肩関節鏡検査

肩関節複合体は、人体の中で最も可動性の高い関節です。5つの関節で構成されており、そのうち2つは生理的関節（または偽関節）で、3つは解剖学的関節です。

生理学的関節は上腕下関節と肩甲胸郭関節であり、解剖学的関節は胸鎖関節、肩鎖関節、肩甲上腕関節です。肩関節複合体の正常な機能には、これらの関節の正確で協調的かつ同期した相互作用が不可欠です。

肩の不安定性の原因は何ですか?

外傷性肩関節脱臼の発生原因とメカニズムについては、医学文献に膨大な情報が蓄積されているが、急性外傷性肩関節脱臼からその再発性不安定性までの複雑な連鎖における再発性肩関節脱臼の役割と位置づけについては、多くの研究者の間で意見が分かれている。国内の研究者の中で最も根拠のある見解は、Yu.M. Sverdlov (1978)、AF Krasnov、RB Akhmetzyanov (1982)、DI Cherkes-Zade et al. (1992) の見解である。彼らは、この疾患の病因における主なものは、保存的治療法が効かない一次外傷性脱臼の結果としての筋バランスの乱れであると考えている。これに加えて、肩甲上腕靭帯を伴う伸張した関節包である傍関節組織の変化にも一定の重要性が付与されている。これは、脱臼した上腕骨頭の経路上に最初に形成されるものである。脱臼の発生は、その強度と頭の圧力に耐える能力に依存します。肩甲骨関節唇（肩甲骨関節突起の縁に付着）は、肩関節の安定化システムにおいて一定の重要性を有しています。Bankartによれば、関節唇は吸盤のような役割を果たし、上腕骨頭と肩甲骨関節突起の間に「真空効果」を生み出します（この効果により、関節可動域全体にわたって上腕骨頭の回転が大幅に促進されます）。関節唇の損傷は、肩関節の水平不安定性につながります。国内の整形外科医の間では、習慣性肩関節脱臼の発症におけるこの損傷の二次的な役割について意見が形成されています。DI Cherkes-Zade et al. （1992）は、国内の著者の中で初めて、非常に重要な事実を指摘しました。習慣性肩関節脱臼および術後再発の主な原因は、肩関節の関節包靭帯装置の機能不全によって引き起こされる肩関節の不安定性です。肩関節の不安定性は、通常、肩関節の関節包靭帯装置の複数の異なる要素の損傷の結果であり、各要素はそれぞれ一定の安定化機能を有しています。このような患者の場合、損傷した各要素の役割を考慮しない方法では、失われた肩関節の安定性を回復することは不可能であることは明らかです。

現在、JPジョンとスコット・レファート（1995年）によって提唱された肩関節不安定性理論は、最も現代的で科学的に証明された理論です。この理論について、より詳しく見ていきましょう。

このように、関節包靭帯構造は、上腕骨頭の過度な回旋運動および並進運動に対する回旋筋腱板および上腕二頭筋の反射的な筋収縮（求心性フィードバック）を提供することで、安定性に大きな影響を与える可能性があります。これらの構造の損傷は、急性外傷性損傷時だけでなく、関節包靭帯構造の複合的な損傷に起因する再発性肩関節不安定性の段階的な発症時においても、求心性フィードバック機構の重大な障害につながります。不安定な関節の正常な解剖学的構造を外科的に修復することで、固有受容感覚の回復につながります。

損傷のメカニズム、肩関節不安定症の発生率

外傷が重度であれば、健康な肩であっても脱臼する可能性があります。しかし、一部の患者では、関節包過大やその他の先天性異常により、重大な外傷がなくても、肩の不安定性が自然に発生することがあります。

肩関節の外傷性不安定性が生じる状況を分析した多数のデータは、上肢の特定の位置で上腕骨頭の変位が生じることを示しています。もちろん、上腕骨近位部への直接的な外傷によって肩関節が脱臼することもあります。しかし、外傷性前方亜脱臼または脱臼の最も一般的な原因は、間接的な外力です。前方不安定性は、肩関節が水平レベルを超えて外転した際に発生し、外転、伸展、外旋、回外の力が組み合わさった瞬間に発生します。また、非常に強い筋収縮や発作によっても不安定性が生じることがあります。

急性外傷性肩関節不安定症の最も一般的な原因は、手で支えながらの転倒です。手のひらが地面に着地すると、上腕骨頭の上部外側部分と肩甲骨関節突起の前下縁が接触します。上記の領域の接触点を支点として一種のてこが形成され、この点の遠位側にてこ長腕、上腕骨頭の最近位側にてこ短腕が位置します。これらの腕の長さの比は1:20であり、その結果、短いてこ長の先端で周囲組織に数百キログラムの圧力が発生し、300 kg/cm ²の力で骨組織が破壊されます。これは肩関節脱臼の最も一般的なメカニズムですが、さまざまな逸脱が起こる可能性があります。このような損傷メカニズムの特徴的な結果は、周囲組織の重大な破壊です。このようなレバー機構により、上腕骨頭が肩甲骨関節突起の中心から離れるにつれて、損傷の重症度が増し、そのため、下部脱臼には骨折、血管や神経の損傷が伴う可能性が高くなります。

肩関節の不安定性の中で最も頻度が高いのは前方不安定性です。さまざまな研究者によると、その頻度は 75 ～ 98% です。

外傷性肩関節後方脱臼は、肩関節の不安定性の中でも最も稀なタイプで、症例の2%に発生します。通常、重度の直接外傷、交通事故、手術、または電気ショック療法の結果として発生します。このタイプの不安定性では、上腕骨頭が肩甲骨関節突起の後方、肩峰下側に変位し、後部の圧痕骨折が非常に多く発生します。このタイプの不安定性では、診断ミスが最も多く発生します。NNプリオロフ中央外傷・整形外科研究所の資料によると、すべてのミスは、軸方向投影のX線検査が行われなかったことに起因していました。

肩関節の垂直不安定性は、1859年にM.メデルドルフによって下方脱臼として初めて報告されました。純粋な形では、この方向の不安定性は非常にまれです。重度の軟部組織損傷、上腕骨近位部骨折、肩甲骨関節突起下縁骨折を引き起こします。

M. Wirthによると、上方脱臼は1834年の文献に記録されており、彼自身も12例を報告しています。現代の文献では、この種の外傷性脱臼に関する言及は少なく、散発的な観察例が報告されています。このような損傷の一般的な原因は、外転した腕に前方上方への極端な力が加わることです。この脱臼により、肩峰、肩鎖関節、結節の骨折が起こります。関節包、回旋腱板、および周囲の筋肉に重度の軟部組織損傷が生じます。神経血管系の合併症がしばしば見られます。

20～30 歳の患者における肩関節の外傷性急性および再発性不安定性は、スポーツ活動中に症例の 55～78% で発生します。

肩関節の外傷性不安定性

外傷性肩甲上腕骨不安定症に関する最も古く詳細な記述は紀元前460年に遡り、ヒポクラテスに帰せられます。彼は肩関節の解剖学、脱臼の種類、そして「上腕骨頭が脱臼する広い空間」を縮小する最初の外科手術を初めて記述した人物です。その後数世紀にわたり、肩関節脱臼の外傷病理に関するより正確な記述が出版されましたが、「原発病変」については依然として議論が続いています。

脱臼時に肩甲骨関節突起の前縁との接触の結果として上腕骨頭の後外側部に生じる外傷性欠損は、長い間認識されてきました。

1940年、ヒルとサックスは、肩関節脱臼における上腕骨頭の病理解剖に関する情報を提供する、非常に明確かつ具体的なレビューを発表しました。彼らの報告の要点は次のとおりです。

• ほとんどの肩関節脱臼では上腕骨頭の圧痕骨折が発生します。
• 上腕骨頭が脱臼している時間が長くなるほど、欠損が大きくなります。
• これらの印象骨折は、通常、前方脱臼よりも前下方脱臼の方が大きくなります。
• 反復性肩関節前方脱臼では、上腕骨頭欠損は通常、より大きく広範囲にわたります。

過去 10 年間にわたり、多くの著者が大規模な臨床データを使用して、関節鏡検査により症例の 82 ～ 96% でこの損傷を特定しました。

さらに、関節鏡手術の導入により、バンカート損傷の形態学的理解が飛躍的に深まりました。R. Minolla、P.L. Gambrioli、Randelli (1995) らの研究により、この損傷の様々な亜型を分類する分類法が確立されました。反復性肩関節脱臼に伴う肩関節包靭帯複合体の損傷は、5つのタイプに分類されます。

• 典型的なバンカート病変 - 関節唇が関節包および肩甲上腕靭帯とともに肩甲骨の関節突起の前縁から分離されます。
• 不完全バンカート損傷 - 肩関節の関節唇と関節包が肩甲骨の関節突起から完全には分離していない状態。
• 肩甲骨頸部から関節包が剥離し、軟骨関節唇が断裂して孤立します。この場合、関節包は明らかに余剰となり、下肩甲上腕靭帯は過度に伸展し、下方へ変位します。肩甲骨関節突起前縁の2～4時方向には、初回脱臼時に上腕骨頭後外側部が外傷性衝撃を受けたことによる骨軟骨損傷が確認されます。これは、反復性肩関節前方脱臼において典型的かつ最も頻度の高い損傷です。
• 肩甲骨関節突起の前下方骨縁の骨折、下肩甲上腕靭帯が下方に変位し、関節包が伸展し、2～6時の位置の軟骨唇が欠損している場合があります。
• 関節唇変性および前関節包過剰。これらの症例では、関節唇と肩甲上腕靭帯複合体の瘢痕性変性により病変の認識が困難となる。

準備

術前準備は整形外科患者に典型的なものであり、特別なものではありません。手術は全身気管内麻酔下で行われます。麻酔下で両肩関節の比較検査を行った後、患者は健側を手術台に寝かせ、手術肢は30°外転、15°前屈、内旋位で吊り下げた状態で固定し、Artrex社製の専用副木を用いて肢軸に沿って5kgの荷重で牽引します。

肩関節の鏡視下安定化

肩関節の安定した機能にとって、肩甲上腕靭帯と肩関節唇複合体の重要性は、ペルテスとバンカートの研究から明らかです。外傷性肩関節脱臼の外科的治療において、多くの研究者が、非常に高い割合（90%以上）で、肩甲骨関節突起の前下縁からこれらの靭帯と肩関節唇が断裂していることを発見しています。肩甲上腕靭帯下端は、主要な静的制限因子として機能し、肩外転時に上腕骨頭の前方への変位を防止します。さらに、解剖学的構造としての肩甲上腕靭帯は、比較的平坦な肩甲骨窩の凹部全体の25～50%の形成に寄与しています。損傷のない肩関節唇は吸盤の縁のように機能し、負荷のかかった肩に真空効果を生み出します。これにより、自動可動域において、肩回旋腱板筋が上腕骨頭を肩甲骨の関節窩の中心に保持するのに役立ちます。外傷性肩関節脱臼後、主に肩甲骨との解剖学的接続の喪失により、肩甲上腕靭帯と肩関節唇の機能が失われます。

軟骨関節唇への血液供給は、一方では骨膜によって、他方では関節包によって行われています。外傷性軟骨関節唇断裂後、治癒過程は周囲の軟部組織によってのみ開始されます。このような症例では、線維芽細胞による治癒が困難です。これらの理由から、これらの解剖学的構造の損傷に関連する再建術は、まず肩甲骨関節突起への再固定を可能な限り早期に行うべきです。

肩関節不安定症に対する関節鏡下治療の手術手技は、モーガンとボーデンスタブがバンカート損傷の修復に用いた方法に基づいていました。手術には、ストルツ社とストライカー社の関節鏡キットとアートレックス社の手術器具を使用しました。

術野を処置し、肩関節のランドマークを皮膚にマーキングした後、後方アプローチから肩甲骨烏口突起頂点内側部に向かって、注射器と穿刺針を用いて肩関節を穿刺します。肩関節に刺入した針はわずかな「隙間」として触知され、その後、針から滑液が流出し始めます。次に、関節腔用生理食塩水50～60mlを関節腔に注入します。その後、後方アプローチの投影面に0.5cmの皮膚切開を行います。そこから、鈍角トロカールを用いて穿刺針の方向を繰り返し、関節鏡ケースを関節に挿入します。トロカールは、ビデオカメラ付きの光学関節鏡に交換されます。烏口突起の頂点と上腕骨頭の間に位置する前方アプローチから、ガイドワイヤーに沿ってプラスチック製のカニューレを関節内に挿入し、関節液を排出します。このカニューレを通して必要な関節鏡器具を関節内に挿入し、その後、直径4mmの標準的な30度関節鏡を用いて肩関節の診断的関節鏡検査を実施します。

関節鏡のケースを通して、機械式ポンプを用いて関節内に液体を注入します（関節内の生理食塩水の圧力を一定に保つため）。経験上、機械式ポンプの使用は安全であり、外科医が組織出血の可能性を常に監視するのに役立つことが分かっています。バンカート損傷（肩甲骨関節突起から、中・下部肩甲上腕靭帯および肩関節包を含む軟骨性関節唇の前下部が断裂し、骨片が付着している場合もある）が視診で診断された後、サーチフックを用いて、軟部組織と肩甲骨縁および頸部の可動性および分離深度を測定します。

軟骨唇の剥離が小さい場合は、専用の手動ラスパタリーを使用して剥離を大きくする必要があります。

次に、骨表面を治療するためにプラスチックカニューレを通して電動回転バーを関節に挿入し（関節シェーバー）、これにより肩甲骨関節突起の前縁全体を出血している骨の傷口まで治療します。

この段階は非常に重要です。バンカート病変と肩甲骨関節突起の間の線維芽細胞による治癒を促進する条件を整えるためです。関節軟骨を損傷せず、肩甲骨関節突起の球面を破壊しないよう、骨表面を注意深く均一に処理することに特に注意を払う必要があります。骨からのピンポイント出血が得られれば、治療深度は十分であると判断されます。

分離した肩甲上腕骨複合体（下肩甲上腕靭帯 + 関節唇）を特殊なクランプガイドで捕捉し、肩甲骨の関節突起の解剖学的付着部位まで移動させて、この位置に保持します。

次の非常に重要な段階は、肩甲骨経縫合の適用です。 ガイドクランプに穴の開いたピン（長さ30 cm、直径2 mm）を挿入し、軟骨唇を穿孔し、複合体全体を5〜10 mm上方に可能な限り（頭側）移動します。 これは、下肩甲上腕靭帯の生理的張力と、肩甲骨の関節突起前縁の解剖学的付着部位への固定の非常に重要な瞬間です。 この場合、ピンは関節突起縁の2〜3 mm下を、肩甲骨頸部を30°の角度で通過し、関節面に対して内側に10〜15°の角度で通過する必要があります。 ピンはドリルを使用して挿入され、ピンの鋭い端は肩甲骨頸部の後面と皮膚の下の棘下筋から出てきます。メスで1cmの切開を入れ、ピンの鋭端をそこに挿入します。肩甲骨表面における針の出口点は、ガイドクランプのベースに固定された立体視円弧を用いて事前に決定されます。これにより、肩甲上神経（n. suprascapularis）の偶発的な損傷を回避できます。モノフィラメント縫合糸「ポリジオキサノン」No.1を針の穴に挿入します。針の鋭端を取り外し、縫合糸を軟部組織複合体と肩甲骨頸部に通します。2本目の針を同様の方法で1cm上（頭側）に通し、1本目の針の自由端を2本目の針の穴に結び付け、2本目の針を2本目の針に結び付けます。肩甲骨を通過すると、糸は1本目の針より1cm高い皮膚切開部へと引き出されます。牽引が手足から外され、腕が内転および内旋の姿勢をとったときに、最初の糸の端が肩甲下筋の筋膜の下で結び付けられます。

合計3～4本の同様の縫合糸を下から上へ順番に施します。縫合糸は、解剖学的な位置で肩甲骨関節突起に軟骨関節唇をしっかりと固定します。この場合、修復された肩甲上腕靭帯と軟骨関節唇の複合体は引き伸ばされた構造のように見え、関節唇は肩甲骨関節突起の前縁より上方に位置し、全周にわたって均一に位置する必要があります。

皮膚の傷口を縫合し、無菌包帯を巻きます。患肢は固定用副木で内旋位に固定します。

このように、外傷性肩関節不安定症（一次性または再発性）に対する鏡視下バンカート縫合の基本的な作用原理は、肩甲骨関節唇を上腕骨肩甲上腕靭帯複合体とともに解剖学的に適切に再固定することである。鏡視下再固定後、関節唇は再びこれらの靭帯の付着部として、また肩甲骨関節唇と上腕骨頭の間のシーリングリングとして機能し、肩関節可動域全体にわたってこの空間の陰圧による吸引効果をもたらす。

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