甲状腺機能低下症の治療

あらゆる形態の甲状腺機能低下症の主な治療法は、甲状腺ホルモン製剤による補充療法です。TSH製剤はアレルギー性があるため、二次性（下垂体性）甲状腺機能低下症の治療には使用されません。最近、生物学的に不活性なTSHの内因性刺激および分泌の欠陥によって引き起こされる二次性甲状腺機能低下症患者において、TRHを25～30日間、鼻腔内（400～800～1000 mg）または静脈内（200～400 mg）投与する有効性に関する研究が発表されました。

最も一般的な国内医薬品はチロイジンで、牛の乾燥甲状腺から0.1gまたは0.05gの糖衣錠として得られます。チロイジンに含まれるヨードチロニンの量と比率は、医薬品の製造ロットによって大きく異なります。約0.1gのチロイジンには、8～10mcgのT ₃と30～40mcgのT ₄が含まれています。この薬剤の不安定な組成は、特に正確な最小投与量が求められる治療初期において、その使用と有効性の評価を複雑にします。また、消化管粘膜からの吸収が悪いため、薬の有効性が低下し、時には完全に平準化されることもあります。

薬局ネットワークでは、チロイジンに加えて、チロキシン錠（100mcg T4）_、トリヨードチロニン錠（20mcgおよび50mcg、ドイツ製）、および配合薬（チレオコーム（70mcg T4、10mcg T3 _、ヨウ化カリウム150mg）、チレオトム（40mcg T4、10mcg T3 _）、チレオトムフォルテ（120mcg T4、30mcg _T3）_{）も取り扱ってい}ます。配合薬はTSH分泌をより効果的に抑制します。甲状腺機能低下症の補充療法は、中毒性甲状腺腫の治療中に抗甲状腺薬を過剰摂取した場合や、甲状腺の外科的切除後の術後早期など、一時的な疾患を除き、生涯にわたって実施されます。現在、中毒性甲状腺腫の治療には、甲状腺薬が抗甲状腺薬と組み合わせて使用され、甲状腺腫誘発作用と過剰摂取が排除されていますが、過剰摂取は必ずしも十分に配慮されて行われておらず、毒性作用が排除される前に甲状腺ホルモンが不当に高用量で処方されることがよくあります。

甲状腺機能低下症の治療の基本原則は、特に治療開始時には、患者の年齢、甲状腺機能低下の重症度、併存疾患の有無、および薬剤の特性を考慮した投与量を慎重かつ段階的に選択することです。患者が若いからといって、治療開始当初から甲状腺薬を積極的に使用できると考えるのは誤りです。治療方針の決定要因および制限要因は、年齢（年齢も重要ですが）ではなく、治療を行わない期間の重症度です。甲状腺機能低下症の重症度が高いほど、また年齢に関わらず補充療法を受けていない期間が長いほど、甲状腺薬に対する全体的な感受性、特に心筋の感受性が高くなるため、適応プロセスは段階的である必要があります。緊急の処置が必要となる昏睡状態は例外です。

トリヨードチロニンは、チロキシンの5〜10倍の生物学的活性を持っています。その作用の最初の兆候は4〜8時間後に現れ、2〜3日目に最大になり、10日後に完全に排出されます。経口摂取すると、摂取量の80〜100％が吸収されます。効果の速さにより、甲状腺機能低下性昏睡やその発症の恐れなどの危機的な状況でこの薬を使用することができます。一方、トリヨードチロニンは、血中に安定したレベルを作り出すために頻繁かつ分割した投与が必要であるため、単独療法には適していません。この場合、特に高齢患者において、有害な心臓向性作用のリスクが高まります。チロキシンを使用することがより推奨され、チロキシンがない場合は、併用薬またはチロイジンと組み合わせてT ₃の少量を服用することをお勧めします。循環血中のT3の80%はチロキシンの末梢代謝によって生成され、甲状腺由来はわずか20%であるため、チロキシンを用いた治療は真の生理学的比率に近づく可能性が高くなります。この薬剤は、トリヨードチロニンと同様に消化管でよく吸収されますが、作用が遅く（半減期は6～7日）、経口投与および静脈内投与のいずれの場合でも、T3の多くの悪影響がありません_。T3の初期用量は₂～5mcg、チロジンは0.025～0.05gとします。T3の用量_は最初は3～5日ごとに2～5mcgずつ、チロジンは7～10日ごとに0.025～0.05gずつ増量します。併用薬を使用する場合、初期用量は錠剤の1/4～1/8です。最適な用量に達するまで、さらにゆっくりと 1 ～ 2 週間ごとに増加が行われます。

海外の研究者は、チロキシンの使用を推奨しています。最初は10～25mcgから始め、4週間ごとに25mcgずつ（最大100～200mcgまで）増量します。比較研究では、T3 25mcgはT4 100mcgと、主に内臓（心筋）への影響において同等であることが判明しましたが、T3への依存度が低いTSH分泌レベルには同等ではありませんでした_。T4の影響下での脂質異常の除去は、TSHレベルの正常化と並行して進み、多くの場合それよりも先に進みました。提案された計画はあくまでも参考です。甲状腺機能低下症と妊娠が併発している場合は、流産や胎児の先天性奇形を防ぐために、本格的な補充療法を行う必要があります。

既に述べたように、頻脈および／または高血圧はホルモン療法の投与を妨げるものではありませんが、甲状腺療法の開始に伴い、心筋のβアドレナリン受容体の内因性カテコラミンに対する感受性が高まり、頻脈を引き起こしたり、増強させたりすることがあります。この点において、甲状腺ホルモンと併用して、少量（10～40 mg/日）のβ遮断薬を使用することは不可欠です。このような薬剤の併用は、甲状腺療法に対する心血管系の感受性を低下させ、適応時間を短縮します。甲状腺機能低下症の患者には、β遮断薬は甲状腺ホルモンと併用してのみ使用されます。

二次性甲状腺機能低下症（しばしば副腎皮質機能低下症を併発）では、甲状腺ホルモンの急激な増加は急性副腎機能不全を引き起こす可能性があります。この点から、コルチコステロイドによる補充療法は甲状腺療法と同時に、またはわずかに先行して実施する必要があります。重症甲状腺機能低下症患者の場合、最初の2～4週間は、少量のグルココルチコイド（コルチゾン25～50mg、ポルコルトロン4mg、プレドニゾロン5～10mg）を投与することで、甲状腺ホルモンへの適応が促進される可能性があります。特に、自発性甲状腺機能低下症患者では、コルチコステロイドが全身状態および免疫生化学的指標に良好な影響を与えることが確認されています。併発疾患がある場合、甲状腺療法を中断する必要はありません。「新鮮」心筋梗塞の場合、甲状腺ホルモンは数日前に投与を中止し、低用量で再投与されます。トリヨードサイロニンよりもチロキシンまたはチロイジンを使用する方が適切です。この場合、甲状腺ホルモンが抗凝固薬の効果を高める可能性があることを考慮する必要があります。

甲状腺機能低下性昏睡の治療の複雑さは、患者の重症度や複雑な治療措置の必要性だけでなく、患者が高齢であることが多いことにも左右されます。心筋が甲状腺薬に敏感なため、高用量での使用が制限されます。代謝バランスが低下すると、強心配糖体、利尿薬、精神安定剤などの過剰摂取が起こりやすくなります。甲状腺機能低下性昏睡の治療は、高用量の甲状腺ホルモンとグルココルチコイドの併用療法に基づいています。24時間以内に末梢組織のホルモンレベルが上昇し飽和状態になるため、6時間ごとに250mcgのチロキシン静脈内投与による治療を開始することをお勧めします。その後、維持量（50〜100mcg /日）に切り替えます。しかし、チロキシンの効果は遅れて現れ、時間的に長いため、ほとんどの著者は、一般的な代謝効果が大幅に速く現れ、血液脳関門を通過して中枢神経系に素早く浸透するトリヨードチロニンで治療を開始することを推奨しています。T3の初期用量_-100 mcgは胃管を通して投与され、その後12時間ごとに100-50-25 mcgを追加し、体温の上昇と臨床症状のダイナミクスに応じて用量を変更します。消化管の粘膜からの吸収が遅いため、トリヨードチロニンは静脈内投与が必要です。既製の薬がない場合は、錠剤から組み合わせます。AS Efimov et al。は、文献の分析に基づいて、甲状腺機能低下性昏睡の詳細な説明で、非経口投与用のトリヨードチロニンの調製に関する具体的な推奨事項を示しています。

甲状腺ホルモンと同時に、プレドニゾロン10～15mgまたは水溶性ヒドロコルチゾン25mgを2～3時間ごとに点滴または胃管投与し、ヒドロコルチゾン50mgを1日3～4回筋肉内投与します。2～4日後、徐々に減量します。

ショック対策としては、5%ブドウ糖、血漿代替物、アンジオテンシンの投与が挙げられます。ノルアドレナリンは甲状腺薬との併用により冠動脈不全を悪化させるため、使用すべきではありません。心負荷の増大と低ナトリウム血症の悪化を防ぐため、輸液量は制限する必要があります（1日1000ml以下）。ただし、低ナトリウム血症は十分な量のグルココルチコイドを投与することで改善します。強心配糖体は適応となりますが、心筋の感受性が高まるため、過剰投与の症状が現れやすくなります。アシドーシスを解消し、肺換気を改善し、重症の場合は呼吸制御を行うために、酸素投与が適応となります。さらなる熱損失を防ぐため、毛布で体を包み、室温を25℃を超えないようにゆっくりと（1時間あたり1℃ずつ）上昇させる受動的な断熱が推奨されます。末梢血管拡張は内臓の血行動態を悪化させるため、能動的な表面加熱（温熱パッド、反射板）は推奨されません。意識が回復し、全身状態が改善し、心拍数と呼吸が正常に戻った後は、甲状腺薬の必要量を維持し、グルココルチコイドを徐々に中止します。

動脈硬化症、高血圧、狭心症、心筋梗塞の患者では、甲状腺機能不全の完全な代償は達成できません。軽度の甲状腺機能低下症を維持することで、ある程度は薬剤の過剰投与を回避できます。血中の甲状腺刺激ホルモン（TSH）および甲状腺ホルモン濃度の正常化もそれ自体が目的ではありませんが、TSHの減少速度と程度は、代償速度と投与量の適切さを示す指標となる可能性があります。

多くの研究によると、心筋受容体は下垂体受容体よりも甲状腺ホルモン、特にT3に対してはるかに敏感です_。そのため、臨床的な過剰摂取の症状は、血中TSH濃度の正常化よりもはるかに早く現れます。適切な用量を選択し、その効果を評価する際には、臨床症状、心電図、脂質スペクトルの改善、アキレス腱反射時間の正常化の動態に注目する必要があります。用量が安定するまでは、増量するたびに心電図モニタリングを実施します。必要に応じて、冠動脈拡張薬と強心配糖体が使用されます。ただし、甲状腺ホルモンは強心配糖体に対する心筋の感受性を低下させ、甲状腺機能低下症では代謝が遅いため、強心配糖体の過剰摂取の症状が現れやすいことを覚えておく必要があります。特に高齢患者では、少なくとも年に1回は代償機能の再評価を行う必要があります。代償機能の安定性を変える多くの要因を考慮する必要があります。そのため、冬季には甲状腺薬の必要性が増加しますが、加齢（60歳以上）とともに逆に減少します。補償効果を得るには3～6ヶ月かかります。チロキシンの1日投与量は1～2錠、チロコームは1.5～2.5錠、チロトムは2～4錠です。甲状腺ホルモンに対する末梢抵抗性を有する患者の場合、1日投与量は通常よりも大幅に高くなります。

生命予後は良好です。甲状腺療法の効果を示す最初の兆候は、悪寒の軽減、時には利尿作用の増加という形で、1週間の終わりには既に現れます。しかしながら、甲状腺機能正常状態への回復後も体液貯留が持続し、バソプレシン産生が不十分であることを示唆する場合があります。作業能力の50%の回復、身体活動における脂肪分解効果、およびノルエピネフリンの静脈内投与は、チロキシン80～110マイクログラム投与による最初の6～9週間で起こりますが、ほとんどの場合、最終投与までには至りません。

これらのデータは、患者の労働能力を評価する際に考慮されるべきであり、重症の場合は強制的に職場復帰させてはならない。代償性甲状腺機能低下症の場合、労働能力は通常維持される。