咽頭の損傷：原因、症状、診断、治療

咽頭は、解剖学的にも機能的にも極めて重要な器官です。解剖学的には、大きな血管に接しており、これらの血管の損傷は多くの場合死に至ります。また、多くの重要臓器への神経支配を担う大きな神経幹も存在します。機能的には、咽頭は消化管と気管支の器官であり、栄養と呼吸という2つの重要な機能を担っています。これらの機能なくしては、身体の基本的な生命機能は維持できません。そのため、咽頭が損傷を受けると、ほとんどの場合、深刻な結果、時には致命的な結果に至り、緊急かつ専門的な医療処置が必要になります。

咽頭損傷の分類

状況原則に基づいて

• 外部損傷
• 家庭：
  • 鈍的外傷;
  • 刺し傷;
  • 銃創。
• 生産：
  • 鈍的外傷;
  • 怪我。
• 戦時中:
  • 銃声;
  • 刺し傷;
  • 鈍的外傷。
• 内部損傷
  • 家庭：
    • 化学薬品;
    • 熱;
    • 異物。
  • 生産：
    • 化学薬品;
    • 熱。
  • 戦時中:
    • 化学薬品;
    • 熱。

病因別

• 鈍的外傷。
• 刺し傷。
• 銃創。
• 化学火傷。
• 熱傷。
• 異物。

解剖学的原理によれば

• 孤立した傷：
  • 鼻咽頭損傷;
  • 口腔咽頭損傷;
  • 咽喉頭部の損傷。
• 複合傷害：
  • 鼻咽頭および周囲の解剖学的構造（頭蓋底、上部頸椎、血管神経束、耳管、頭蓋骨内部）の損傷。
  • 口腔咽頭および周囲の解剖学的構造（頸部の血管神経束、頸椎、口腔の解剖学的構造）の損傷。
  • 咽喉頭および周囲の解剖学的構造（舌根、喉頭蓋、披裂軟骨、下部頸椎、血管神経束）の損傷。
  • 咽頭部の傷に加え、頭蓋骨、顎顔面部、胴体、四肢の傷も負った。
• 複合傷害：
  • 咽頭への単独損傷 + 咽頭への化学的損傷;
  • 咽頭の複合損傷＋咽頭への化学的損傷；
  • 咽頭単独損傷＋咽頭熱傷；
  • 咽頭部の複合損傷＋咽頭部の熱傷;
  • 喉の傷＋喉への異物（銃撃）。

臨床症状によって

• 疼痛症候群。
• 嚥下障害症候群。
• 閉塞症候群。
• 出血性症候群。
• 化膿性炎症症候群。
• 異物症候群。

提示された分類は全体として、咽頭病変を分類する一種の普遍的な原則を反映しており、他の耳鼻咽喉科臓器の病変にも同様に受け入れられますが、これらの分類は、咽頭病変のすべての可能性のある変異、それらの組み合わせ、および他の種類の病変との組み合わせを網羅的に表すものではありません。ただし、私たちの意見では不完全な形式であっても、これらの分類は、臨床医にとって、仕事で遭遇する可能性のある咽頭の病変と損傷のどのような変異、組み合わせ、および組み合わせを医師に方向付けるという、一定の教育的価値を持つ可能性があります。

咽頭の外傷。外傷は、咽頭の圧迫や挫傷、咽頭壁の破裂、舌骨および頸椎の亜脱臼や骨折、また、刺突・切断物、榴散弾、銃創による穿通創を引き起こすことがあります。外傷のメカニズムは、頸部への機械的作用と、それを介して間接的に咽頭壁およびその解剖学的構造への作用によるものです。内傷は、損傷因子が口腔から咽頭に侵入し、その侵襲性と攻撃性により、機械的または熱的・化学的熱傷を引き起こすという特徴があります。侵襲性は、一定量の（閉塞性または非閉塞性の）切断および穿孔エッジを持つ楔状異物によってもたらされ、粘膜の浅い擦り傷から咽頭壁の完全な穿孔まで、咽頭のさまざまな程度の機能障害を引き起こし、その完全性の侵害を引き起こす可能性があります。熱い液体の摂取による咽頭の熱傷は、そのような液体が口腔内に入ると、唇を火傷する代償を払ってでもすぐに吐き出すため、まれにしか発生しません。ほとんどの場合、咽頭の熱傷は、過熱された蒸気やエアロゾル燃焼生成物の吸入時に発生し、ほとんどの場合、喉頭、気管、気管支の熱傷を伴い、上気道熱傷症候群の概念に含まれます。

上記の分類で既に述べたように、咽頭部損傷は、損傷要因によって、単独損傷と複合損傷に分類されます。複合損傷とは、穿刺器具、切断器具、銃器による損傷を指し、咽頭部自体の損傷に加えて、頭頸部の他の臓器（脳、眼窩内臓器、顎顔面部、喉頭、食道、側頭骨、頸部の大血管、神経）の損傷が併発することがあります。

咽頭部への銃創。咽頭部への複合創傷には、深くまで貫通し、広範囲に及ぶ銃創が含まれることが最も多くあります。

咽頭の外傷は、すべて頸部の創傷が原因です。平時には、このような創傷はまれで、多くの場合刺し傷や切り傷であり、前述のように、自殺未遂、紛争状況、または殺人に関連しています。ほとんどの場合、頸部の創傷は、戦時中または地域的な軍事紛争中に戦場で銃弾または榴散弾による創傷の結果として発生します。大祖国戦争中の頸部の創傷は、すべての銃創の約1％を占めました。頸部の創傷は、非貫通創と貫通創に分けられます。非貫通創には、頸部の大きな血管や神経の損傷につながらず、頸部の中空臓器（咽頭、喉頭、気管）を貫通しない創傷が含まれます。これらの創傷は、貫通創の4倍多く発生しました。これは、平時には頸部の貫通創を負った負傷者の多くが戦場または負傷現場で死亡しているという事実によって説明されます。頸部穿通創の主な症状は、閉塞性窒息、大血管からの出血、空気塞栓症、ショック、嚥下障害、さらには経口栄養摂取の不可能などです。脊髄損傷では、特に危険な状態（四肢麻痺、呼吸器系および心臓系の障害など）が生じます。

重要臓器の損傷を伴う頸部穿通創を負った患者は、通常、昏睡状態で医療機関に搬送され、生命兆候に応じて緊急手術室へ直接搬送され、外科的治療（止血、窒息の予防、昏睡からの回復）が行われます。海外の医療機関では、転帰を予測し適切な治療方針を選択するために必要な患者の状態の予後評価として、グラスゴー大学で開発された方法に基づき、昏睡状態の深度をポイントで評価する尺度が広く使用されています。

鼻咽頭損傷は、鼻や副鼻腔の損傷を併発することがよくあります。正面からの損傷の場合、創傷経路はほとんどの場合鼻腔または前副鼻腔のいずれかを通過しますが、まれに眼窩を通過することもあります。最も危険な穿通性咽頭損傷は、篩骨、前頭洞後壁、および蝶形骨洞の損傷を併発したものです。鼻咽頭への併発損傷は、多くの場合、鼻汁を伴います。脊髄損傷を伴う鼻咽頭および第一頸椎の損傷も危険です。このような損傷は、ほとんどの場合、生命に危険を及ぼします。鼻咽頭損傷は通常、耳管炎または鼓室出血を合併し、続いて急性化膿性中耳炎を引き起こす可能性があります。

鼻咽頭への銃創は、弾丸が背後から貫通した場合、致命傷となります。これは、弾丸が咽頭に到達する前に、第1頸椎と第2頸椎、そして脊髄を損傷するためです。Yu.K. YanovとLA Glaznikov（1993）が指摘しているように、鼻咽頭創傷の一般的な症状には、意識喪失、ショック、昏睡などがあり、主に鼻咽頭創傷と後頭蓋骨の創傷が組み合わさることで引き起こされます。

中咽頭および下咽頭への銃創、特に至近距離（口腔内）での銃創は、顎顔面領域の広範な破壊を伴い、時には咽頭の完全な破壊、頸椎体の損傷、脊柱管の損傷に至ることもあります。このような創傷は単独で生じることはほとんどなく、既に述べたように、脊椎、舌骨、頸部の大血管や神経への損傷と併発します。後者の場合、原則として、患者は現場で即死に至ります。

咽頭部の典型的な損傷は、殺人、自殺、ナイフ、カミソリなどによる横切りや刺し傷である。最も危険なのは、総頸動脈が通る下顎角の胸鎖乳突筋の前縁に沿って負う刺し傷である。それほど危険ではないのは、頭を強く後ろに倒した状態で負う横切り傷である。この場合、気管や喉頭は損傷されるが、頸動脈は頭を後ろに倒したときに後方に移動し、切断器具の作用域に落ちないため、頸動脈は損傷されない。傷が舌骨より上に負わされる場合、通常は舌根と喉頭を持ち上げる筋肉が切断される。舌骨の真下にある場合、喉頭蓋が損傷し、時には完全に切断されることもあります。この場合、喉頭蓋は創傷部から脱落するか、中咽頭腔内へと上方に移動することがあります。喉仏の下の創傷は、喉頭の損傷につながります。

咽頭損傷は、咽頭機能の多く、そして他の臓器の機能に重大な障害をもたらします。特に、対応する神経幹（迷走神経、交感神経節、交感神経幹）が損傷を受けた場合、その影響は顕著です。このような場合、失語症、失声症、無呼吸、構音障害などの症状が現れます。失血や機械的窒息による死亡に至らない場合でも、患者は別の危険に直面します。それは、咽頭周囲組織の蜂窩織炎、大血管の侵食、喉頭軟骨膜炎、下行性頸胸部縦隔炎といった二次的な合併症です。

咽頭損傷の主な症状は、創傷の存在、創傷からの出血、または口腔と鼻（鼻咽頭損傷の場合）からの出血、嚥下困難、発声困難、痛み、そして口を閉じて鼻をつまんで息を吐こうとすると創傷部位から血液が泡立つことです。舌骨とそれに付着する筋肉が損傷すると、舌が陥没し、呼吸困難が生じることもあります。創傷部位が狭まり、咽喉頭部に浮腫が生じると、皮下気腫または縦隔気腫が発生する可能性があります。

頸部および咽頭の傷の治療。応急処置の主な目的は、出血（もしあれば）を一時的に止めることです。頸動脈を第6頸椎の横突起に当てて指で圧迫し、ペロと副木を健康な側の肩と頭に置いた圧迫包帯を適用します。A. Kaplanによると、副木は健康な側の上肢を頭に置くことで置き換えることができます。応急処置を行う際には、重要な適応症に対して気管切開を行うことができます。資格のある医療を提供する段階では、手術の適応は主に出血です。ただし、大血管の損傷が疑われる場合でも、血管神経束の修正は必須の措置です。創傷の外科的治療の緊急の適応は、食道の損傷でもあります。この場合、創傷は広く切開され、タンポンで塞がれます。最後に、咽喉頭および喉頭レベルでの二次的な気道閉塞に対しては、気管切開が必要となる場合があります。手術の適応がない場合、頸部負傷者は専門科に搬送され、最終的な外科治療を受けます。

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