結節性動脈周囲炎

まれな病態である結節性動脈周囲炎は、中小口径動脈の損傷を伴います。血管壁では、結合組織の崩壊、炎症性浸潤、硬化性変化が起こり、その結果、明瞭な動脈瘤が形成されます。[ 1 ]

この病気の他の名称:多発性動脈炎、壊死性動脈炎、汎動脈炎。

疫学

結節性動脈周囲炎は、全身性の病態であり、壊死性血管炎によって中小の筋性動脈が損傷を受けます。多くの場合、皮膚、腎臓、筋肉、関節、末梢神経系、消化管、その他の臓器に広がりますが、まれに肺に広がることもあります。この病態は通常、初期には一般的な症状（発熱、全身の健康状態の悪化）として現れ、その後、より特異的な徴候が現れます。

この病気を診断する最も一般的な方法は生検と動脈造影検査です。

治療に最も適した薬剤はグルココルチコイドと免疫抑制剤です。

結節性動脈周囲炎の発生率は、患者 100 万人あたり 2 ～ 30 例です。

罹患患者の平均年齢は45～60歳で、男性に多く見られます（6：1）。女性では、喘息の種類に応じて、気管支喘息や好酸球増多症を伴って発症することが多いです。

診断された結節性動脈周囲炎の症例の約20％で、患者に肝炎（B型またはC型）が認められます。[ 2 ]、[ 3 ]

原因 結節性動脈周囲炎

科学者たちは、結節性動脈周囲炎の発症の明確な原因をまだ発見していません。しかしながら、この疾患の主な誘因として、以下のものが特定されています。

• 薬を服用したときの反応;
• ウイルス感染（B型肝炎）の持続。

専門家は、結節性動脈周囲炎の発症に関与する薬剤のかなり詳細なリストを作成しています。これらの薬剤には以下が含まれます。

• ベータラクタム系抗生物質;
• マクロライド系薬剤;
• スルホンアミド系薬剤;
• キノロン類;
• 抗ウイルス剤;
• 血清とワクチン
• 選択的セロトニン再取り込み阻害剤（フルオキセチン）
• 抗てんかん薬（フェニトイン）
• レボドパおよびカルビドパ;
• チアジド系およびループ利尿薬;
• ヒドララジン、プロピルチオウラシル、ミノサイクリンなど

結節性動脈周囲炎患者の3～4人に1人は、B型肝炎表面抗原（HBs抗原）またはそれとの免疫複合体を保有していました。また、ウイルス複製中に形成される他のB型肝炎抗原（HBe抗原）とHBc抗原に対する抗体も検出されました。フランスでは、B型肝炎ワクチンの普及により、結節性動脈周囲炎の発生率がここ数十年で大幅に減少していることは注目に値します。

また、患者の約10人に1人がC型肝炎ウイルスに感染していることが分かっていますが、その関連性の詳細は科学者によってまだ証明されていません。その他のウイルス感染も「疑われている」とされており、ヒト免疫不全ウイルス、サイトメガロウイルス、風疹ウイルス、エプスタイン・バーウイルス、Tリンパ球向性ウイルスI型、パルボウイルスB-19などが挙げられます。

B 型肝炎およびインフルエンザの予防接種が結節性動脈周囲炎の発症に関係していると考えられる十分な理由があります。

もう一つ疑われている要因は遺伝的素因であり、これも証拠と更なる研究が必要である。[ 4 ]

危険因子

結節性動脈周囲炎は十分に解明されていない疾患ですが、発症には多くの原因と因子が関与している可能性があるため、専門家はすでに多病因性疾患と捉えています。多くの場合、連鎖球菌、ブドウ球菌、結核菌、真菌、ウイルスなどの局所感染との関連が認められます。抗生物質やスルホンアミド系薬剤など、特定の薬剤に対する過敏症も大きな役割を果たしています。しかしながら、多くの場合、綿密な診断を行っても病因を特定することはできません。

現在医師が知っているリスク要因は次のとおりです。

• 45歳以上の年齢層および0歳から7歳までの子供（遺伝的要因）
• 急激な温度変化、低体温;
• 過度の紫外線への曝露、過度の日焼け;
• 過度の肉体的および精神的ストレス。
• 傷害や外科的介入を含むあらゆる有害な影響。
• 肝炎およびその他の肝疾患;
• 代謝障害、糖尿病;
• 高血圧;
• ワクチンの導入と血清中のHbsAgの持続。

病因

結節性動脈周囲炎の発生の病因は、病因の影響に対する身体の過アレルギー反応の形成、抗原抗体型の自己免疫反応の発生（特に血管壁に対する）、免疫複合体の形成から成ります。

血管内皮細胞はIgGのFcフラグメントと補体Clqの第一分画に対する受容体を備えているため、免疫複合体と血管壁の相互作用機構が促進されます。血管壁への免疫複合体の沈着が観察され、免疫炎症プロセスの発達を伴います。

形成された免疫複合体は補体を刺激し、壁の損傷と損傷領域に好中球を引き付ける走化性成分の形成につながります。[ 5 ]

好中球は免疫複合体に対して貪食作用を発揮しますが、同時にリソソームタンパク質分解酵素が放出され、血管壁を損傷します。さらに、好中球は内皮細胞に「付着」し、補体の存在下で活性酸素ラジカルを放出し、血管損傷を引き起こします。同時に、血管内皮細胞からの血液凝固と血栓形成を促進する因子の放出が増強されます。

症状 結節性動脈周囲炎

結節性動脈周囲炎は、一般的な非特異的な症状として現れます。体温が常に上昇し、体重が徐々に減少し、筋肉や関節に痛みが生じます。

持続性の発熱という形で体温が上昇することは、症例の98～100%に典型的に見られます。体温曲線は不規則で、抗生物質療法は反応しませんが、コルチコステロイド療法は有効です。その後、多臓器病変の進行を背景に、体温は正常化することもあります。

患者の衰弱は病態に特徴的なものであり、患者によっては数ヶ月で体重が35～40kg減少することもあります。衰弱の程度は腫瘍病変の程度を超えています。

筋肉痛と関節痛は、結節性動脈周囲炎の初期段階で特に特徴的な症状です。痛みは、大関節とふくらはぎの筋肉に最も多く現れます。[ 6 ]

多臓器病変はいくつかの種類に分けられ、それによって病気の症状が決まります。

• 腎血管が侵されると（ほとんどの患者に起こります）、血圧が上昇します。高血圧は持続性かつ安定しており、重度の網膜症を引き起こします。視力障害に至ることもあります。尿検査では、タンパク尿（最大3g/日）、微量血尿または肉眼的血尿が認められます。場合によっては、動脈瘤によって拡張した血管が破裂し、腎周囲出血を引き起こすことがあります。発症後3年間で腎不全が進行します。
• 腹腔内の血管が損傷すると、結節性動脈周囲炎の初期段階で既に症状が現れます。主な症状は、持続性かつ進行性の腹部のびまん性痛です。消化不良も認められ、1日に最大10回、血便を伴う下痢、体重減少、吐き気、嘔吐が見られます。潰瘍性穿孔が生じると、急性腹膜炎の兆候が現れます。消化管出血のリスクがあります。
• 冠動脈が侵されている場合、心臓の痛みは典型的ではありません。心臓発作は、主に局所的な小さな発作として発生します。心硬化現象が急速に進行し、不整脈や心不全の兆候が現れます。
• 呼吸器系が侵されると、気管支痙攣、好酸球増多、肺における好酸球浸潤が認められます。肺血管炎の形成が特徴的で、咳嗽、少量の痰の分泌、そして稀に喀血を伴い、呼吸機能不全の症状が悪化します。レントゲン写真では、うっ血性肺の血管パターンが明瞭に強調され、肺組織（主に肺根部）への浸潤が認められます。
• 末梢神経系が侵されると、非対称性の多発性神経炎および単神経炎が観察されます。患者は激しい疼痛、しびれ、そして時には筋力低下に苦しみます。脚に最も多く発症し、腕は比較的まれです。一部の患者では、多発性脊髄神経根炎、つまり手足の麻痺を呈します。血管幹に沿った特異な結節、潰瘍、皮膚の壊死巣がしばしば認められます。軟部組織の壊死や壊疽性合併症を発症する可能性もあります。

最初の兆候

結節性動脈周囲炎の初期臨床像は、発熱、極度の疲労感、寝汗の増加、食欲不振、衰弱、筋力低下（特に四肢）です。多くの患者は筋肉痛を呈し、局所性虚血性筋炎や関節痛を伴います。罹患した筋肉は筋力が低下し、関節に炎症が生じることもあります。[ 7 ]

最初の兆候の重症度は、主にどの臓器または臓器系が影響を受けるかによって異なります。

• 末梢神経系の損傷は、尺骨神経、正中神経、腓骨神経の運動障害と感覚障害として現れます。遠位対称性多発神経障害を発症する可能性もあります。
• 中枢神経系は病理に頭痛で反応します。高血圧を背景とした脳卒中（虚血性および出血性）はそれほど一般的ではありません。
• 腎臓の損傷は、動脈性高血圧、毎日の尿量の減少、尿毒症、尿沈渣の一般的な変化、細胞円柱がない状態での尿中の血液とタンパク質の出現、腰痛、重篤な場合には腎不全の兆候として現れます。
• 消化管の症状としては、肝臓や腹部の痛み、吐き気、嘔吐、下痢、吸収不良の症状、腸穿孔、腹膜炎などが挙げられます。
• 心臓に病的な兆候がない場合もあれば、心不全の症状が現れる場合もあります。
• 皮膚には網状の皮斑、赤くなって痛みを伴う結節、泡または小胞状の発疹、壊死領域、潰瘍性病変がみられる。
• 性器が睾丸炎に侵され、睾丸が痛くなります。

結節性動脈周囲炎における腎臓損傷

結節性動脈周囲炎の患者の60%以上で腎臓が侵され、40%以上の症例では腎不全に至ります。

腎臓疾患を発症する可能性は、患者の性別と年齢、骨格筋、心臓弁系、末梢神経系の病変の存在、病気の進行の種類と段階、ウイルス性肝炎抗原の存在、心血管値によって異なります。

腎症の発症速度は、血液中のC反応性タンパク質とリウマチ因子のレベルによって直接決定されます。

結節性動脈周囲炎における腎障害は、腎血管の狭窄および細動脈瘤の出現によって引き起こされます。病理学的変化の程度は神経系障害の重症度と関連しています。腎障害は患者の生存率を著しく低下させることを理解する必要があります。しかしながら、特定の腎機能障害が結節性動脈周囲炎の経過に及ぼす影響については、十分な研究が進んでいません。

炎症過程は通常、葉間動脈に広がり、まれに細動脈にまで広がる。糸球体腎炎は結節性動脈周囲炎の典型例ではなく、主に顕微鏡的血管炎を背景に観察されると考えられる。

腎不全の急速な悪化は腎臓の多発性梗塞によって引き起こされます。[ 8 ]

心不全

心血管障害の所見は、10例中2例に認められます。病理学的には、左心室の肥大、心拍数の増加、不整脈が認められます。結節性動脈周囲炎における冠動脈の炎症は、狭心症の発現や心筋梗塞の発症を引き起こす可能性があります。

肉眼的標本では、ロザリオ型の結節性肥厚が症例の10%以上に認められ、その大きさは数ミリメートルから数センチメートル（大血管幹の損傷の場合は最大5.5センチメートル）に及ぶ。切片には動脈瘤が認められ、しばしば血栓による充満を伴う。最終的な診断は組織学的検査によって行われる。結節性動脈周囲炎の典型的な特徴は、多形性血管障害である。様々なタイプの結合組織の障害が組み合わさって認められる：[ 9 ]

• 粘液腫脹、フィブリノイド変化とそれに続く硬化;
• 血管腔の狭小化（閉塞まで）、血栓の形成、動脈瘤、重篤な場合には血管の破裂。

血管の変化は、壊死、萎縮、硬化過程、出血の発症の誘因となります。一部の患者では静脈炎を経験することがあります。

心臓では、心外膜脂肪層の萎縮、褐色心筋ジストロフィー、そして高血圧時には左室肥大が認められる。冠動脈病変では、局所的な心筋壊死、ジストロフィー、筋線維の萎縮が認められる。心筋梗塞は比較的まれであり、これは主に側副血流の形成によるものである。冠動脈幹には血栓血管炎が認められる。[ 10 ]

結節性動脈周囲炎の皮膚症状

結節性動脈周囲炎の患者の2人に1人は、この疾患の皮膚症状を呈します。多くの場合、発疹の出現は、この疾患の最初の兆候、あるいは最初の兆候の一つです。以下の症状が典型的です。

• 水疱性発疹および水疱性発疹;
• 血管性丘疹性紫斑病;
• 時には皮下の結節性要素の出現がみられる。

一般的に、結節性動脈周囲炎の皮膚症状は多様で不均一です。一般的な症状としては、以下のようなものがあります。

• 発疹の性質は炎症性です。
• 発疹は対称的である。
• 腫れ、壊死性変化、出血が起こりやすい。
• 初期段階では、発疹は下肢の領域に限定されます。
• 進化的多型性が注目される。
• 過去の感染症、薬剤の摂取、体温の変化、アレルギー反応、自己免疫疾患、静脈循環障害などとの関連が考えられます。

皮膚病変は、斑点、結節、紫斑から壊死、潰瘍、びらんまで多岐にわたります。

小児の結節性動脈周囲炎

若年性多発動脈炎は結節性多発動脈炎の一種で、主に小児患者にみられます。この疾患の亜型は過活動性要素を特徴とし、主に末梢血管が損傷を受け、乾燥組織壊死や壊疽といった血栓血管性合併症を発症するリスクが高くなります。内臓障害は比較的軽度であり、病状の転帰には影響しませんが、周期的な再発を伴い、長期にわたる経過をたどる傾向があります。

若年性多発性動脈炎の典型的な形態は重篤な経過をたどり、腎臓障害、高血圧、腹部虚血、脳血管発作、冠状血管の炎症、肺血管炎、多発性単神経炎などが観察されます。

疾患の原因としては、アレルギー性因子と感染性因子が主に考えられます。結節性動脈周囲炎の典型的な形態は、B型肝炎ウイルス感染に関連しています。多くの場合、急性呼吸器ウイルス感染症、中耳炎、扁桃炎を契機に発症しますが、ワクチン接種や薬物療法の導入に伴い発症するケースも少なくありません。遺伝的素因も否定できません。罹患児の直系血縁者に、リウマチ性疾患、アレルギー性疾患、または血管性疾患がみられる場合も少なくありません。

小児における結節性動脈周囲炎の発生率は不明であり、この疾患が診断されることは非常にまれです。

病因は多くの場合、免疫複合体のプロセスによって引き起こされ、補体活性の亢進と免疫複合体固定部位における白血球の集積が起こります。小口径および中口径の動脈幹の血管壁に炎症反応が起こります。その結果、増殖性破壊性血管炎が発症し、血管床が変形し、血液循環が阻害され、血液のレオロジー特性および凝固特性が損なわれ、血栓症および組織虚血が観察されます。壁線維化が徐々に進行し、直径最大10mmの動脈瘤が形成されます。

ステージ

結節性動脈周囲炎は、急性期、亜急性期、慢性再発期に発症することがあります。

• 急性期は、発症期間が短く、血管損傷が急速に全身に広がるのが特徴です。発症直後から病状は重篤です。患者は弛緩熱型の高熱、多量の発汗、激しい関節痛、筋肉痛、腹痛を呈します。末梢循環が障害されると、広範囲の皮膚壊死巣が急速に形成され、末梢壊疽が進行します。内臓が障害されると、激しい血管脳発作、心筋梗塞、多発性神経炎、腸管壊死が観察されます。急性期は2～3ヶ月以上、最長1年続くこともあります。
• 亜急性期は、主に病変が内臓領域に局在する患者において、徐々に進行します。数ヶ月間、微熱が続くか、周期的に高熱が続きます。進行性の衰弱、関節痛、頭痛が観察されます。その後、脳血管障害、腹部症候群、または多発性神経炎の急性発症が認められます。病態は最大3年間にわたり持続します。
• 慢性期は、急性期と亜急性期の両方で観察されます。患者は症状の悪化と消失を交互に経験し始めます。最初の数年間は、6ヶ月ごとに再発が見られ、その後は寛解期間が長くなることがあります。

結節性動脈周囲炎の急性経過

結節性動脈周囲炎の急性期は、特定の重要臓器が侵されるため、通常は重症となります。臨床症状に加えて、臨床検査値の変化も疾患活動性の評価に影響を与えますが、それらは十分に特異的ではありません。赤沈亢進、好酸球増多、白血球増多、ガンマグロブリンおよびCIC数の増加、補体価の低下などが観察されることがあります。

結節性動脈周囲炎は、病状の持続的な進行を背景に、劇症または周期的な急性期のいずれかを特徴とします。腎不全、心血管不全、消化管損傷（特に腸穿孔は生命を脅かす）を呈し、ほぼいつでも致命的な転帰に至る可能性があります。腎臓、心臓、中枢神経系の障害は、持続性動脈性高血圧によってしばしば悪化し、重篤な晩期合併症を引き起こし、患者の死に至ることもあります。治療を行わない場合、5年生存率は約13%と推定されています。[ 11 ]

合併症とその結果

患者の症状の重篤さと合併症の可能性は、血圧が220/110～240/170 mm Hgまで持続的に上昇することによって生じます。

病気の活動期は、多くの場合、脳循環障害で終わります。病状の進行に伴い、高血圧が悪性化し、脳浮腫が生じ、慢性腎不全、脳出血、腎破裂を発症する患者もいます。

多くの場合、腎症候群が発生し、傍糸球体腎装置の虚血が発生し、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系のメカニズムが破壊されます。

消化管では、局所性およびびまん性の潰瘍、腸管壊死および壊疽の病巣、虫垂炎が観察されます。患者は激しい腹痛症候群を経験し、腸管出血が生じる可能性があり、腹膜刺激症状が現れることもあります。腸管内炎症性疾患は、潰瘍性大腸炎の組織学的徴候を示さない場合があります。内出血、膵臓壊死を伴う膵炎、脾臓および肝臓の梗塞が生じることがあります。

神経系の損傷は、突然の頭痛と嘔吐を伴う脳血管発作の発症によって複雑化することがあります。その後、患者は意識を失い、間代性けいれんと強直性けいれん、突然の高血圧が認められます。発作後、脳に病変が現れることが多く、眼球麻痺、複視、眼振、顔面非対称、視力障害を伴います。

一般的に、結節性動脈周囲炎は生命を脅かす病態であり、可能な限り早期の診断と積極的な継続治療が必要です。このような状況下でのみ、安定した寛解が得られ、重篤な危険な結果の発現を回避できます。

結節性動脈周囲炎の結果

結節性動脈周囲炎の患者の70%以上は、発症後60日以内に血圧の上昇と腎不全の進行の兆候を経験します。神経系が損傷を受ける可能性があり、感覚は保たれますが、運動機能は制限されます。

腹部の血管が炎症を起こし、激しい腹痛を引き起こすことがあります。危険な合併症としては、胃潰瘍や腸潰瘍、胆嚢壊死、穿孔、腹膜炎などが挙げられます。

冠動脈が影響を受ける頻度は低いですが、心筋梗塞などの結果を招く可能性もあります。脳血管が損傷すると、脳卒中が発生します。

治療を受けない場合、ほぼすべての患者は病状の発症から数年以内に死亡します。死亡に至る最も一般的な病態は、広範囲の動脈炎、感染症、心臓発作、脳卒中などです。

診断 結節性動脈周囲炎

診断は、患者からの訴えを収集することから始まります。特に、発疹の有無、壊死巣の形成、潰瘍性皮膚病変、発疹部位、関節、体幹、四肢、筋肉の痛み、そして全身の衰弱に注意を払います。

皮膚と関節の外部検査は必須であり、発疹の位置と疼痛部位を評価します。病変は注意深く触診します。

疾患活動のレベルを評価するために、臨床検査が行われます。

• 一般的な臨床血液検査;
• 一般的な治療的生化学血液検査;
• 血液中の血清免疫グロブリン濃度の評価。
• 血液中の補体およびその分画のレベルの研究。
• 血漿中のC反応性タンパク質の濃度含有量の評価。
• リウマチ因子の測定;
• 尿液の一般検査。

結節性動脈周囲炎では、尿中に血尿、円筒尿、タンパク尿が認められます。血液検査では、好中球増多、貧血、血小板増多が認められます。生化学的所見としては、γグロブリン、α2グロブリン、フィブリン、シアリン酸、セロムコイド、C反応性タンパク質の分画増加が認められます。

診断を明確にするために、機器診断が行われます。特に、皮膚筋生検が行われます。脛または前腹壁から採取した生体材料において、血管壁の炎症性浸潤および壊死領域が検出されます。

結節性動脈周囲炎は、眼底検査で目に見える動脈瘤性の血管変化を伴うことがよくあります。

腎血管の超音波ドップラー検査は、腎血管の狭窄の有無を確認するのに役立ちます。胸部X線検査では、肺のパターンの増加とその形状の乱れを視覚化できます。心電図と心臓超音波検査は、心臓疾患の特定に役立ちます。

検査に使用できる顕微鏡標本は、動脈炎の滲出期または増殖期にある腸間膜動脈、皮下組織、腓腹神経、および筋肉です。肝臓や腎臓から採取した標本は、選択ミスにより偽陰性となる可能性があります。さらに、このような生検では、未診断の小動脈瘤からの出血が生じる可能性があります。

病理学的に変化した組織を切除した肉眼的標本をエタノール、クロルヘキシジン、ホルマリンの溶液に固定し、さらに組織学的検査を行います。

結節性動脈周囲炎は局所性であるため、病理学的に影響を受けていない組織の生検は不適切です。したがって、生検のために組織を採取し、臨床検査によって損傷が確認されます。

臨床像がほとんどないか全くない場合は、筋電図検査と神経伝導検査によって生検予定部位を特定できます。皮膚病変の場合は、表層（誤った指標を示すため）を除外し、深層または皮下脂肪から生体組織を採取することが望ましいです。精巣生検もしばしば不適切です。

診断基準

結節性動脈周囲炎の診断は、既往歴、特徴的な症状、および臨床検査結果に基づいて行われます。臨床検査値の変動は主に病態の進行段階を反映するため、非特異的なものであることに留意する必要があります。この点を考慮し、専門医は本疾患の診断基準を以下のように定めています。

• 筋肉痛（特に下肢）、全身の筋力低下。腰部や肩には影響を及ぼさない、広範囲の筋肉痛。
• 感染症や外傷とは関係のない睾丸の疼痛症候群。
• 手足や体の皮膚に網状皮斑に似た不均一なチアノーゼが現れる。
• 食事療法やその他の栄養の変化に関連しない、4 kg を超える体重減少。
• あらゆる神経学的徴候を伴う多発神経障害または単神経炎。
• 拡張期血圧が90 mmHgを超える上昇。
• 血中尿素（14.4 mmol/リットル以上 – 40 mg%）およびクレアチニン（133 μmol/リットル以上 – 1.5 mg%）の上昇。脱水や尿路閉塞とは関係ありません。
• 血液中に HBsAg または対応する抗体が存在すること（ウイルス性 B 型肝炎）。
• 動脈硬化性変化、線維筋性形成異常、その他の非炎症性病変との関連なく、動脈瘤および内臓動脈の閉塞の形で現れる動脈造影上の血管変化。
• 小・中型動脈血管から採取した生体材料の形態診断中に血管壁の顆粒球および単核細胞の浸潤を検出します。

少なくとも 3 つの基準を確認することで、結節性動脈周囲炎の診断が可能になります。

分類

結節性動脈周囲炎には、一般的に受け入れられている分類法はありません。専門医は通常、病因・病態的徴候、組織学的特徴、経過の重症度、臨床像に基づいて疾患を分類します。臨床医の大多数は、組織の臨床的変化、病変の深度、損傷血管の口径に基づく形態学的分類法を用いています。

この病気には、以下の臨床型が区別されます。

• 古典的な変異型（腎内臓型、腎多発神経炎型）は、腎臓、中枢神経系、末梢神経系、心臓、消化管の損傷を特徴とします。
• 単臓器結節型は、内臓疾患として現れる軽度の病状です。
• 皮膚血栓型はゆっくり進行する型で、血圧の上昇、神経炎の発症、血管腔に沿った結節形成の出現による末梢血流の阻害を伴います。
• 肺（喘息）変異型 - 肺の変化、気管支喘息として現れます。

国際分類 ICD-10 によれば、結節性血管炎はクラス M30 に属し、以下のように分布しています。

• M30.1 – 肺損傷を伴うアレルギー型。
• M30.2 – 幼体タイプ。
• M30.3 – 粘膜組織と腎臓の変化（川崎症候群）。
• M30.8 – その他の条件。

結節性動脈周囲炎の経過の性質に応じて、次の病状の形態が区別されます。

• 劇症型は悪性腫瘍であり、腎臓が侵され、腸管血管の血栓症や腸管ループの壊死が起こります。予後は特に不良で、患者は発症から1年以内に死亡します。
• 急速型は病状の進行はそれほど速くありませんが、それ以外は劇症型と多くの共通点があります。生存率は低く、腎動脈の突然の破裂により死亡するケースが多く見られます。
• 再発型は、治療によって病状の進行が一時的に停止することを特徴とする。しかし、薬剤の投与量を減らしたり、感染性および炎症性プロセスの発症など、他の誘因の影響下では、病状の進行が再開する。
• 緩徐型は、ほとんどの場合、血栓血管炎を呈します。末梢神経や血管網に広がり、重篤な合併症がない限り、10年以上かけて徐々に病状が悪化することもあります。患者は身体機能に障害を負い、継続的な治療が必要となります。
• 良性型は、結節性動脈周囲炎の中で最も軽症の型と考えられています。この疾患は単独で発症し、主な症状は皮膚にのみ現れ、長期間の寛解が認められます。適切な治療を定期的に受ければ、患者の生存率は比較的高いです。

臨床ガイドライン

結節性動脈周囲炎の診断は、関連する臨床症状と臨床検査データに基づいて行う必要があります。生検結果が陽性であることは、疾患の確定診断に非常に重要です。可能な限り早期の診断が不可欠であり、病変が重要臓器に広がる前に、緊急かつ積極的な治療を開始する必要があります。

結節性動脈周囲炎の臨床症状は、顕著な多型性によって特徴付けられます。HBV感染の有無にかかわらず、本疾患の症状は類似しています。最も急性の病態は、薬物生成の病理学的特徴に典型的に見られます。

結節性動脈周囲炎が疑われる患者には、組織学的検査が推奨されます。組織学的検査では、血管壁に混合型の細胞浸潤を伴う局所壊死性動脈炎の典型的な像が明らかになります。最も有用な情報は骨格筋の生検と考えられています。内臓の生検では、内出血のリスクが著しく高まります。

治療方針を決定するには、病状の重症度に応じて結節性動脈周囲炎の患者を分類する必要があり、また、1 か月半の古典的な病因療法に反応して症状の逆行や臨床活動の増加さえも示さない難治性の疾患を特定する必要があります。

差動診断

結節性動脈周囲炎は、主に結合組織に影響を与える他の既知の全身病変と区別されます。

• 顕微鏡的多発動脈炎は、抗好中球抗体の産生を伴い毛細血管、細静脈、細動脈を侵す壊死性血管炎の一種です。糸球体腎炎の出現、その後の緩やかな血圧上昇、急速に進行する腎不全、壊死性肺胞炎および肺出血の発症を特徴とします。
• ウェゲナー肉芽腫症は、組織破壊性変化を伴います。鼻腔粘膜に潰瘍が生じ、鼻中隔が穿孔し、肺組織が崩壊します。抗好中球抗体が検出されることがよくあります。
• リウマチ性血管炎は、脚の栄養性潰瘍性病変の出現と多発神経障害の発症を特徴とします。診断においては、関節症候群（関節構造の損傷を伴うびらん性多発性関節炎の存在）の程度を必ず評価し、リウマチ因子を検出します。

さらに、敗血症性塞栓症や左房粘液腫を背景に、結節性動脈周囲炎に類似した皮膚症状が現れることがあります。結節性動脈周囲炎の治療に免疫抑制剤を使用する前に、敗血症性疾患を除外することが重要です。

ライム病（別名ボレリア症）の患者には、多発神経障害、発熱、多発性関節炎などの症状が複合的に現れます。ライム病を除外するためには、疫学的病歴を辿る必要があります。ボレリア症が疑われる瞬間は以下のとおりです。

• ダニ刺され;
• ダニの活動が特に活発な時期（晩春～初秋）に自然の発生源を訪れる。

診断を行うには、ボレリアに対する抗体の存在を検出する血液検査が行われます。

処理 結節性動脈周囲炎

治療はできる限り早期かつ長期にわたり行うべきであり、臨床症状の重症度と結節性動脈周囲炎の進行度に応じて個別の治療計画を策定する必要があります。

急性期には、安静が必須であり、結節性動脈周囲炎の病巣が下肢にある場合には特に重要です。

治療は常に包括的であり、シクロホスファミド（経口、1日2mg/kg）の追加が推奨されます。シクロホスファミドは寛解の発現を早め、増悪の頻度を低下させます。感染性合併症を回避するため、シクロホスファミドはプレドニゾロンが効果を発揮しない場合にのみ使用されます。

一般的に、治療は効果がないことが多い。早期にプレドニゾロンを少なくとも1日60mg経口投与することで、臨床症状の重症度を軽減できる。小児患者には、静脈内投与用の正常免疫グロブリンを処方することが適切である。

治療の質は、臨床経過における良好な動向、検査値および免疫学的値の安定化、炎症反応の活性の低下によって評価されます。

結節性動脈周囲炎の経過に悪影響を及ぼす可能性のある併存疾患の是正または根治が推奨されます。このような疾患には、慢性炎症巣、糖尿病、子宮筋腫、慢性静脈不全症などが含まれます。

びらんおよび潰瘍の外用治療には、アニリン染料1～2%溶液、上皮化軟膏（ソルコセリル）、ホルモン軟膏、酵素剤（イルスコール、ヒモプシン）、ジメキシド塗布剤の使用が含まれます。結節には乾熱療法が用いられます。

薬

結節性動脈周囲炎の治療に効果的な薬剤：

• グルココルチコイド：プレドニゾロン1mg/kgを1日2回経口投与し、2ヶ月間継続します。その後、臨床症状が消失するまで、5～10mg/日（隔日）に減量し、朝に投与します。起こりうる副作用：胃潰瘍および十二指腸潰瘍の増悪または発症、免疫力の低下、浮腫、骨粗鬆症、性ホルモン分泌障害、白内障、緑内障。
• 免疫抑制剤（グルココルチコイドが効果がない場合）、細胞増殖抑制剤（病状の活動期にはアザチオプリンを2～4 mg / kg /日で1か月間投与し、その後50～100 mg /日の維持量に移行し、1年半から2年間投与）、シクロホスファミドを1～2 mg / kg /日で2週間経口投与し、その後徐々に投与量を減らします。病理学的プロセスが著しく進行している場合は、4 mg / kg /日を3日間、その後2 mg / kg /日を1週間投与し、3か月かけて徐々に投与量を減らします。治療期間は合計で少なくとも1年です。考えられる副作用：造血系の抑制、感染に対する抵抗力の低下。
• パルス療法では、メチルプレドニゾロン1000mgまたはデキサメタゾン2mg/kgを1日3日間静脈内投与します。同時に、初日にシクロホスファミドを1日10～15mg/kgの用量で投与します。

グルココルチコイドと細胞増殖抑制剤を使用した併用治療レジメンは正当化されます。

• 血漿交換、リンパ球除去、免疫吸着の形での輸出治療。
• 抗凝固療法（ヘパリン5000単位を1日4回、エノキサパリン20mgを1日1回皮下投与、ナドロパリン0.3mgを1日1回皮下投与）
• 抗血小板療法（ペントキシフィリン200～600 mgを経口投与、または200～300 mgを静脈内投与、ジピリダモール150～200 mgを1日1回、レオポリグルシン400 mgを点滴静注（1日おきに10回）、クロピドグレル75 mgを1日1回）
• 非ステロイド性抗炎症薬 - 非選択的 COX 阻害剤（ジクロフェナク 50～150 mg/日、イブプロフェン 800～1200 mg/日）
• 選択的 COX-2 阻害剤（メロキシカムまたはモバリス 7.5～15 mg/日を食事とともに服用、ニメスリドまたはニメシル 100 mg を 1 日 2 回服用、セレコキシブまたはセレブレックス 200 mg/日）
• アミノコリン剤（ヒドロキシクロロキン0.2g/日）
• 血管保護剤（パミジン0.25～0.75 mgを1日3回、キサンチノールニコチン酸塩0.15 gを1日3回、1ヶ月間）
• 酵素製剤（ウォベンザイム、1日3回5錠を21日間服用し、その後1日3回3錠を長期間服用）。
• 抗ウイルス薬および抗菌薬
• 対症療法薬（血圧を正常化させる薬、心臓活動を正常化させる薬など）
• 血管拡張薬およびカルシウムチャネル遮断薬（例：コリンファー）。

シクロホスファミド療法は、強い適応があり、かつグルココルチコステロイドが無効である場合にのみ実施されます。本剤の服用により起こりうる副作用：骨髄毒性および肝毒性、貧血、無菌性出血性膀胱炎、重度の吐き気と嘔吐、二次感染。

免疫抑制療法は、血液パラメータ（全血球数、血小板数、血清肝トランスアミナーゼ、アルカリホスファターゼ、ビリルビン活性）の月次モニタリングを伴う必要があります。

全身性グルココルチコステロイドは、主に午前中に服用（投与）され、投与量は徐々に減らし、投与（投与）間隔をあけることが必須です。

理学療法治療

理学療法は結節性動脈周囲炎には禁忌です。

ハーブ療法

結節性動脈周囲炎は比較的まれな病態であるにもかかわらず、この疾患を治療するための民間療法は依然として存在します。ただし、ハーブ療法の可能性については、病気の重症度と望ましくない副作用の発生可能性を考慮する必要があるため、主治医と事前に相談する必要があります。

結節性動脈周囲炎の初期段階では、漢方薬の使用が正当化される可能性があります。

• 中くらいのレモン3個とクローブ大さじ5杯を肉挽き器にかけ、蜂蜜500mlと混ぜ、ウォッカ0.5リットルを加えます。全てよく混ぜ、瓶に注ぎ、蓋を閉めて冷蔵庫で14日間保存します。チンキ剤を濾し、1日3回、食前30分に大さじ1杯ずつ服用してください。
• タンジー、イモーテル、エルカンパンの根茎を混ぜ合わせたハーブティーを作ります。大さじ1杯の混合物を熱湯に注ぎ、30分ほど置いておきます。1日3回、食前に50mlずつ服用してください。
• 乾燥したスミレの花、クサノオウの葉、乾燥したコケモモを同量ずつ混ぜ合わせます。大さじ2杯を沸騰したお湯0.5リットルに加え、冷めるまで置いておきます。1日4回、食間に50mlずつお召し上がりください。
• イモーテル、ニガヨモギ、エルカンパンを大さじ1杯ずつ混ぜ、熱湯1リットルを注ぎ、2時間置いてください。その後、濾して100mlを1日3回服用してください。

結節性動脈周囲炎の血管壁を強化する簡単で効果的な方法は、緑茶を定期的に飲むことです。毎日3杯飲むのがおすすめです。また、ザマニハチンキや高麗人参のアルコールチンキを服用すると、病気の症状を早く和らげるのに役立ちます。これらのチンキは薬局で購入できます。

外科的治療

結節性動脈周囲炎の主な治療法は外科的治療ではありません。外科的治療は、局所虚血によって臨床的に引き起こされる重篤な狭窄状態、または主要動脈幹の閉塞（高安動脈炎）の場合にのみ適応となります。外科的治療の適応となるその他の疾患は以下のとおりです。

• 閉塞性血栓血管炎;
• 末梢壊疽およびその他組織の不可逆的な変化。
• ウェゲナー肉芽腫症における咽頭下狭窄（グルココルチコステロイドの局所使用と組み合わせた気管の機械的拡張）。

腸穿孔、腹膜炎、腸梗塞などの腹部合併症に対しては緊急手術が処方されます。

防止

結節性動脈周囲炎の真の原因が完全に解明されていないため、明確な予防法は存在しません。病態の進行を誘発する要因への曝露を避けることは非常に重要です。低体温、身体的および精神的・感情的な過度の緊張を避け、健康的なライフスタイルを送り、適切な食事を摂り、細菌やウイルス感染から身を守ることが重要です。

病気の最初の疑わしい兆候が現れたら、できるだけ早く医師の診察を受ける必要があります。この場合、発症の初期段階で結節性動脈周囲炎を診断し治療できる可能性が高まります。

結節性動脈周囲炎が寛解した患者における増悪の予防は、定期的な薬物療法の観察、体系的な維持・強化治療、アレルゲンの除去、自己投薬や薬物の乱用防止にかかっています。血管炎または結節性動脈周囲炎の患者には、血清投与やワクチン接種は行わないでください。

予測

結節性動脈周囲炎を治療せずに放置すると、100人中95人が5年以内に死亡します。さらに、死亡の圧倒的多数は発症後90日以内に発生します。これは、病理診断が誤っていたり、時期尚早であったりした場合に起こり得ます。

結節性動脈周囲炎の主な死亡原因は、広範囲の血管の炎症、感染症の併発、心臓発作、脳卒中である。[ 12 ]

グルココルチコイド薬を適時に使用することで、5年生存率が半分以上向上します。グルココルチコステロイドと細胞増殖抑制薬を併用することで、さらに最適な効果が得られます。症状が完全に消失した場合、増悪の可能性は約56～58%と推定されます。予後不良因子として、脊髄構造および脳への損傷が考えられます。[ 13 ]

遺伝性結節性動脈周囲炎は、小児期に発症する症例の約2分の1が完治します。30%の小児では、継続的な薬物療法により症状が消失し続けます。幼児期の死亡率は4%で、脳構造や脳神経の損傷が原因です。[ 14 ]

良好な転帰が得られた場合であっても、結節性動脈周囲炎は定期的なリウマチ学的モニタリングが必要です。[ 15 ] 再発を防ぐため、患者は感染症、急激な体温変化、自己投薬を避ける必要があります。妊娠や中絶が再発の引き金となる場合もあります。