甲状腺疾患

甲状腺症候群は、甲状腺の病理によって引き起こされる症状の複合体です。多くの疾患がありますが、甲状腺疾患は最も顕著で、顕著な臨床像を示します。すべての内分泌疾患に共通するフィードバックの法則を考慮すると、甲状腺疾患は心臓活動と神経系機能の障害を伴うため、内分泌科医、婦人科医、乳腺科医、その他の専門診断医、特にセラピストと神経科医の協力を得て、この症候群を診察する必要があります。甲状腺腫は、特定の地域に限局して発生する散発性のものもあれば、成人人口の10%、青年期の20%に発生する風土病性のものもあります。

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甲状腺腺腫

甲状腺の良性疾患であり、病因的には乳房病変や婦人科疾患、特に腺腫や線維腺腫と密接に関連していることが多い。

甲状腺ホルモンの分泌量に応じて、腺腫には甲状腺機能亢進症（中毒性）、甲状腺機能正常、および機能低下症の型があります。中毒性腺腫では、びまん性中毒性甲状腺腫とは異なり、眼症はありません。ほとんどの場合、この甲状腺疾患に伴う自覚症状はなく、外部検査で機能障害は検出されません。触診では、円形または楕円形の弾性のある柔らかい形成物（まれに複数）が明らかになり、周囲の組織から被膜によって明確に区切られており、滑らかで弾性があり、可動性があり、無痛です。硬さは腺腫の発生期間によって異なり、最初は柔らかく、被膜が線維化するにつれて密度が高くなります。超音波および磁気共鳴画像法では、腺腫の存在、位置、被膜の状態に関する情報が得られます。機能状態は、ヨウ素131同位元素を使用した甲状腺図（シンチグラフィーも同時に実施）および血漿中の甲状腺ホルモン含有量によって評価されます。形態学的形態（微小濾胞性、大濾胞性、管状）は穿刺生検のデータによって判定されます。

治療法は各症例ごとに異なり、内分泌専門医と相談して決定されます。大きな腺腫、毒性形態、合併症がある場合は、必ず外科的治療が適応となります。

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びまん性中毒性甲状腺腫

甲状腺の自己免疫疾患であり、甲状腺の機能亢進および肥大を伴います。診察および触診では、甲状腺は腫大し、拡散し、可動性があり、密度は様々です。

フィードバックの法則によると、甲状腺中毒症では他の内分泌器官の機能が阻害されます。まず、下垂体の機能が阻害され、神経体液調節の破綻と、交感神経系および自律神経系の機能不全を引き起こします。女性の性器では、様々な形態の月経困難症、乳腺症が、男性の性器では精巣インポテンス、女性化乳房が見られます。副腎では、機能低下から皮質機能低下症へと進行します。肝臓と腎臓では、機能低下と形態変化から脂肪性ジストロフィーまたは顆粒性ジストロフィーへと進行します。膵臓では、インスリン産生の不安定性から機能不全への移行、ジストロフィーによる組織変化が見られます。これが、下痢、吐き気、嘔吐、体重減少といった消化不良を引き起こします。同時に、胸腺の機能亢進が認められ、最初は筋障害の症状が現れ、重度の筋力低下を伴い、最終的には筋無力症を発症します。

神経系の機能不全の症状群は最も早く現れ、甲状腺疾患の重症度と予後を決定することが多いものです。感情の不安定さ、不眠、頭痛、めまい、不安、発汗、動悸、頻脈、息切れ、手や全身の震えなどが挙げられます。甲状腺中毒症の患者では、眼症が発症します。目は大きく見開かれます（ダルリンプル症状）、目は突出し、光沢があり、瞬きはまれです（ステルワグ症状）、笑っている間も目は大きく見開かれたままです（ブラーム症状）、眼球の動きがまぶたよりも速いため、下を向くと上まぶたと虹彩の間に強膜の帯が見える（エオーヘル症状）、物体の後ろを見下ろすと上まぶたが虹彩より遅れます（グレーフェ症状）、眼球の輻輳が損なわれます（メビウス症状）、まぶたに色素沈着があります（イェリネック症状）、まぶたが痙攣し、眼球と平行ではなく不均一に下方に動きます（ボストン症状）、上まぶたが痙攣的に下がって眼球より遅れます眼球に腫れや腫れが生じ（ポポフ症状）、浮腫を呈し、上眼瞼の浮腫は特徴的な「ふわふわ」とした外観を呈し、下眼瞼には嚢状浮腫が形成され（エンロス症状）、浮腫は濃厚で上眼瞼をめくり上げるのが困難になります（ギフォード症状）。

戦術：内分泌専門医は、甲状腺中毒症が緩和されるまで複合的な薬物療法を実施し、その後、問題を個別に解決します。

1. この甲状腺疾患に対する薬物治療の継続。
2. 放射性ヨウ素治療;
3. 椎体切除術を行う。

この手術は、臓器が大きい場合、治療薬が効かない場合、長期治療が不可能な場合、保存的治療が効果がない場合は適応となります。

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結節性甲状腺腫

最も一般的な甲状腺疾患は、体内のヨウ素欠乏によって引き起こされます。多くの場合、風土病です。

フィードバックの法則によると、体内の慢性的なヨウ素欠乏により、下垂体が活性化され、甲状腺機能が刺激されます。その結果、甲状腺の特定の領域が肥大し、嚢胞や線維性石灰化が形成され、結節形成が起こります。副腎皮質は抑制され、特にストレスの多い状況での精神的不安定や、痛覚過敏の亢進といった症状が現れます。甲状腺自体の機能は長期間損なわれることはありません。成長は非常に緩やか（数年から数十年）であり、これが癌との区別を困難にします。

増殖は、びまん性、結節性、混合性の3種類に分類されます。触診では、びまん性増殖は表面が滑らかで弾力性があり、結節性増殖は肉厚部に緻密で無痛性かつ可動性の弾性線維が認められます。混合性増殖は、増殖を背景に、あるいはリンパ節が認められます。所属リンパ節は、この過程には関与しません。

甲状腺疾患の主な臨床症状は、甲状腺の腫大であり、これは結節性甲状腺腫の発達の程度を判断するために使用されます。

• 0 度 - 目に見えず、触診でも判定できない。
• グレード I - 検査では確認できませんが、嚥下時の触診で峡部が判定され、葉を触知できます。
• グレード II – 甲状腺は嚥下時の検査で視認でき、触診で明確に定義されますが、首の形状は変化しません。
• グレード III - 甲状腺の腫大により、首の形状が「太い首」の形に変化します。
• IV 度 - 検査中に甲状腺が目視でき、突出した甲状腺腫の形で首の形状が変わります。
• グレード V - 臓器の肥大により、気管、縦隔臓器、神経血管幹が圧迫されます。

診断は超音波検査と磁気共鳴画像検査によって確定されます。甲状腺造影検査ではヨウ素吸収の増加が認められ、スキャノグラムではびまん性甲状腺腫大において甲状腺の均一な腫大が認められ、リンパ節転移を伴う「冷域」と「熱域」が認められます。タンパク質結合ヨウ素およびチロキシン値は正常ですが、トリヨードサイロニンは通常上昇しています。

戦略: この甲状腺疾患の治療は、主に内分泌専門医とセラピストによる保存的治療です。手術の適応となるのは、リンパ節（特に「冷たい」リンパ節）の存在、甲状腺腫の急速な成長、甲状腺腫のステージ 4～5、悪性腫瘍の疑いです。

アッシャー症候群は散発的に発生することがあります。甲状腺機能不全を伴わない甲状腺腫の存在が、上唇と上眼瞼の再発性腫脹を伴います。治療は不要で、腫脹は1週間以内に自然に消失します。

甲状腺炎

急性化膿性甲状腺炎 - この甲状腺疾患は非常にまれで、通常は臓器への直接的な損傷または穿刺生検の合併症として発生し、頻度は低いものの、顎下膿瘍または頸部丹毒を伴う移行形態として発生し、さらに頻度は低いものの、扁桃炎を伴う場合、感染がリンパ経路を通じて浸透する場合に発生しますが、塞栓が血行経路を通じて臓器に運ばれる場合、他の化膿性プロセスを伴う場合もあります。

急性に始まり、化膿性再吸収熱の発症を伴います。

局所的な病変は膿瘍または蜂窩織炎として現れることがあります。痛みは鋭く、耳、後頭部、鎖骨に放散します。炎症部位の皮膚は充血し、浮腫を呈し、圧迫され、触診すると鋭い痛みを伴い、波動が生じることもあります。また、局所リンパ節は腫大し、密度が高く、触診時に痛みを伴います。病変は気管、喉頭、縦隔に広がることがあります。

戦略: これらの甲状腺疾患は、外科的治療のために外科病院に直ちに入院する必要があります。

亜急性甲状腺炎（ド・ケルバン病）は、ウイルス感染に対する感作を伴う感染性アレルギー性疾患です。通常、他の感染性アレルギー性HLA依存性疾患と併発しますが、B-15抗原の存在が特徴的です。

病気の経過に応じて、急速に進行する型、病気の進行が遅い型、甲状腺中毒症の兆候を伴う型、顕著な圧縮と肥大を伴う偽形成型に分類されます。

これらの甲状腺疾患は、既存または過去の呼吸器感染症を背景に、急性期に発症します。化膿性中毒の兆候はなく、患者の全身状態はほとんど変化しません。患者は痛みに悩まされ、嚥下時や首を回す際に痛みが増強し、耳や頭に放散することもあります。甲状腺は腫大し、密度が高く、触診すると痛みを伴い、可動性があり、甲状腺上部の皮膚はやや充血し、湿潤状態になることがあります。所属リンパ節は腫大しておらず、血中のタンパク質結合ヨウ素および甲状腺ホルモンの濃度は上昇しますが、ヨウ素同位体の吸収は逆に低下します。

戦略: この甲状腺疾患の治療は内分泌専門医によって保守的に行われますが、積極的治療を行っても治療期間は最長 6 か月と長くなります。

自己免疫性甲状腺炎（橋本病性甲状腺炎）は、甲状腺自己抗原による自己免疫の結果として発症する甲状腺の慢性疾患です。病態は非常に稀で、変化のない臓器に甲状腺腫が発生した場合は甲状腺炎と定義され、以前に甲状腺腫があった場合に甲状腺炎と定義されます。

甲状腺疾患の経過における特徴的な点は、機能期です。甲状腺機能亢進症は甲状腺機能正常状態に移行し、その後甲状腺機能低下症へと移行します。経過は緩やかです。そのため、臨床像は多様で、症状は非特異的です。主観的な症状としては、主に首の締め付け感、喉の痛み、嚥下時の喉のつかえ感、嗄声などが挙げられます。甲状腺疾患の初期段階では、甲状腺機能亢進症の症状として、易刺激性、脱力感、動悸が見られ、眼症が現れる場合もあります。甲状腺機能低下症の後期には、悪寒、皮膚の乾燥、記憶障害、動作の鈍化などが見られます。

客観的検査では、単一または複数の圧迫を伴う甲状腺の腫大が明らかになります。甲状腺は可動性があり、周囲の組織と癒着していません。痛みはありません。所属リンパ節は腫大し、圧迫されている場合があります。血液では、白血球組成の変化が特徴的です。リンパ球増多と単球の減少、高タンパク血症ですが、アルファグロブリンとベータグロブリンの減少を伴います。甲状腺ホルモンの含有量とヨウ素同位体の吸収は、病気の段階によって異なります。穿刺では、リンパ球、リンパ芽球、形質細胞のクラスターが検出され、濾胞細胞の変性が認められます。免疫検査（ボイデン反応）では、甲状腺グロブリンに対する抗体の高力価が明らかになります。鑑別診断のために、プレドニゾロン（1日15〜20 mg、7〜10日間）を用いた検査が行われます。この検査では、他の病理では見られない急速な密度低下が認められます。

治療方針：甲状腺疾患の治療は、主に内分泌専門医による保存的治療が行われます。悪性腫瘍の疑いがある場合、頸部臓器の圧迫、急速な腫瘍の成長、薬物治療の効果が不十分な場合は、外科的治療が適応となります。

慢性線維性甲状腺炎（リーデル甲状腺腫）は、非常にまれな甲状腺疾患であり、多くの内分泌専門医によると、橋本病の最終段階です。進行は緩やかで、症状は軽度で、気管、食道、頸部の血管や神経が圧迫された場合にのみ現れます。甲状腺は、非常に密度が高く（「石のような」硬さ）、周囲の組織と癒着して動かない甲状腺腫の形成を特徴とします。がんとの違いは、成長が遅く、腫瘍症候群がないことです。

戦略: 甲状腺疾患の外科的治療のために外科病院に紹介する。

甲状腺機能低下症

機能の低下または完全な喪失を特徴とする疾患。

甲状腺機能低下症には、先天性（形成不全または低形成）のもの、後天性（甲状腺摘出術後、甲状腺炎および甲状腺炎、自己免疫疾患、電離放射線および特定の薬剤（メルカゾリル、ヨウ化物、コルチコステロイド、β遮断薬）によるもの、三次性（視床下部および下垂体の損傷（フィードバックの法則による機能阻害）によるもの）のものがあります。他の内分泌器官では、副腎皮質の抑制と副腎皮質機能低下症の発症が認められます。病因は、タンパク質、脂肪、炭水化物の細胞内代謝の異常です。

甲状腺疾患の臨床像は、症状がほとんどなく徐々に進行し、身体に顕著な変化が現れるのは病気の後期になってからです。主観的には、悪寒、記憶力と注意力の低下、無気力、眠気、発話困難などが見られます。診察では、体重増加、皮膚の蒼白と乾燥、無表情、顔面の腫れとむくみ、皮膚の乾燥、頭部の頻繁な脱毛と体毛の減少、舌の肥大と腫脹、そして圧迫できない濃厚な浮腫が認められます。この甲状腺疾患は、ベール症状、すなわち膝、肘、足の甲、内くるぶしの表皮の過剰な角化と肥厚を特徴とし、皮膚は汚れた灰色を呈します。声は低く、「わんわん」とします。血圧は低血圧傾向ですが、高血圧、心音の鈍化、徐脈がみられる場合もあります。胆嚢膵十二指腸症候群がしばしば発症します。

重度の甲状腺機能低下症では、遊離チロキシンとタンパク質結合ヨウ素であるトリヨードチロニンの減少が観察されます。甲状腺刺激ホルモンのレベルは上昇します。ヨウ素同位体の吸収能に関する信頼性の高い結果を得るには、機能の著しい低下が認められる間は数日間薬の服用を中止する必要があります。血液検査では、正色素性貧血、白血球減少症、リンパ球増多症が認められます。コレステロール値は上昇します。甲状腺疾患の亜臨床段階では、診断を確定するために甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン検査（静脈内投与500マイクログラム）が行われ、血漿中の甲状腺刺激ホルモンのレベルがさらに上昇します。

治療方針：甲状腺疾患の治療は内分泌専門医による保存的治療が行われます。外科的治療においては、適切な麻酔管理（ホルモン背景および副腎の準備）を確保し、器質的病理との鑑別診断の観点から胆嚢膵十二指腸症候群および腸管運動低下の病態解明を行うために、甲状腺機能低下症の検出が不可欠です。

この甲状腺疾患の鑑別診断は、甲状腺の肥大と圧迫を伴う病理学的プロセスに基づいて行われます。