、これは回復を著しく遅くすることに留意すべきである。ケタミンは、短期間の診断および治療的介入を伴う産科および婦人科における麻酔薬である。

DB（ミダゾラム、ジアゼパム）および/またはオピオイド（アルフェンタニル、レミフェンタニル）との併用は、望ましくない頻脈および高血圧を軟化または排除する。これは、弁膜症および虚血性心臓病変を有する患者におけるケタミンの使用の適応症を拡大する。さらに、覚醒反応が防止される。高濃度の酸素を生成する可能性は、胸部手術および随伴性COPD患者において望ましい。

DBおよび/またはオピオイドと組み合わせたケタミンは、導電性および局所麻酔中ならびに術後期間中の鎮静に首尾よく使用される。彼は小児科の実践において彼の例外的な有用性を証明した。小児では、ケタミンは副作用を起こす頻度が少なくなります。したがって、誘導、麻酔および鎮静の維持だけでなく、局所的な遮断の実施および手術室の外に処置を提供するためにも使用される。

• 血管外科的、診断的および治療的介入;
• 放射線研究;
• 創傷および包帯の治療;
• 歯科処置;
• 放射線療法など

包帯するとき、通常、亜麻酔（鎮痛）ケタミンの用量を使用します。これは、意識の急速な回復とともに、早期摂食に寄与します。これは、火傷の患者にとって非常に重要です。自己呼吸と良好な鎮痛作用の低い抑圧のために、ケタミンは、顔面および気道の火傷の患者には不可欠です。

子供に心臓腔の探査を提供するとき、得られたデータを解釈する際には、ケタミンのそれ自体の刺激効果を考慮する必要がある。

ケタミンは通常IV投与される。小児科では、彼/ mで、口腔内、鼻腔内または直腸投与することができます。/ mの導入により、より高い用量が必要とされ、肝臓を通る薬剤の最初の通過の効果によって説明される。

いくつかの国では、硬膜外およびくも膜下腔のケタミンの投与経路は限られている。これらの投与経路では、鎮痛は呼吸の抑うつを伴わない。しかしながら、脊髄におけるオピオイド受容体に対する親和性はモルヒネの親和性よりも数千倍小さいため、硬膜外麻酔の効果は疑問視されている。おそらく、LSは脊髄だけでなく、全身的な効果も持っています。くも膜下腔内投与は、可変および短期間の鎮痛を引き起こす。ブピバカインへのケタミンのS - （+）異性体の添加は、持続時間を増加させるが、硬膜外ブロックの強度を増加させない。

作用メカニズムと薬理作用

ケタミンは視床皮質レベルで主な作用を有する。その複雑な効果は、大脳皮質、特に会合部位および視床におけるニューロン伝達の選択的阻害を含む。同時に、海馬を含む辺縁系の一部が刺激される。その結果、中脳と視床には非特異的な接続が機能的に解体されています。加えて、髄腔角部の網状形成におけるインパルスの伝達は阻害され、脊髄からの求心性侵害受容刺激は、より高い脳中心において阻止される

ケタミン作用の催眠作用および鎮痛作用のメカニズムは、種々のタイプの受容体に対する作用によるものであると考えられる。全身麻酔および部分鎮痛効果は、Ca 2+イオンを透過するNMDA受容体のシナプス後の非競合的遮断に関連する。ケタミンは、脊髄の頭部および後部角のオピオイド受容体を占有し、また、モノアミン作動性、ムスカリン受容体およびカルシウムチャネルとの拮抗的関係にもなる。抗コリン作動性作用は、気管支拡張、交感神経作用、せん妄によって明らかにされ、抗コリンエステラーゼ薬によって部分的に除去される。ケタミンの効果は、GABA受容体への曝露および中枢神経系におけるナトリウムチャネルの遮断に関連していない。視床よりも皮質に関してより大きな活性は、中枢神経系におけるNMDA受容体の不均一な分布に起因するようである。

中枢神経系への影響

ケタミンによる麻酔は、他の麻酔薬による麻酔とは根本的に異なります。まず第一に、このカタレプシー状態は正常な睡眠状態とは異なる。患者の眼は開かれ、瞳孔は適度に広がり、眼振が観察される。多くの反射は持続するが、保護とはみなされるべきではない。したがって、角膜、咳、嚥下反射は完全に抑圧されていません。骨格筋の典型的な増加した緊張、流涙および唾液分泌。手足の刺激とは無関係に、四肢、胴および頭の制御されない動きが可能。麻酔を提供するために、血漿濃度は個々に変わる：成人では0.6〜2μg/ ml、小児では0.8〜4μg/ mlである。

さらに、ケタミンは、他の催眠薬/鎮静剤とは対照的に、むしろ顕著な鎮痛を引き起こす。さらに、鎮痛は、意識消失よりもはるかに低い濃度の血漿中に観察される。このため、鎮痛効果は、亜麻酔薬の投与によって発揮され、ケタミン麻酔後の鎮痛の有意な期間も存在する。鎮痛は、痛みの内臓成分よりも体細胞性に影響を与える。

誘導用量のケタミン（2mg / kg）を静脈内に導入した後、覚醒は10〜20分後に起こる。しかし、人、場所、および時間における方向の完全な回復は、別の15〜30分後に、時には60〜90分後に起こる。この間、前向き健忘症は残るが、ベンゾジアゼピンほど顕著ではない。

脳血流への影響

ケタミンは脳血管拡張剤であり、MC（約60％）、PMO2を増加させ、頭蓋内圧を上昇させる。二酸化炭素に対する血管の感受性が維持されるので、高カニューレはケタミンによって引き起こされる頭蓋内圧の上昇を弱める。しかしながら、現在、特に脳および脊髄損傷を有する患者において、ケタミンが頭蓋内圧を上昇させる能力についてのコンセンサスはない。

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脳波写真

ケタミンの適用において、EEGは主に特異的である。アルファリズムの非存在下で視床におけるCNS励起およびてんかん様活性を反映一般gipersinhronnaya-9活性を、支配、及び辺縁系（ただし皮質で）。さらに、6波は鎮痛作用を示し、アルファ波はその鎮痛作用を示しています。5活動の出現は意識消失と一致する。高用量では、ケタミンは抑圧アウトブレイクを引き起こすことができる。EEG分析およびその変換に基づくケタミン麻酔の深度の決定は、情報量が少ないためにある種の困難をもたらす。これはまた、使用時に眼振の可能性に寄与しない。ケタミンは、SSEPに対する皮質反応の振幅を、そして程度は低いが、それらの潜伏期を増加させる。ステムSVPに対する反応は抑制される。

てんかん患者のケタミンは痙攣閾値を変化させない。ミオクローヌスの可能性にもかかわらず、健康な患者でさえ、薬剤は発作活動を有さない。

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心血管系への影響

ケタミンは、心臓血管系への影響に関して、独特の静脈内麻酔薬である。その使用は、通常、血圧の上昇（平均25％）、心拍数の増加（平均20％）およびCBを伴う。これは、心筋による仕事および酸素消費の増加を伴う。健康な心臓では、増加した酸素需要は、CBの増加および冠状血管の抵抗の減少によって補われる。ケタミンは、肺動脈圧、肺血管抵抗、肺内シャントを有意に増加させることができる。

興味深いことに、ケタミンの血行力学的効果は、使用される用量に依存せず、薬物の反復投与は、それほど相反しないか、または逆の作用を引き起こす。ケタミンは、血行力学および心臓病に対して同様の刺激効果を有する。当初肺動脈圧が上昇していれば（僧帽弁または先天性奇形のように）、肺血管抵抗の増加の程度は全身性のものよりも高い。

血液循環におけるケタミンの刺激効果のメカニズムは明らかではない。これは、単一経路の核におけるNMDA受容体を介した末梢性ではなく、むしろ中心的な影響であると考えられる理由がある。したがって、中枢交感神経刺激は、ケタミンの心筋への直接的な負の変力作用よりも優勢である。エピネフリンとノルエピネフリンの交感神経放出もある。

呼吸器系への影響

呼吸中心の二酸化炭素に対する感受性に対するケタミンの効果は最小限である。しかし、誘導投与後のMODの一時的な減少が可能である。過度に高用量、迅速な投与またはオピオイドの併用投与は無呼吸を引き起こす可能性がある。ほとんどの場合、動脈血ガスは有意に変化しない（3mmHg以内のRaCO2の増加）。他の麻酔薬または鎮痛薬と併用すると、重度の呼吸抑制が起こる可能性があります。小児では、ケタミンの呼吸に対する抑圧効果がより顕著である。

ケタミン、ハロタン、エンフルランまたは等、気管支平滑筋を弛緩は、サブ麻酔用量で肺抵抗を低減、それも、喘息発作重積状態で気管支痙攣を緩和するのに有効です。ケタミンの気管支拡張作用の機序は正確には分かっていない。カテコールアミンの交感神経様作用、ならびに後シナプスニコチン性の直接阻害、気管支のムスカリンとヒスタミン受容体に関連しているものとします。

ケタミンの背景および気道閉塞および喉頭痙攣の関連する危険性に対する唾液分泌の増加を（特に小児において）考慮することは重要である。さらに、嚥下、咳、くしゃみ、嘔吐の反射が持続しているにもかかわらず、ケタミン麻酔中に目立たない吸引がある場合がある。

胃腸管および腎臓への影響

ケタミンは、繰り返し投与しても肝臓や腎臓の機能に影響を与えません。ケタミンは肝血流量を約20％減少させるという証拠があるが、

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内分泌応答に対する効果

ケタミンの内分泌作用は主に相反する。血液循環の動態は、副腎皮質系の活性化、内因性ノルエピネフリン、アドレナリンの放出に起因するものであった。その後、これらの心臓血管反応の中心的メカニズムのより多くの証拠が現れた。ケタミンの誘導後、プロラクチンおよび黄体形成ホルモンのレベルもまた増加する。

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神経筋伝達への影響

ケタミンは筋肉の緊張を高めます。しかし、それは非分極性筋弛緩薬の作用を増強すると考えられている。そのような相互作用の仕組みは確立されていない。カルシウムイオンまたはその輸送への結合ならびに弛緩剤に対するシナプス後膜の感受性の低下を妨げることが示唆されている。サクサメトニウムによって引き起こされる無呼吸の持続時間は、おそらく血漿コリンエステラーゼ活性のケタミンの抑制を反映して増加する。

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公差と依存

ケタミンの慢性投与は酵素活性を刺激する。これは、薬物の反復投与を受けている患者における鎮痛効果に対する耐性の発達を部分的に説明する。同様の状態が、例えば、ケタミン麻酔下で頻繁にドレッシングする火傷の患者において観察される。現在、ケタミンの繰り返し使用の安全限界に関する信頼できるデータはない。寛容の発達はケタミン依存症の報告とも一致する。ケタミンは、非医療目的のために乱用が起こる薬物を指す。

薬物動態

ケタミンの薬物動態は他の多くの静脈内麻酔薬と同様に慎重に研究されていない。ケタミンは脂肪中で高い溶解度を有し（チオペンタールナトリウムの5〜10倍高い）、かなりの量の分布（約3リットル/ kg）に反映される。その脂溶性および低分子量のために、それはBBBを容易に貫通し、迅速な効果を有する。ピーク血漿濃度は、IV注射後1分およびIM注射後20分に達成される。投与されると、鎮静効果が20〜45分後に発現する（用量に依存する）。血漿タンパク質への結合はごくわずかです。

LSの動力学は、2セクターモデルによって記述される。ボーラス投与後、薬物は器官および組織に迅速に分配される（11〜16分）。ケタミンの代謝は、シトクロムP450のミクロソーム酵素の関与により肝臓で起こる。この場合、いくつかの代謝産物が形成される.N-脱メチル化は、主にノルケタミナの形成により起こり、ノルケタミナはヒドロキシノルケタミンにヒドロキシル化される。ノルケタミンはケタミンよりも約3-5倍低い。他の代謝産物（ヒドロキシケタミン）の活性はほとんど研究されていない。将来、不活性グルクロニド誘導体の形で、代謝産物は腎臓によって排泄される。未変化のケタミンの4％未満が尿中に排泄され、5％未満が糞便で排泄される。

身体からのケタミンの全クリアランスは、肝血流（1.4リットル/分）にほぼ等しい。したがって、肝血流量の減少は、ケタミンのクリアランスの減少を伴う。高肝クリアランスと多量の分布は、2〜3時間の比較的短いT1 / 2LSを排除段階で説明する。

禁忌

ケタミンおよびS-エナンチオマーのラセミ混合物の使用は、さらに、それを高め、無呼吸の危険に頭蓋内損傷および頭蓋内圧亢進を有する患者には禁忌です。そのため、高血圧、頻脈および心筋酸素消費量の増加の危険性の血管の動脈瘤、動脈性高血圧および症候性高血圧症、肺高血圧症の患者における冠動脈疾患、発作性心室頻拍、患者で唯一の麻酔薬として使用すべきではありません。ケタミンは、望ましくない眼内圧（特にオープン眼の損傷）が増大している患者には禁忌です。彼はまた、精神疾患（例えば、統合失調症）と同様に、ケタミンまたは過去にその類似体に有害反応には禁忌です。（アルコール中毒で、薬剤）術後せん妄のリスクが頭部外傷、必要な差分評価神経精神状態の確率をケタミンを使用することは望ましくありません。

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耐性および副作用

くも膜下投与および硬膜外投与のためのケタミンクロルブタノールの安定剤の神経毒性に関するデータがある。このような毒性の可能性は、ケタミンのS - （+）異性体については低いと考えられている。

投与時の痛み

ケタミンの導入により、実質的に静脈壁からの反応はない。

誘発中およびケタミン（筋弛緩剤なし）による麻酔の維持でさえ、筋肉の調子が増加し、骨格筋の原繊維の痙攣および不随意の四肢運動が可能である。より多くの場合、不十分な麻酔の徴候ではなく、辺縁系の刺激の結果である。

他のステロイド麻酔薬と比較して、プレグネノロンは誘発時に興奮を引き起こさない。

呼吸の抑制

ほとんどの場合ケタミンには短期呼吸抑制があります。しかし、迅速な投与では、大量の投与、オピオイドとの併用、弱体化した患者は通常、呼吸補助が必要である。ケタミンの仲介作用 - 咀嚼筋の緊張の増加、舌根の沈み込み、唾液および気管支粘液の過剰産生も重要である。過灌流に伴う咳や咽頭痙攣を予防するために、グリ - コプロロールレートの使用が示されている。アトロピンまたはスコポラミンは、BBBに容易に浸透し、せん妄の可能性を高める可能性がある。

血行動態の変化

心臓血管系の刺激はケタミンの副作用であり、常に望ましいとは限らない。このような効果は、バルビツール酸、ドロペリドール、吸入麻酔薬だけでなく、DBによっても最も予防される。アドレナリン遮断薬（およびアルファ、ベータ）、クロニジンまたは他の血管拡張薬の効果的な使用。さらに、ケタミン（DBありまたはなし）を導入する注入技術により、より小さい頻脈および高血圧が観察される。

早すぎる体積置換および不十分な抗ショック療法における重度の血液量減少を有する患者におけるケタミンの亢進効果は、心筋補償可能性の枯渇をもたらすことができることに留意されたいです。ショックの長期経過に伴って、髄質および髄腔部の構造のレベルでの心臓活動の調節が妨げられ、したがって、ケタミンの使用の背景に循環の刺激はない。

アレルギー反応

ケタミンはヒスタミン加水分解酵素ではなく、通常はアレルギー反応を引き起こさない。

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術後悪心・嘔吐症候群

ケタミンおよびそれほどではないが、オキシベート酸ナトリウムは、高度に催吐作用を有する薬物である。

POTRケタミンを誘発する能力についての静脈内鎮静催眠剤の中では、エトミデートに匹敵するだけである。しかし、このような薬剤の効果は、ほとんどの場合、適切な予防によって防止することができます。

目覚めの反応

文献によると、唯一のまたは主麻酔薬としてケタミンを使用するときに反応を目覚めの頻度は、3〜100％の範囲である、が、成人患者において臨床的に有意な応答は、症例の10~30％に見出されます。覚醒反応の頻度は（15年以上）、年齢、投与量（>は2mg / kg /時）、性別（女性に多い）、心霊感度、性格のタイプや他の薬物の使用に影響を与えます。夢は、通常、鮮やかな夢を見る個人の方が多いです。麻酔中の音楽は精神刺激反応の頻度を減少させない。両性児の覚醒反応はあまり一般的ではありません。ケタミンと吸入麻酔薬の適用後の子供の心理的変化は異ならない。表現された起床反応は、ケタミンの繰り返し使用ではあまり一般的ではありません。例えば、3回のケタミン麻酔後にはまれです。ケタミンには特異的な拮抗物質はない。いくつかの報告によると、ドロペリドールは、せん妄の可能性を増加させることができる、が緩め、覚醒反応の治療のためには、バルビツール酸塩を含む薬剤、抗うつ薬、DB、抗精神病薬の種々の使用しました。DB、特にミダゾラムで最も効果的であることが示された。この効果のメカニズムは不明ですが、おそらくDBの鎮静効果と健忘効果のためです。効果的な予防は、手術の最後にピラセタムを投与することによって達成された。

覚醒反応の発生の理由は、聴覚および視覚中継核の抑圧の結果としての聴覚および視覚刺激の知覚および/または解釈の違反である。皮膚および筋骨格感受性の喪失は、重力を感知する能力を低下させる。

耐性への影響

ケタミンは免疫を阻害しないだけでなく、Tリンパ球およびBリンパ球の含量をわずかに増加させる。

インタラクション

ケタミンは、他の麻酔薬なしで使用することはお勧めしません。まず、覚醒時に精神刺激反応が防止される。これは、復旧期間の一部の減速に伴う不便さを上回ります。第二に、それは各薬剤の他の副作用を減らすのに役立ちます。第3に、ケタミンの鎮痛効果は外傷性腔の介入を行うには不十分であり、大量の投与は回復期間を有意に延長する。

ケタミンは、麻酔の誘導および維持中の血行動態に対するチオペンタールおよびプロポフォールナトリウムの抑制作用を中和する。さらに、それはプロポフォロヴユの麻酔のコストを大幅に削減する。それらの相互作用は相加的であるため、各薬剤の用量は約半分に減らす必要があります。

吸入麻酔薬およびDBによって引き起こされるCNSうつ病は、望ましくない中心的な交感神経の影響を防止する。したがって、ケタミンとのそれらの併用は、低血圧を伴い得る。さらに、揮発性麻酔薬自体は、聴覚的、視覚的、敏感敏感な幻覚および混乱を引き起こす可能性がある。たぶん、覚醒反応の発生の危険性が増すでしょう。チオペンタールナトリウムおよびジアゼパムは、MCにおけるケタミン誘発性の増加をブロックする。ケタミンとアトロピンとの併用は、特に高齢患者において、過剰な頻脈および律動障害を引き起こし得る。さらに、アトロピンは、術後のせん妄の可能性を高めることができる。Pancuroniumは、ケタミンの心臓刺激効果を高めることができます。ベラパミルはケタミン誘発高血圧を低下させるが、心拍数を緩和しない。

肝血流を減少させる薬物の使用は、ケタミンのクリアランスを減少させることがある。この効果は、特に、揮発性麻酔薬であり得る。ジアゼパムおよびリチウム調製物はまた、ケタミンの除去を遅くする。ケタミンとユーフィリンの併用は、発作の発生率を低下させる。同じ注射器中でケタミンとバルビツール酸を混合すると、沈殿が生じる。

警告

非バルビツール性鎮静 - 催眠薬の明らかな別々の利点および相対的安全性にもかかわらず、以下の要因を考慮する必要がある：

• 年齢 高齢患者および枯渇患者では、成人に推奨されるプレグネノロンおよびケタミンの投与量を減らすことが推奨される。小児では、経口ボーラス用量のケタミンは呼吸抑制を引き起こし、呼吸補助を必要とする。
• 介入の期間。ケタミン麻酔の背景に対する長期間の介入により、麻酔の深度を評価し、薬物の投薬計画を決定することが困難になることがある。
• 付随する心血管疾患。血圧がさらに上昇する危険性があるため、全身または肺高血圧の患者にはケタミンを注意して使用する必要があります。ケタミンの心臓抑制作用は、外傷性ショックまたは敗血症に対するカテコールアミンストックの枯渇患者に現れる可能性がある。そのような場合、BCCを回復するためには術前の訓練が必要です。
• 併用腎疾患はケタミンの薬物動態および投与計画を大きく変えない。
• 分娩時の疼痛緩和は、胎児への影響は、GHBは、胎児には無害である、子宮能力を阻害しない、それが彼女の首の開示を促進し、それは労働の痛みの軽減のために使用することができます。誘導後10分以内に抽出された場合、ケタミンは胎児にとって安全であると考えられている。ナトリウムチオペンタールdinitrogenom酸化物との組み合わせに比べてケタミンの使用後に自然な方法を介して配信状態後の神経生理学新生児高く、両方の場合において硬膜外麻酔後より低いが。胎児に対するエトミダータの安全性に関するデータは欠けている。単一の参考文献は、妊娠中および授乳中に使用するための禁忌を示している。出産時の鎮痛のために、その使用は鎮痛作用の欠如のために実用的ではない。
• 頭蓋内病変。頭蓋内損傷及び頭蓋内圧亢進の患者のケタミンの使用は禁忌と考えられ、それは心に留めておくべきである頭蓋内圧に対する薬物の影響に関する初期の研究の多くは、患者自身の呼吸を背景に行われていること。同じカテゴリーの患者において、機械換気の背景に対するケタミンの使用は、頭蓋内圧の低下を伴う。ミダゾラム、ジアゼパムまたはチオペンタールナトリウムの予備投与は、頭蓋内圧の顕著な上昇を引き起こさず、ケタミンの使用をより安全にする。
• 外来での麻酔。それは、ケタミンの使用の背景にある唾液分泌の増加、および目覚めたときの精神的反応の可能性を考慮に入れなければならない。

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