クッシング病の治療

イツェンコ・クッシング病の治療。この疾患の治療には、病態解明と対症療法が用いられます。病態解明は下垂体と副腎の関係を正常化することを目的としており、対症療法は代謝障害を補うことを目的として行われます。

ACTHおよびコルチゾール産生の正常化は、下垂体への放射線照射、外科的腺腫摘出術、または視床下部下垂体系阻害薬を用いることで達成されます。一部の患者では、片側または両側の副腎が摘出され、副腎皮質におけるホルモン生合成阻害薬が処方されます。治療法の選択は、疾患の臨床症状の発現程度と重症度に応じて異なります。

現在、世界中でイツェンコ・クッシング病の治療において、顕微手術を用いた経蝶形骨洞腺腫摘出術が優先されています。この方法は、この重篤な疾患の病態生理学的治療における主要な方法の一つと考えられており、迅速な臨床効果が得られ、患者の90%において視床下部・下垂体・副腎機能の回復を伴う疾患の完全寛解をもたらします。

病気の重症度が軽度から中等度の場合、下垂体間領域の放射線治療（外部放射線治療：ガンマ線治療（線量 40～50 Gy）および陽子線（1コースあたり線量 80～100 Gy））が使用されます。

下垂体への照射に重陽子線を使用することで、線量を増加させ、周辺組織への放射線負荷を大幅に低減し、ガンマ線治療中の20～30回の照射を1回で済ませることができます。陽子線治療の利点は、疾患寛解の発現が早く、回復率が高い（90%）ことです。間質下垂体領域への照射により、疾患の臨床症状の大部分が消失するか、一部の症状が消失します。これらの変化は、治療終了後6～12ヶ月で現れます。

重症の場合、両副腎の外科的摘出は2段階で行われます。片方の副腎を摘出し、手術創が治癒した後、第2段階として、もう片方の副腎を摘出し、副腎皮質の一部を皮下組織に自家移植します。皮質の自家移植は、両側副腎全摘出術を受けた患者に生涯にわたって行われるホルモン補充療法の投与量を減らすために行われます。約3分の1の患者は、副腎摘出後、さまざまな時期にネルソン症候群を発症します。ネルソン症候群は、下垂体腫瘍の成長、皮膚の重度の色素沈着、および不安定な副腎機能不全を特徴とします。近年、新しい治療法の開発により、副腎摘出を受けた患者の数は大幅に減少しています。

病気の重症度が中等度のほとんどの症例では、片方の副腎の外科的切除と椎間下垂体領域の放射線療法という併用療法が用いられます。

薬物療法には、ACTH分泌を抑制する薬剤と副腎皮質におけるコルチコステロイドの生合成を阻害する物質を用いて、下垂体および副腎の機能を抑制することを目的とした治療法が含まれます。前者にはレセルピン、ジフェニン、シプロヘプタジン、ブロモクリプチン（パーロデル）、後者にはエリプテン、クロジタンが含まれます。

その後、血圧を正常化し、下垂体の活動を低下させるために、レセルピンを1日1mgの用量で3～6ヶ月間処方します。このような併用療法により、疾患の寛解はより早く得られます。放射線療法に加えて、シプロヘプタジン80～100mg、またはパロデル5mg/日を6～12ヶ月間投与することもあります。視床下部下垂体遮断薬は、必ずしも疾患の持続的な臨床的改善をもたらさず、下垂体腺腫の放射線感受性を低下させるため、単独療法として、または下垂体への放射線照射前に使用することは推奨されません。

副腎におけるホルモンの生合成を阻害する薬剤であるエリプテンとクロジタンは、他の治療に加えて使用されます。放射線療法後の不完全寛解、または片側副腎摘出術との併用療法では、副腎皮質機能が正常化するまでクロジタンを1日3～5gの用量で投与し、その後、維持量（1～2g）を長期間（6～12ヶ月間）投与します。エリプテンとクロジタンは、重症患者が片側または両側の副腎を摘出する準備として、副腎皮質機能を一時的に正常化するためにも使用されます。エリプテンは1日1～1.5gの用量で処方されます。

イツェンコ・クッシング病では、タンパク質、電解質、炭水化物の代謝、動脈圧、心血管機能不全を補償および是正することを目的とした対症療法も必要です。骨粗鬆症、化膿性合併症、腎盂腎炎、精神障害の治療も必要です。アナボリックステロイドは広く使用されており、最も一般的には、ジストロフィー性疾患の重症度に応じて、10〜15日に1回、0.5gのレタボリルを筋肉内投与します。低カリウム性アルカローシスの治療には、カリウム製剤とベロシュピロン製剤の併用が推奨されます。ステロイド性糖尿病では、ビグアナイド系薬剤が使用され、スルホンアミド系薬剤との併用もあります。手術前にインスリンが処方されます。心血管機能不全には、強心配糖体またはジギタリス製剤による非経口療法が必要です。利尿薬の使用は制限する必要があります。敗血症症状が現れた場合は、感受性を考慮して広域スペクトルの抗生物質が処方されます。

骨粗鬆症の対症療法は極めて重要な問題です。骨の変化はゆっくりと進行し、すべての患者に当てはまるわけではないからです。特に思春期や50歳以降は顕著です。ステロイド性骨粗鬆症の治療は、腸管からのカルシウム塩の吸収を促進すること、骨基質へのカルシウム塩の固定を促進すること、そして骨組織のタンパク質成分を回復させることという3つの観点からアプローチする必要があります。カルシウムの吸収促進は、ビタミンD ₃誘導体、特にオキシデビタやα-D ₃ -テバなどの薬剤を処方することで実現します。

ステロイド骨粗鬆症の治療には、骨吸収を抑え、骨形成を促進する薬剤が使用されます。

最初のグループには、カルシトニン製剤とビスホスホネートが含まれます。

カルシトニンは、骨吸収を抑制するだけでなく、顕著な鎮痛効果も有します。現在、最も広く使用されている薬剤はミアカルシックで、2つの剤形が使用されています。100単位の筋肉内および皮下注射用アンプルと、200単位の点鼻スプレーのバイアルです。カルシトニンによる治療は、同じ間隔で2～3ヶ月間実施し、その後、再びカルシトニンを処方します。カルシトニンによる治療の中断期間中は、ビスホスホネートが使用されます。最も一般的なのは、国内で販売されているキドフォンまたはアレンドロネート（フォサマックス）です。どちらの治療にも、カルシウム製剤（1日500～1000mg）が必ず追加されます。

骨の形成を刺激する薬物には、フッ化物塩（オシン、トリジン）を含む化合物、アナボリックステロイドなどがあります。

過剰なグルココルチコイドが骨組織に及ぼす有害な作用機序の一つは、骨芽細胞機能の抑制と骨形成の減少です。ステロイド性骨粗鬆症におけるフッ化物やアナボリックステロイドの使用は、骨形成を促進する作用に基づいています。

イツェンコ・クッシング病を背景とした免疫不全症の場合には、チマリンまたはTアクチビンを用いた治療が推奨されます。これらは免疫系に作用し、Tリンパ球の分化と成熟を促進します。生体刺激剤としてのチマリンは、修復プロセスを改善し、造血を活性化し、分葉白血球によるαインターフェロンとTリンパ球によるγインターフェロンの産生を増加させます。治療は1回20日間のコースで、年2回実施されます。

予後は、罹患期間、重症度、および患者の年齢によって異なります。罹患期間が短く、軽症で、30歳までであれば、予後は良好です。治療が成功すれば、回復が見られます。

中等度の症例では、副腎皮質機能が正常化した後も長期間にわたり、心血管系の不可逆的な障害、高血圧、腎機能障害、糖尿病、骨粗鬆症が残ることが多い。

両側副腎摘出の結果、慢性副腎機能不全が発生するため、継続的な補充療法と動的モニタリング、ネルソン症候群の発症の予防が必要となります。

病気の症状が完全に消失すれば、労働能力は維持されます。患者は夜勤や重労働を避けるように勧められます。副腎摘出術後は、労働能力が失われることがよくあります。

イツェンコ・クッシング病の予防

下垂体型イツェンコ・クッシング病の予防は、その原因が十分に研究されていないため、困難を伴います。肥満やアルコール依存症における機能性副腎皮質機能亢進症の予防は、基礎疾患の予防にかかっています。