高齢者用医薬品

病態の多様性、高齢患者における病状の不安定化リスクの高さから、老年医学において高齢者用医薬品の使用が増加しています。老年薬理学では、高齢者の体内における薬物動態、薬力学、治療効果および毒性作用、そして老化防止剤の使用可能性について研究されています。

薬物動態の加齢関連の特徴としては、高齢者や老齢者では消化管からの物質の吸収が遅くなり、体内の薬物の分布と輸送が変化し、肝臓での生体内変換速度が低下し、薬物の排泄が遅くなるという点が挙げられます。

高齢者向け経口薬は、老年医療において最も頻繁に使用されています。薬物動態の第一段階は、消化管における吸収です。加齢に伴い、消化器官の吸収面積の減少、消化腺の分泌機能の低下、消化液の酵素活性の低下、腸間膜血管の血流低下などにより、薬剤の溶解速度と吸収速度が低下します。特に重要なのは、腸の運動機能と薬剤の影響による変化です。便秘や、腸の蠕動運動を低下させる高齢者向け薬剤（アトロピン、プラチフィリン、三環系抗うつ薬、抗パーキンソン病薬、フェノチアジン系神経遮断薬など）は薬剤の吸収を増加させます。また、頻繁な軟便、下剤やメトクロプラミドの使用は、併用薬剤の吸収を低下させます。

薬剤を皮下および筋肉内に投与すると、心拍出量の減少、血流速度の低下、血管壁の肥厚により、効果が遅れて現れます。

薬物動態の第二段階は分布であり、これは血液中のタンパク質組成、水・電解質状態、そして心血管系の機能レベルに依存します。さらに、分布は高齢者に使用される薬剤の特性に大きく依存します。例えば、高齢者向けの水溶性薬剤は細胞外空間に分布しますが、脂溶性薬剤は細胞内外空間に分布します。

高齢患者では、アルブミン含有量の減少、筋肉量と水分の減少、体脂肪含有量の増加が見られ、その結果、血液中の薬物の分布と濃度が変化します。

血流速度と末梢循環の強度が低下すると、薬物の循環期間も長くなり、中毒のリスクも高まります。

ご存知のとおり、高齢者用薬剤は血漿タンパク質（通常はアルブミン）に結合しており、タンパク質に結合した状態では活性がありません。血液中に2種類以上の薬剤が存在する場合、タンパク質への結合力の強い薬剤が、活性の低い薬剤を置換します。これに加え、加齢に伴うアルブミン濃度の低下により、高齢者用薬剤の遊離画分が増加し、毒性作用のリスクが生じます。これは特に、スルホンアミド系薬剤、ベンゾジアゼピン系薬剤、サリチル酸塩系薬剤、強心配糖体系薬剤、プリン系鎮痙薬、間接抗凝固薬、フェノチアジド系神経遮断薬、経口糖尿病薬、麻薬性鎮痛薬、抗けいれん薬に当てはまります。

加齢に伴って血液中のタンパク質組成に変化が見られるため、投与された薬剤の輸送が変化し、血管組織膜を介した拡散速度が遅くなると考えられます。

高齢者および老年期における筋肉量および水分の減少は、薬物の分布容積の減少につながり、血漿および組織中の水溶性薬物の濃度の上昇を伴い、高齢者用薬物、すなわちアミノグリコリド系抗生物質、ジピジン、親水性β遮断薬（アテノロール、テノーミン、ナドロール、ソタロール）、テオフィリン、H2ヒスタミン受容体遮断薬などの薬物の過剰摂取のリスクが増加します。

老齢期には脂質含有量が相対的に増加するため、脂溶性薬物の分布容積は増加し、血漿中の濃度は低下します。その結果、テトラサイクリン系抗生物質、ベンゾジアゼピン、エタノール、フェノチアジン系神経遮断薬、睡眠薬などの薬物の効果発現が遅くなり、蓄積傾向が高まり、薬理作用が長引くようになります。

加齢とともに、薬物の生体内変換（代謝）にも変化が見られます。これは主に、肝臓の酵素系の活性低下、肝細胞数の減少、肝血流の減少（年間0.3～1.5%）によって引き起こされます。同時に、薬物の生体内変換は遅くなり、血中および組織中の薬物濃度が上昇し、副作用の発現頻度が高まり、過剰摂取のリスクが高まります。

薬物のグルクロン酸抱合のプロセスを確実にする酵素の活性は年齢とともに実質的に変化しないことに注意することが重要です。したがって、高齢者の場合、他のすべての条件が同じであれば、この経路によって不活性化される薬物を処方することが望ましいです。

また、高齢者や老齢者の中には、医薬品物質の生体内変換率が加齢による変化の影響を受けない人もいることを考慮に入れる必要があります。

薬物動態の次の段階は、薬物の体外排出です。高齢患者では、腎血流の減少、糸球体濾過の低下、機能するネフロン数の減少、尿細管分泌の障害によりクレアチニンクリアランスが低下します（65歳以上では、中年期の指標の30～40%に相当します）。薬物の排泄は遅くなります。これは、薬物とその代謝物の腸肝循環の延長（胆道の運動低下性ジスキネジアと、腸管蠕動運動の低下による再吸収の増加による）によっても促進されます。

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老年医学における薬物療法の基本原則

薬剤の種類は可能な限り少なく（高齢者の場合は1～2種類）、服用回数も可能な限り少なく（1日1～2回）、治療効果と副作用が十分に分かっている薬剤のみを処方する必要があります。

非薬物療法で治療効果が得られる可能性がある場合は、可能であればその方法を用いるべきです。

患者の病状の重症度を現在決定している根本的な病気または症候群を治療する必要があります。

治療は厳密に個別化され、特定の患者に最適な薬剤投与量が選択される必要があります。

少量投与（一般に認められている投与量の半分、3分の1）の原則に従い、治療効果が得られるまで徐々に投与量を増やし、維持投与量を調整します。

患者の既存の病気に多方向の影響を及ぼす複合薬を処方することが望ましい。

高齢者用の医薬品や、老化生物の反応性、代謝、機能を正常化し、副作用の発生リスクを軽減する食事（水溶性および脂溶性ビタミンの複合体、重要な微量元素と多量元素、アミノ酸、アダプトゲン）を使用します。

経腸投与された薬剤の効果が、消化管での吸収が加齢とともに低下するため、遅れて現れ、十分に顕著にならない場合があることに留意する必要があります。

水分摂取量と尿量、そして腎機能の状態をコントロールする必要があります。水分摂取が不十分だと薬物中毒の発症につながる可能性があります。

多くの薬剤（鎮静剤、鎮痛剤、睡眠薬など）を長期使用すると、タキフィラキシー（依存）に陥り、投与量が増加して中毒のリスクが高まります。薬剤の頻繁な切り替えと「パルス療法」の実施が必要です。

診療所では、高齢者に対する処方箋の推奨事項と薬を患者に書き留めて渡す必要があります。

多剤併用療法を受けている患者のうち、薬物の毒性、副作用、および逆説的作用のリスクを高める因子を有する患者は区別する必要があります。このグループには、複雑なアレルギー既往歴、腎不全または肝不全の兆候、心拍出量の低下、進行性体重減少、低アルブミン血症を有する患者が含まれます。80歳以上の患者で、神経精神状態の変化、聴力および視力の低下を伴う場合、薬物療法の合併症のリスクが高まります。

毎回の診察で、高齢者向けの薬の種類と服用量を確認してください。治療に伴う感覚を記録していただくよう、患者様に勧めてください。

生理学的に重要なプロセスのパラメータ（血圧、脈拍、利尿、血液の電解質組成）を定期的に監視し、それらの値の突然の変化を防止します。

加齢に伴う生理学的プロセスの変化

胃腸管の吸収面積の減少、腸間膜血流の減少、胃内容物の pH の上昇、蠕動運動の遅延。

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吸収不良

筋肉量、総体液、アルブミン含有量の減少、酸性α糖タンパク質含有量の増加、脂肪含有量、薬物-タンパク質結合の変化。

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配布違反

肝血流の減少、肝実質の腫瘤、酵素活性の低下。

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代謝障害

機能するネフロンの数が減少し、糸球体濾過速度と腎尿細管の分泌機能が低下し、消化管、皮膚、肺を通じた排泄物の排出が遅くなります。

排泄障害

例えば、神経遮断薬に対する感受性が高まり、錯乱、錐体外路症状、起立性低血圧、尿閉などの症状が現れます。硝酸塩やノボカインアミドの使用は、中年期よりも血圧の低下が大きく、脳循環の悪化につながる可能性があります。抗凝固薬に対する感受性の上昇も認められています。

一方、高齢者では、アドレナリン、エフェドリンなどの副腎皮質刺激薬の作用は弱くなります。アトロピンやプラチフィリンは心拍数への影響が弱く、鎮痙作用（Mコリン受容体への薬物の結合の変化）も弱くなります。

バルビツール酸系薬剤の抗けいれん作用は弱まり、β遮断薬の降圧作用は弱まり、使用に伴う副作用の数が増加します。

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加齢に伴う薬物動態変化の要約

高齢者向けの医薬品は、体内の濃度だけでなく、組織や標的臓器、受容体の機能状態によっても決まります。加齢に伴い、神経組織の受容体数が減少し、機能低下と反応性の低下が起こります。その結果、投与量が不十分になったり、強心配糖体、グルココルチコステロイド、硝酸塩、アドレナリン作動薬およびアドレナリン遮断薬、一部の降圧剤、鎮痛剤、バルビツール酸塩、ベンゾジアゼピン系精神安定剤、抗パーキンソン病薬および抗けいれん薬を服用している際に逆説的な反応が生じたりすることがよくあります。薬物に対する異常な反応は、身体活動の低下、便秘傾向、ビタミン欠乏、組織への血液供給の悪化、そして老齢期および老齢期における神経系における興奮性プロセスの相対的な優位性によって促進されます。