褐色細胞腫（クロマフィノーマ）の診断

褐色細胞腫の臨床症状の多様性から、最も特徴的な症状を探す必要が生じ、その症状があれば最も高い確率で診断を下すことができます。過去10年間で、頻脈、発汗、頭痛の3つの徴候が提唱されました。実際、これらの症状の検出は、クロマフィノーマに非常に特異的であることが判明しました（92.8％）が、1人の患者に3つの徴候すべてが現れる症例は6.6％に過ぎません。褐色細胞腫の可能性が最も高いのは、やせているか痩せていて、四肢が冷たく、手、前腕、足、すね、膝関節の領域の皮膚が赤紫色で、著しい発汗と動脈性高血圧の危機的経過を呈し、特に病歴に200/100 mmHgを超える血圧上昇の短期エピソードが含まれる場合です。激しい頭痛、著しい顔色の蒼白、発汗、頻脈（まれに徐脈）、吐き気、嘔吐、脱力感（症状は降順で記載）を伴います。

現在、血中および尿中のカテコールアミンの定量測定の診断的価値については疑いの余地がありませんが、カテコールアミンの前駆体の研究と代謝産物の研究のどちらがより決定的なのかという議論は依然として続いています。私たちは、クロマフィノーマの診断および鑑別診断において最も正確な方法は、自発性または誘発性の高血圧発作後のアドレナリン（A）、ノルアドレナリン（NA）、およびそれらの主要代謝物であるバニリルマンデル酸（VMA）の3時間排泄量を測定することであると考えています。カテコールアミンとバニリルマンデル酸の1日排泄量のみを測定すると、約25%の症例で偽陰性の結論に至り、これが診断ミスの主な原因の一つとなっています。

特に強調しておきたいのは、カテコールアミンの検査はドペジットを服用している患者を背景として実施すべきではないということです。通常、そのような場合、カテコールアミンの排泄量は有意に（場合によっては数十倍）増加しますが、バニリルマンデル酸の排泄量は正常範囲内にとどまります。

ドペジットの長期投与、特に高用量投与では、アドレナリンおよびノルアドレナリンの排泄量の増加が1ヶ月以上持続する可能性があります。試験開始の3～5日前から、柑橘類、バナナ、バニリンを含む製品（チョコレートや一部の菓子類）の摂取は推奨されません。また、アナルギンなどのバニリンを含む薬剤の服用も避けてください。バニリルマンデル酸の蛍光定量法では、アナルギンは試験結果を著しく歪め、偽陽性診断につながる可能性があります。

褐色細胞腫の診断および鑑別診断のための薬理学的検査は、腫瘍によるカテコールアミン分泌を刺激する薬剤の能力、または後者の末梢血管収縮作用を阻害する薬剤の能力に基づいています。検査を実施する際の危険性は、高血圧または低血圧反応の程度が予測できないことにあります。過去の文献には、薬理学的検査による深刻な結果、時には致命的な結果が報告されています。褐色細胞腫が疑われる場合の誘発検査は、初期の収縮期血圧が150 mmHg以下で、カテコールアミンおよびバニリルマンデル酸の1日排泄量が正常またはわずかに増加している、あらゆる形態の高血圧の患者に適応されます。例えば、ヒスタミンを用いた検査は、生理食塩水2 ml中の0.1%溶液0.1～0.2 mlを急速静脈内投与することによって行われます。最初の 5 分間は 30 秒ごとに、次の 5 分間は 1 分ごとに動脈圧を測定します。原則として、ヒスタミンの導入後 30 秒で、収縮期血圧と拡張期血圧の初期値から 5 ～ 15 mm Hg の低下が見られます。血圧の最大上昇は 60 秒から 120 秒の間に観察されます。クロマフィン組織の腫瘍を持つ患者では、収縮期血圧の上昇は (82 ± 14) mm Hg、拡張期血圧は (51 + 14) mm Hg ですが、他の病因による高血圧の患者では、この値はそれぞれ (31 ± 12) および (20 ± 10) mm Hg を超えません。誘発試験中に顕著な高血圧反応が起こる可能性があることを考慮して、アルファ遮断薬を常に用意しておく必要があります。検査実施の必須条件は、検査中の血圧の変化の性質に関係なく、検査後の 3 時間のカテコールアミンおよびバニリルマンデル酸の排泄を調べることです。

ヒスタミンに加えて、チラミンやグルカゴンなどの薬物にも同様の刺激特性がありますが、後者はヒスタミンとは異なり、ほてりや発汗などの栄養反応を引き起こさないため、はるかに耐容性があります。

カテコラミンの末梢血管収縮作用を阻害する最も一般的な薬理試験には、レジチンとトロパフェンを用いた試験があります。クロマフィノーマの患者に発作時にトロパフェン10～20 mgを静脈内投与すると、2～3分以内に血圧が少なくとも68/40 mmHg低下しますが、他の原因による高血圧の患者では60/37 mmHg以下しか低下しません。そのため、トロパフェンは診断的価値に加えて、腫瘍プロセスによって引き起こされるカテコラミンクリーゼの対症療法にも用いられます。

褐色細胞腫の局所診断。臨床検査および臨床検査の結果によってカテコールアミン産生腫瘍の存在が証明された場合、次の診断段階、すなわち腫瘍の位置特定（症例の10%で両側または副腎外に局在する可能性のあるクロマフィノーマを考慮した上で）の基礎となります。局所診断において最も困難なのは、腫瘍が副腎外に局在する場合です。症例の96%において、クロマフィノーマは腹腔および後腹膜腔内に局在することが知られています。これは、横隔膜から小骨盤（副腎、傍大動脈、ツッカーカンドル器官、大動脈分岐部、膀胱、子宮靭帯、卵巣）までの範囲です。残りの 4% の症例では、クロマフィノーマは胸腔、首、心膜、頭蓋骨、脊柱管に発生することがあります。

動脈圧の制御下で腹腔を触診し、褐色細胞腫の位置を特定するという方法は、最も不正確で危険な診断方法として長い間使用されてきました。

胸部臓器の通常の放射線検査または透視検査を直接、また必要に応じて側面および斜視で行うことによって、褐色細胞腫の胸腔内の位置を特定または除外することができます。

侵襲的検査法としては、比較的最近まで、仙骨前部から後腹膜腔にガス（酸素、亜酸化窒素、二酸化炭素）を注入する副腎断層撮影法が広く用いられてきました。現在では、主に外傷性であること、そしてより高度で安全な検査法が臨床現場に導入されたことにより、その重要性はほぼ失われています。後腹膜造影法のもう一つの欠点は、転移過程の確定と副腎外局在腫瘍の同定における限界です。排泄性尿路造影法は、この検査法に重要な追加要素となり、腎臓の影と腫瘍の影を区別するだけでなく、左尿管の特徴的な偏位からツッカーカンドル器官のクロマフィノーマを検出することができます。

動脈造影法（大動脈造影、腎動脈および可能であれば副腎動脈の選択的動脈造影）は、ほとんどの腫瘍の血管新生が少ないため、広く適用されていません。

静脈カテーテル法は、主に下大静脈および上大静脈に沿った様々な流出経路に沿って血液サンプル中のカテコールアミン濃度を測定するために用いられます。血中カテコールアミン濃度の最大値は、間接的に機能性腫瘍のおおよその位置を示すことができます。逆行性副腎静脈造影は、通常は左側で実施されますが、右側では非常に困難です。さらに、腫瘍への造影剤の逆行性注入は、検査中に重度の高血圧クリーゼを引き起こす可能性があります。

褐色細胞腫の非侵襲的局所診断法の中で最も広く認知されているのは、超音波検査とコンピュータ断層撮影（CT）です。これらを併用することで、ほぼすべての患者において、手術前に腫瘍の位置、大きさ、有病率、悪性度（転移）を判定することができます。再発性褐色細胞腫や左副腎領域に位置する直径2cm以下の腫瘍を有する患者では、超音波検査に多少の困難が生じ、その多くは偽陽性です。

近年、副腎（コレステロール、ガリウム）を検査する放射線学的手法の一つとして、メチルベンジルグアニジンを用いたガンマ線トポグラフィーが日常診療に広く導入されています。メチルベンジルグアニジンは、多くの研究で示されているように、クロマフィン組織に向性を示す物質であり、副腎腫瘍だけでなく、副腎外局在の腫瘍や遠隔転移の同定を可能にします。

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