角膜穿孔創

角膜の単純な穿通創は、下層組織の損傷を伴いません。創傷が小さく、創縁が良好な場合、前房は温存され、虹彩が創傷に接触することはありません。しかし、前房が存在すると、水分が滲み出すことがあります。最小限の介入として、生物学的接着剤またはγグロブリンを塗布した後、ソフトハイドロゲルコンタクトレンズを装着するか、少量の自己血を前房に注入します。瘻孔が既に存在するため、カニューレで前房に入る必要はありません。血液を注入した後、患者は2時間うつ伏せになり、角膜損傷部位に前房出血を形成します。これらの瘻孔形成創の閉鎖方法が、特に創縁部にある場合で効果がない場合は、Kunt法に従って結膜コーティングを行います。

ノボカインを結膜上皮層下に浅く注入する眼瞼上皮麻酔および結膜下麻酔後、角膜輪部に沿って結膜を剥離し、鋭利なハサミで目的の部位を浅く剥離することで、エプロンフラップを切開します。フラップを切開する際は、特に角膜創傷部に移行する領域において、偶発的な穿孔を避けるため、粘膜下組織の各切片の高さを目視で確認する必要があります。主縫合は、角膜輪部付近の結膜切開部の角に施し、上皮組織を捕捉します。厚く、ゆっくりと切れる絹糸を使用します。

単純な角膜創傷、特に広範囲の創傷は縫合で閉じることができますが、これによりさらなる外傷が発生します。虹彩が脱落したり、ほとんどタンパク質を含まない房水が縫合チャネルから漏れたりする可能性があります。

角膜創傷が合併症を伴わず、創縁の適合が不良な穿通性創傷は、瘻孔を形成していなくても、ヘルミット縫合の対象となる。創傷が十分に直線状であれば、09-010合成素材による連続縫合を行う。

湾曲した創傷の場合、連続縫合は避けるべきです。締めすぎると縫合糸が真っ直ぐになり、角膜を変形させる可能性があるためです。締め付けが不十分だと、創傷の縁はくっつきますが、しっかりと閉じることができません。このような場合は、08スナップで結節縫合してください。

組織欠損のない複雑な創傷の場合、両方の縫合方法を組み合わせて、特に重要な部位には別々に結節縫合を施すことができます。前方方向の縫合（ステッチ）の頻度は、組織 1～1.5 mm あたり 1 本です。創傷が間質に斜めに向いている場合は、縫合の頻度を少なくします。通常は最初に結節縫合を施し、角膜の全体的な形状を復元します。最初の縫合を行う際に前房が存在しないか空であり、水晶体が透明な場合は特に注意が必要です（特に角膜中央部を操作する場合）。周辺部の創傷の場合は、虹彩を注意深く監視することが特に重要です。次の縫合（非貫通縫合）を行う際に、虹彩が目に見えないほど縫合される可能性があります。これを避けるため、縫合はスパチュラに取り付け、助手はそれを用いて水晶体周囲膜を眼球の奥深くまで慎重に押し込みます。まだ縫合されていない部分の傷の端を正確に合わせることに特に注意を払う必要があります。

創傷における虹彩侵襲のリスクを低減するため、縫合はデスメ膜まで、あるいはデスメ膜のわずかに離れた縁を捉えた状態で行い、創傷縁の最も深い部分も縫合で閉じるようにします。最後の縫合を行う前に、アルコールランプの炎を通して前房に滅菌空気を満たします。細いカニューラを創傷にわずかに挿入し、その内側の縁が弁効果を発揮して前房から空気が漏れないようにします。気泡は大きすぎないようにしてください。瞳孔縁が水晶体に圧迫されると、眼圧が急激に上昇する可能性があるためです。末梢創傷に大量の空気を導入する必要はありません。最初はガスが前房をかなり正確に形成しますが、その後、個々の泡が融合し、眼の張力が回復すると、空気泡は圧縮されてほぼ球形になり、水晶体が押し戻され、虹彩の根元が前方に移動して角膜創傷の領域と接触するようになります。

蛍光検査で縫合創がどこかで密閉されていないことが判明した場合、患者の自己血を 1 ～ 2 滴、縫合糸の間の空間に「注入」し、その後、患者を 1 時間うつ伏せに寝かせますが、負傷した目を枕に置かないようにする必要があります。

虹彩嵌頓を伴う角膜創傷。角膜創傷が閉じられておらず、脱出した虹彩がその中に閉じ込められており、受傷からわずか数時間しか経過していない場合は、抗生物質溶液で洗浄する。フィブリン沈着物や創縁との癒着を除去し、前房に慎重に浸漬し、角膜縫合糸をヘラに取り付ける。脱出した虹彩の生存性、汚染、または欠損について疑義がある場合は、変化のない組織内で虹彩を切除する。つまり、切開が以前前房にあった部分（特に虹彩括約筋）に当たるように、虹彩を創傷内にわずかに引き込む（最大限に保護する）。角膜の大きさが十分で、虹彩が適度に切除されている場合は、010合成針を装着した自動針で虹彩の欠損部分を縫合することができる。その後、角膜の傷口を塞ぎます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

水晶体の損傷を伴う角膜穿通創

水晶体損傷の場合、外科的治療は水晶体物質の完全な除去です。小児の濁った腫瘤もほとんど透明でない腫瘤も、よく拭き取った、あまりきつく締めすぎない注射器と中程度の曲率を持つカニューラを使用すれば、創傷から容易に洗い流すことができます。吸引時に水晶体物質は粉砕され、その後、30～35℃の温水浴で加熱した等張塩化ナトリウム溶液で前房から容易に洗い流されます。瞳孔（縁が損傷している場合でも）は、まず1%メサトン溶液0.2mlを前房に注入することで散瞳します。これにより、水晶体物質の完全な除去をコントロールしやすくなります。

成人の場合、同様の散瞳では、創傷を通して水晶体の硬い核を取り除くことはほとんど不可能です。超音波式または機械式ファンフラグメンテーション装置を使用すれば可能です。

小さな周辺角膜創傷は、水晶体前嚢の広範な破裂と軟部白内障の急速な腫脹を伴います。広範囲の周辺角膜創傷は、虹彩に重大な外傷を伴わずに水晶体の損傷を伴います。

複雑な角膜創傷の一次外科治療中に人工レンズの移植を計画できるのは、創傷感染の兆候がなく、眼内異物がなく、視覚神経装置が正常に機能している場合のみです。

水晶体と硝子体が損傷し、前房または創傷部へ流出する穿通性角膜創傷は、粘性の高い硝子体から水晶体物質を吸引することがほぼ不可能であるため、外科的治療が困難です。このような創傷は、コソフスキー式機械式水晶体破砕器などの特殊な機器を用いて治療する必要があります。

このような装置が入手できない場合は、まず角膜の主縫合を行い、必要に応じて虹彩の一部を切除し、カタル性腫瘤を吸引し、次に同じ傷口から硝子体切除術を実施し、スプーン型ピンセットで硝子体間質とともに濁った水晶体物質の塊を捕らえます。

腫瘍の主要部分は、水晶体バッグと一緒に、全体または一部が眼から除去されます。

結果として生じた眼球の内容物の欠乏は、後部の硝子体の残部に必要な滅菌空気を手術の最後に必ず追加して、硝子体代替物のいずれかで補充されます。

化膿性感染の兆候を示す角膜穿通創は、縫合しないでください。前房を抗生物質溶液で洗浄し、角膜、虹彩、前房から化膿性線維性膜を可能であればスパチュラとピンセットを用いて除去します。創傷は結膜エプロンフラップで覆います。結膜エプロンは、房内での繰り返しの治療操作を妨げず、同時に創傷をさらなる感染から保護します。この治療後、集中的な全身療法と局所療法を開始します。