溶連菌感染後急性糸球体腎炎の治療と予防

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の治療は次のように行われます。

• 病因への影響 - 連鎖球菌感染症（患者とその家族）。
• 血圧の正常化、むくみの軽減。
• 水分と電解質のバランスを維持します。
• 合併症（脳症、高カリウム血症、肺水腫、急性腎不全）の治療。
• 免疫抑制療法 - ネフローゼ症候群および長期経過の場合。

急性腎炎と連鎖球菌感染症との関連を考慮すると、急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の治療には、発症後数日間はペニシリン系抗生物質（例えば、フェノキシメチルペニシリン125mgを6時間ごとに7～10日間）を投与する必要があります。また、これらの抗生物質にアレルギーがある場合は、エリスロマイシン（250mgを6時間ごとに7～10日間）を投与する必要があります。このような治療は、咽頭炎、扁桃炎、皮膚病変の後に発症し、特に皮膚および咽頭培養が陽性で、かつ血中に抗連鎖球菌抗体の力価が高い場合に主に適応となります。敗血症性心内膜炎などの敗血症を伴う急性腎炎の発症には、急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の長期抗菌治療が必要です。

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎 - 治療法と食事

病気の最初の3〜4週間は、大きな浮腫、肉眼的血尿、高血圧、心不全の場合には、安静を厳守する必要があります。

急性期、特に腎炎の顕著な兆候（浮腫、乏尿、動脈性高血圧を伴う急速な発症）を呈する場合には、ナトリウム（1～2g/日まで）と水分の摂取を厳格に制限する必要があります。最初の24時間は、水分の摂取を完全に中止することが推奨されます。これにより、浮腫の軽減につながる可能性があります。その後は、水分摂取量が排泄量を超えないようにする必要があります。ナトリウムと水分を制限することで細胞外液量が減少し、動脈性高血圧の治療に役立ちます。腎盂腎炎や乏尿が著しく減少している場合は、タンパク質摂取量を制限することが推奨されます（1日あたり0.5g/kgまで）。

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急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎における浮腫の治療

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎における浮腫の発生に寄与する主な原因は体液貯留であるため、急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の治療にはナトリウムと水分の制限が含まれます。

• ヒポチアジド50～100 mg/日（CFが著しく減少するが効果なし）
• フロセミド80～120 mg/日（CFが減少しても効果的）
• スピロノラクトンおよびトリアムテレンは高カリウム血症を発症するリスクがあるため使用されません。

急性腎炎症候群の経過を複雑にする肺水腫は、通常、ナトリウムと水分の貯留による血液量増加の結果であり、心不全によるものではありません。この場合、ジギタリスは効果がなく、中毒を引き起こす可能性があります。

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の治療には、ナトリウムおよび水分の制限、強力なループ利尿薬、モルヒネ、酸素の投与が含まれます。

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎における動脈性高血圧の治療

• 中等度の高血圧（拡張期血圧100mmHg未満）は、ナトリウムと水分の制限食、安静、利尿薬（フロセミド）の使用によって通常はコントロールできます。降圧療法の一環として利尿薬を使用することで、他の降圧薬の必要性が軽減されます。
• より重度で持続性の高血圧には、血管拡張薬、カルシウムチャネル遮断薬（ニフェジピン 10 mg を日中に繰り返し投与）が適しています。
• ACE 阻害剤は高カリウム血症のリスクがあるため慎重に使用されます。
• 脳浮腫による高血圧性脳症（難治性の頭痛、吐き気、嘔吐）に対する緊急処置として、フロセミドの大量投与、ヒドララジン静脈内投与、ニトロプルシドナトリウム、ジアゾキシド投与が必要となる。
• ジアゼパム（他の抗てんかん薬とは異なり、肝臓で代謝され、腎臓から排泄されません）を非経口投与し、けいれん症候群が発生した場合は必要に応じて挿管します。

急性腎不全および急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎

急性連鎖球菌性多発性腎炎における長期乏尿は、患者の 5 ～ 10% に発生します。

このような症例における急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の治療には、食事中のナトリウム、水分、カリウム、タンパク質の厳格な制限が含まれます。高窒素血症、特に高カリウム血症が悪化する場合は、血液透析が適応となります。

急性連鎖球菌性高カリウム腎炎では中等度の高カリウム血症がよく観察されますが、重度の高カリウム血症の場合は緊急措置を講じる必要があります。

• カリウム利尿を刺激するための高用量のフロセミド
• 静脈内インスリン、ブドウ糖、カルシウムおよび重炭酸ナトリウム;
• 生命を脅かす高カリウム血症を発症した場合の緊急血液透析。

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免疫抑制療法と急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎

• 関連する長期ネフローゼ症候群（2 週間以上）の患者では、クレアチニン値の上昇がそれ以上上昇する傾向がなく、正常値に戻ることもなく、腎生検を実施できない場合は、プレドニゾロン（1 mg/kg/日）が適応となります。
• 急速進行性腎不全の患者には腎生検が必要です。半月体陰影が認められた場合は、メチルプレドニゾロンパルス療法（1日500～1000mgを3～5日間静脈内投与）による短期治療が推奨されます。

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の予防

特に問題となるのは、腎炎を伴わず咽頭痛を訴える患者における連鎖球菌性咽頭炎の診断です。成人における咽頭感染症全体のうち、連鎖球菌に起因するものはわずか10～15%であり、咽頭から連鎖球菌培養を分離した場合、10%の偽陰性、30～50%の偽陽性結果が得られます（特に連鎖球菌キャリアの場合）。そのため、抗生物質の処方を決定する際には、以下の臨床的アプローチが用いられます。

発熱、扁桃腺の腫れ、頸部リンパ節の腫れは、連鎖球菌感染症でより一般的にみられますが、これら3つの症状がない場合は、連鎖球菌感染症の可能性は低いと考えられます。咽頭からの連鎖球菌培養では、偽陽性および偽陰性率が高いため、発熱、扁桃腺の腫れ、頸部リンパ節の3つの臨床的三徴候がみられる患者には、全員抗生物質を処方する必要があります。これらの症状がすべてみられない場合は、細菌学的検査の結果に関わらず、抗生物質療法は適応とはなりません。個々の症状がある場合は、細菌学的検査で陽性結果が得られた場合に抗生物質を処方します。

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の患者の親族はほとんどの場合、2～3週間以内に連鎖球菌感染の証拠を示し、3分の1以上が腎炎を発症するため、流行時には親族や感染リスクのあるその他の人に対して抗生物質による急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の予防治療を行うことが正当化されます。