ペニシラミン

ペニシラミン（3,3-ジメチルシステイン）は、カルボキシル基、アミノ基、およびスルフィドリル基を有する三官能性アミノ酸であり、天然アミノ酸システインの類似体です。炭素原子が非対称に位置するため、ペニシラミンはD体とL体の異性体として存在します。ペニシリンの制御された加水分解によって得られるペニシラミンは、現在臨床現場で使用されているのはD体のみです。

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使用上の注意および投与量

治療開始時には、1日1回、朝食の1～2時間前に125～250mgを服用することが推奨されます。分割投与の場合は、2回目のペニシラミン投与は夕食の2～3時間前に行う必要があります。これは、食事によって薬剤の吸収とバイオアベイラビリティが大幅に低下する可能性があるためです。

ペニシラミンは、食前に服用すると胃腸病変の症状が現れる場合にのみ、食後に処方されます。

8週間後、1日125～250mgずつ増量します。ペニシラミン治療の臨床効果を評価するには8週間が最適な期間と考えられています。吐き気、嘔吐、食欲不振、その他の中毒症状が認められた場合は、1日125mgずつ増量してください。ペニシラミンの1日投与量が1gに達した場合は、2回に分けて投与します。治療中は、薬剤の固定用量を使用せず、臨床効果に応じて最適な投与量を選択するように努めてください。

ペニシラミンによる治療では、特に栄養障害のある患者には、ビタミンB6（ピリドキシン）を1日50～100mgの用量で処方し、マルチビタミンサプリメントを併用することが推奨されます。ピリドキシン欠乏症の臨床症状は極めてまれですが、末梢神経障害を呈する患者において、ピリドキシンの投与によってのみ症状が抑制されたという観察報告があります。

治療中は、治療開始から数か月間は2週間ごとに、その後は少なくとも月に1回、臨床検査、血液検査（血小板数を含む）、尿検査など、患者を注意深く監視する必要があります。

一般的な特徴

ペニシラミンは水溶性物質であるため、上部消化管でよく吸収され、酸化代謝物として尿中に排泄されます。治療中止後も長期間にわたり組織内に残留する性質があります。

ペニシラミンの作用機序

ペニシラミンのリウマチ性疾患における作用機序は完全には解明されていない。しかし、この薬剤は、試験管内試験において様々な免疫学的および抗炎症作用を示すことから、炎症性リウマチ性疾患の治療に用いられている。

1. D-ペニシラミンの非水溶性活性スルフィドリル基は、銅、亜鉛、水銀などの重金属をキレート化し、スルフィドリルジスルフィド交換反応に関与する能力があります。このメカニズムが、ウィルソン病におけるD-ペニシラミンの銅濃度低下作用の原因であると考えられています。
2. D-ペニシラミンとコラーゲンのアルデヒド基の相互作用により、コラーゲン分子の架橋が破壊され、水溶性コラーゲンの含有量が増加します。
3. D-ペニシラミン分子のスルフィドリル (SH) 基とジスルフィド結合の鎖間交換により、RF IgM ポリマー分子が形成され、その個々のサブユニットは SS ブリッジによって連結されます。

ペニシラミンの抗炎症作用は次のような理由によります。

• CD4 Tリンパ球（Tヘルパー）の活性の選択的阻害。CD4 Tリンパ球によるガンマインターフェロンおよびIL-2の合成の抑制。
• RF 合成、CIC 形成、および RF 含有免疫複合体の解離の抑制。
• 線維芽細胞に対する抗増殖効果。

ペニシラミンの副作用

ペニシラミンによる治療中に、さまざまな副作用が現れることがあります。

頻繁、軽度（薬の投与を中止する必要がない）：

• 味覚感度の低下
• 皮膚炎;
• 口内炎;
• 吐き気;
• 食欲不振。

重篤な症状が頻繁に発生する（治療の中止が必要）

• 血小板減少症;
• 白血球減少症、タンパク尿/ネフローゼ症候群。

レアヘビー:

• 再生不良性貧血;
• 自己免疫症候群（重症筋無力症、天疱瘡、全身性エリテマトーデス、グッドパスチャー症候群、多発性筋炎、ドライ型シェーグレン症候群）。

リウマチ科におけるペニシラミンの使用を制限する主な要因は、頻繁な副作用です。副作用の中には用量依存性があり、短期間の治療中断または減量によって中止できます。その他の副作用は特異体質に関連するもので、用量依存性はありません。ペニシラミンの副作用のほとんどは治療開始から18ヶ月以内に発現し、その他の治療期間中は副作用の発現頻度は低くなります。

ペニシラミンの臨床効果

ペニシラミンは、さまざまな全身症状（血管炎、フェルティ症候群、アミロイドーシス、リウマチ性肺疾患）を伴う活動性関節リウマチ、回旋性リウマチ、一部の若年性関節炎の治療に予備薬として使用されます。

この薬剤の使用はびまん性強皮症にも効果的です。

この薬はASには効果がありません。

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