肩関節鏡検査
最後に見直したもの： 23.04.2024
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肩の複合体は人体の関節の中で最も可動性があります。それは5つの関節から成っています：2つの生理学的（または偽）および3つの解剖学的。
生理的な関節は、肩下、肩甲骨、解剖学的 - 胸骨鎖骨、先端鎖骨、肩関節です。ショルダーコンプレックスが正常に機能するためには、これらの関節の正確で協調的かつ同期的な相互作用が必要です。
肩関節の不安定化の原因は何ですか？
医学文献には、外傷後の再発性肩関節脱臼の原因とメカニズムに関する大量の情報が蓄積されていますが、肩の急性外傷性脱臼からその不安定性までの複雑な連鎖における役割と位置を評価する点で多くの著者が異なります。国内の作家の間で、Yu.M.の視点。Ｓｖｅｒｄｌｏｖ（１９７８）、Ａ。クラスノバ、Ｒ。Ａｋｈｍｅｔｚｙａｎｏｖａ（１９８２）、Ｄ。Circassian-Zade他 （1992）：彼らは、この病気の病因における主要な要因が、一次的な外傷性転位の結果としての筋肉の不均衡であると信じています。そして、それは保守的な治療方法に従順ではありません。これに伴い、肩甲骨靭帯を有する伸展嚢の傍関節部組織の変化にも一定の意義がある。これは肩の転位頭の途中で最初の形成であり、転位の外観はその強さと頭の圧力に抵抗する能力に依存します。肩甲骨の安定化システムにおいて軟骨唇（肩甲骨の関節突起の縁に付着する）は一定の値を有し、それはBankartによれば、上腕頭と肩甲骨の関節突起との間に「真空効果」をもたらす吸盤の役割を果たす（この効果は上腕骨頭の回転を大いに促進する）。関節の可動域全体にわたって）。関節唇の損傷は肩関節の水平方向の不安定性を招く。国内の整形外科医の間で、習慣的な肩関節脱臼の病因におけるこの損傷の二次的役割について意見がありました。D.I. Circassian-Zade他 （1992）国内の著者の最初のものは非常に重要な事実に注目しました：習慣的な肩脱臼と術後の再発の発展の主な原因は肩関節の肩 - 靭帯装置の不十分さによる肩関節の不安定性です。肩関節の不安定性は、原則として、肩関節の頂上靱帯装置のいくつかの異なる要素への損傷の結果であり、それらの各々は特定の安定化機能を有する。そのような患者では、損傷した各要素の役割を考慮に入れない方法では肩関節の安定性の喪失を回復することが不可能であることは明らかである。
これまでに、JPJonによって提案された肩関節不安定性の理論、Scott Lephart（1995）は、最も近代的で科学的な根拠に基づく理論です。もっと詳しく説明しましょう。
したがって、水晶体靱帯構造は、求心性フィードバック、すなわち、肩甲骨の過度の回転および並進運動に反応した回旋筋腱板および上腕二頭筋の反射筋収縮を提供することによって、安定性に著しく影響を及ぼす可能性がある。これらの構造への損傷は、急性外傷性損傷および莢膜 - 靱帯構造への累積的損傷による再発性肩関節不安定性の漸進的発達の両方において、求心性フィードバックのメカニズムの著しい欠陥をもたらす。不安定な関節の正常な解剖学的構造の外科的回復は固有受容感度の回復をもたらす。
損傷のメカニズム、肩関節の不安定の頻度
けがが非常に強い場合は、健康な肩を脱臼させる可能性があります。しかしながら、一部の患者では、過剰な嚢の大きさまたは他の先天的異常による重大な損傷なしに、肩関節の不安定性が自発的に起こり得る。
肩関節の外傷性不安定性がある状況を分析した多数のデータは、肩の頭の変位が上肢の特定の位置で起こることを示している。もちろん、肩は近位の肩に向けられた直接的な傷害の影響下で展開することができるが、間接的な間接的な力が前部外傷性亜脱臼または脱臼の最も一般的な原因である。外転力、伸展力、外転力、および回旋運動の力の組み合わせ時に、肩が水平レベルより上に移動すると、前方の不安定性が発生します。非常に強い筋肉収縮またはけいれん発作の結果として不安定性も起こり得る。
肩の急性外傷性不安定性の最も一般的な原因は、腕に重点を置いた転倒です。手のひらが地面に衝突した瞬間に、上腕骨頭の外側上部と肩甲骨の関節突起の前縁との接触が起こる。支点を有する独特のレバーが上記ゾーンの間の接触点に現れ、レバーの長い腕がこの点の遠位に位置し、そして上腕骨頭の近位部分が短い腕になる。これらの肩の長さの比は１：２０であり、その結果、短いレバーの終わりに周囲の組織に圧力が生じ、これは数百キログラムであり、そして骨組織は３００ｋｇ ／ ｃｍ2の努力で破壊される。さまざまな逸脱が可能ですが、これは肩関節脱臼の発生のための最も典型的なメカニズムです。そのような損傷メカニズムの特徴的な結果は周囲の組織の大きな破壊である。このようなレバー機構では、肩の頭が肩甲骨の関節突起の中心から離れるにつれて、損傷の重症度が増し、それ故、より低い転位は、骨折、血管および神経の損傷を伴うことが多い。
肩関節のすべての不安定性の中で最も高い頻度は前部不安定性にある：様々な著者によると、それは75-98％である。
後部外傷性肩関節脱臼は最も稀なタイプの肩関節不安定症です：それは2％のケースで遭遇します。概して、それは重度の直接傷害、自動車事故、手術、電気ショック治療の結果です。この種の不安定性では、肩の頭が肩甲骨の関節突起の背後で亜無色に変位し、そしてしばしばその後方部分の圧迫骨折が起こる。このような不安定性により、診断エラーが最も頻繁に発生します。サイトの材料によるとそれら。N.N. 事前には、すべての誤差は、それらが軸方向投影においてＸ線検査を行わなかったという事実に起因していた。
肩関節の垂直方向の不安定性は、1859年にM. Meddeldorphによって下部脱臼の形で最初に報告されました。その純粋な形では、これは不安定の非常にまれな方向です。これは軟部組織に深刻な損傷を与え、肩甲骨の近位肩および関節突起の下端を骨折する。
M. Wirthによると、上部転位は1834年に文献に登録され、彼はまた12の症例を報告していると報告している。現代の文学では、このタイプの外傷性転位についてはほとんど言及されていません。孤立した所見の報告があります。このような損傷が発生する通常の理由は、前方および上方に向けられ、そして引き出されたアームに作用する極端な力である。この変位に伴い、肩峰の破壊、肩鎖関節、大結節が発生します。関節軟カプセル、回旋筋腱板、周囲の筋肉に極度の軟部組織損傷が発生します。神経血管合併症は通常存在します。
５５〜７８％の症例における２０〜３０歳の患者の年齢間の肩関節の外傷性急性および再発性不安定性はスポーツ中に起こる。
肩関節の外傷性不安定性
外傷性肩関節不安定性の最初の詳細な説明は紀元前460年を参照しています。すなわち、それはHippocratesに属します。彼は最初に、肩関節の解剖学的構造、その脱臼の種類、および「肩の頭部が脱臼する広い空間」を縮小するために彼自身が開発した最初の外科手術について説明しました。次の世紀に、肩関節の脱臼の外傷性病理学のより正確な説明が発表されました、しかし、「主な病変」に関する質問はまだ論争の主題です。
転位中に肩甲骨の関節突起の前縁との接触の結果として上腕頭の後部外側部分に生じる外傷性欠陥が長い間同定されてきた。
1940年に、HillとSachsは肩関節脱臼を伴う上腕頭の病理解剖学についての情報を与える、非常に明確で具体的なレビューを発表しました。彼らのメッセージの本質は以下の通りです。
- 上腕骨頭の圧迫骨折は、肩の大部分の脱臼に伴って起こります。
- 上腕骨の頭部が長く留まるほど、この欠陥は大きくなります。
- これらの圧迫骨折は通常、前方転位よりも前方転位の方が大きくなります。
- 上腕骨頭の欠陥は通常、ますます大きくなり、肩の前方転位が繰り返されます。
過去10年間で、多くの著者は、大きな臨床材料に関する症例の82〜96％で関節鏡的にこの損傷を確認しています。
さらに、関節鏡手術の可能性は、バンカート損傷の形態学的理解を著しく深めることを可能にした。R. Minolla、PL Gambrioli、Randelli（1995）の研究のおかげで、この損傷の様々な変種の分類が作成されました。再発性肩関節脱臼を伴う肩関節の嚢 - 靱帯複合体への損傷は、5つのタイプに分けられる。
- 古典的な損傷Bankart - 軟骨唇は、嚢および肩 - 肩靭帯と共に、肩甲骨の関節突起の前縁から分離されている。
- Bankartへの不完全な損傷 - 軟骨唇と肩関節の嚢は肩甲骨の関節突起から完全に切り離されていません。
- カプセルを肩甲骨の首から切り離し、軟骨唇を切り離して単離する。この場合、嚢は明らかに冗長になり、上腕下部肩靭帯は過度に引き伸ばされて下方に移動する。肩甲骨の関節突起の前縁、2〜4時の位置で、最初の脱臼中に上腕頭の外側後部の外傷性衝撃によって引き起こされた骨と軟骨の損傷が決定されます。これは再発性の前方肩脱臼を伴う典型的な、最も頻繁な損傷です。
- 肩甲骨の関節突起の前部低骨縁の骨折、下部肩 - 肩靭帯が下にシフトされ、カプセルが伸ばされ、軟骨唇が2〜6時間の位置に存在しない可能性がある。
- 前嚢過剰を伴う陣痛変性 これらの場合、病変は軟骨唇の瘢痕変性および肩 - 肩靭帯の複合体のために認識が困難である。
肩関節の関節鏡的安定化
PerthesとBankartの作品から、肩関節の安定した機能における上腕肩靭帯と軟骨唇の複合体の重要性について知られています。外傷性肩関節脱臼の外科治療における症例の非常に大きな割合（90％以上）において、多くの著者はこれらの靭帯と軟骨唇が肩甲骨関節突起の下端の前面から外れていることを発見しました。下肩 - 肩靭帯は主要な静的停止具として機能し、肩外転中に上腕頭が前方に動くのを防ぎます。さらに、解剖学的形成としての軟骨唇は、比較的平らな肩甲骨腔の全陥凹の２５〜５０％の形成に寄与する。無傷の軟骨唇は吸盤付きカップの縁のように機能し、負荷された肩に真空効果を生み出し、これは回転カフの筋肉が肩甲骨を肩甲骨の関節窩に集中的に動かすのに役立つ。外傷性肩関節脱臼後、上腕骨肩靭帯および軟骨唇の機能は、主に肩甲骨との解剖学的関係の喪失により失われる。
軟骨唇の血液供給は、一方では骨膜を犠牲にして、他方では関節包を犠牲にして行われる。軟骨唇の外傷性分離後、治癒過程は周囲の軟組織を犠牲にしてのみ開始することができます。これらの場合の線維芽細胞の治癒は危険にさらされています。これらの理由から、これらの解剖学的構造への損傷に関連する再建措置は、最初にできるだけ早く肩甲骨の関節突起へのそれらの固定に向けられるべきである。
肩関節の不安定性の関節鏡治療の外科的技術の基礎として、我々はBankartの損傷を回復することにおいてMorganとBodenstabによって記述された方法を入れた。手術のために、Artrex社の外科用器具を備えたStorzおよびStrykerの関節鏡セットを使用した。
手術野を処理し、肩甲骨の烏口突起の頂部の内側部分への後方アクセスから肩関節の目印の皮膚上にマーカーを適用した後、肩関節を穿刺針付き注射器で穿刺する。同時に、肩関節に当たった針は、軽い「くぼみ」の形で感じられ、その後、滑液が針から流れ出し始める。次に、その関節腔のための５０〜６０ｍｌの生理食塩水を関節腔に注入する。その後、後部アクセスの突起に長さ0.5 cmの皮膚切開を入れ、それを通して、鈍いトロカールを使用して、穿刺針の方向を繰り返しながら、関節鏡ケースを関節に挿入し、トロカールをビデオカメラ付きの光学関節鏡と交換する。烏口突起の上部と上腕骨頭との間に位置する前方アクセスを通して、プラスチックカニューレが関節から流体を排出するためにガイド導管に沿って関節内に挿入される。このカニューレを通して、必要な関節鏡器具が関節に挿入され、その後、肩関節の診断用関節鏡検査が、直径４ｍｍの標準的な３０度関節鏡を使用して行われる。
関節内への流体の流れは、（関節内の生理食塩水の圧力を一定に維持するために）機械式ポンプを使用して関節鏡ハウジングを通して行われる。経験上、機械式ポンプの使用は安全であり、外科医が組織からの出血の可能性を常に監視するのに役立ちます。バンカード損傷が視覚的に診断された後（時々、骨片を伴う、肩甲骨の関節突起からの上腕骨靭帯および肩関節関節包からの軟骨唇の前部の引き裂き）、可動性の程度および肩甲骨縁からの軟部組織の分離の深さ首。
軟骨唇の剥離が小さいとき、それは特別な手のラプテーターの助けを借りて増加しなければなりません。
次に、プラスチックカニューレを通して、肩甲骨の関節突起の前縁全体が出血している骨の創傷まで処理されるのを助けて、骨表面を治療するために関節内に電気回転ホウ素が注入される（関節鏡検査）。
この段階は、Bankartの損傷と肩甲骨の関節突起との間の線維芽細胞の治癒のための条件を作り出すので、非常に重要である。特に関節軟骨を傷つけず、肩甲骨の関節突起の球面を乱さないように、骨表面のきれいで均一な治療に注意を払いたい。骨からの出血点が得られたら、治療の深さは十分であると考えられます。
切り離された肩肩複合体（下肩肩靭帯＋軟骨唇）を特別なクランプガイドで掴み、肩甲骨の関節突起上の解剖学的付着部位に移動し、この位置に保持する。
次の非常に重要な段階は、関節窩縫合の強制です。耳を有する針（長さ３０ｃｍ、直径２ｍｍ）をクランプヘッドを通して注射し、軟骨唇を突き刺し、複合体全体を最大（頭側）に５〜１０ｍｍ変位させる。これは、肩甲骨下部ブレードの生理学的張力、および肩甲骨の関節突起の前縁部における解剖学的付着部位におけるその固定において非常に重要な点である。同時に、針は肩甲骨面に対して内側30°および10-15°の角度で肩甲骨の首を通って関節突起の端から2〜3 mm下がるべきである。針はドリルの助けを借りて実行され、針の鋭い端は肩甲骨の首の背面を通ってそして皮膚の下の筋肉組織の下に出てくる。メスで長さ1 cmの切開を行い、スポークの鋭い端をその中に挿入します。肩甲骨表面上のスポークの出口の場所は、クランプガイドの基部に固定されている立体弧を使用して予め決定され、したがって肩甲骨上神経への偶発的な損傷を回避する（肩甲骨上）。針の針にモノフィリックな縫合糸「polydioxanone」No.1を挿入し、鋭い端の針を外して縫合糸を軟組織複合体と肩甲骨の首に通します。2本目の針は、1cm上（頭側）に同様の方法で最初に実行され、1本目の糸の自由端はその耳に結び付けられ、2本目の糸はそれに結び付けられます。肩甲骨を通過すると、糸は最初のものより１ｃｍ上の皮膚切開部に入る。四肢から腕のけん引力を取り除くと、最初の糸の端は肩甲骨下筋膜の下で結ばれ、幽霊の位置と内部回転が得られます。
合計3〜4個のそのような縫い目が配置され、下から上へ直列に配置されている。縫い目は解剖学的位置で肩甲骨の関節突起上に軟骨唇を確実に固定する。この場合、上腕肩靭帯と軟骨唇の再構築された複合体は伸張した構造のように見え、そして唇は肩甲骨の関節突起の前縁の上に、全周に沿って均等に配置されるべきです。
皮膚の傷は縫合され無菌包帯です。リムは、固定タイヤの内部回転に固定されています。
したがって、肩関節の一次的または再発性の心的外傷後不安定性の場合の関節鏡検査によるバンクカード縫合糸の主な動作原理は、関節窩ラブラムの結紮複合体による解剖学的接地再固定である。肩甲骨の関節突起の前縁への眼窩上腕。関節鏡的再固定の後、軟骨唇は、これらの靭帯の付着部位として、および肩甲骨の関節突起と上腕骨頭との間のシールリングとして、肩関節の全可動域にわたって負圧による吸引効果を提供することができる。
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