肝病変の超音波徴候

肝臓腫大：均一なエコーテクスチャーを伴う

肝臓が腫大しているが、エコー構造が正常で均一である場合、次のような理由が考えられます。

1. 心不全。肝静脈は拡張します。下大静脈の直径は呼吸周期の位相に変化しません。横隔膜上部の胸水の有無を確認してください。
2. 急性肝炎。急性肝炎に特有の超音波検査所見はありませんが、肝臓が腫大し、痛みを伴うことがあります。超音波検査は、他の肝疾患を除外するために有用であり、黄疸がある場合は閉塞性肝炎と非閉塞性肝炎の鑑別にも有用です。ただし、肝炎が疑われる場合、原則として超音波検査では詳細な情報を得ることはできません。
3. 熱帯性肝腫大。唯一の顕著な所見は肝臓の腫大であり、通常は脾臓の腫大も併発します。
4. 住血吸虫症。超音波検査では、肝臓は正常または腫大を呈し、門脈とその主要枝が肥厚し、門脈壁とその周囲の組織、特に門脈周囲のエコー輝度が上昇する。脾静脈も腫大することがあり、門脈圧亢進症がある場合は脾腫が認められる。脾門および肝臓内側縁に沿って側副血行路が形成される。これらは蛇行した無エコーの血管構造として出現し、腸管内の液体貯留部と鑑別する必要がある。（一定期間の観察により、腸管蠕動運動が明らかとなる。）マンソン住血吸虫および日本住血吸虫では、門脈周囲の線維化が認められる。

肝臓の腫大：不均一なエコーテクスチャーを伴う

1. 局所病変がない場合。肝実質のエコー輝度が上昇し、門脈末梢枝の血管パターンが消失している場合は、肝硬変、慢性肝炎、脂肪肝の可能性があります。正確な診断には肝生検が必要となる場合があります。場合によっては、肝臓の深部がほとんど観察されず、肝静脈を同定できないことがあります。肝臓のエコー画像が正常であっても、肝硬変の存在を否定することはできません。
2. 複数の局所病変を伴う。肝臓全体の不均一性を生み出す、大きさ、形状、エコー構造が異なる複数の局所病変が、以下の部位で観察される。
   • 大結節性肝硬変。肝臓は腫大し、様々な大きさのエコー病変がみられるものの、間質は正常です。血管パターンは変化しています。悪性腫瘍のリスクは高いですが、生検によってのみ検出できます。
   • 多発性膿瘍。膿瘍は通常、境界が不明瞭で、後壁の増強と内部のエコーテクスチャーが認められます。
   • 多発性転移。エコー輝度が上昇する場合もあれば、低エコーで輪郭が明瞭な場合もあれば、不明瞭な場合もあります。また、異なるエコー構造の転移が同時に存在する場合もあります。転移は通常、膿瘍よりも数が多く、種類も豊富です。多結節性肝癌も転移することがあります。
   • リンパ腫。肝臓内に複数の低エコー病巣が認められる場合、通常は遠位部の音響増強を伴わずに、通常は輪郭が不明瞭な低エコー病変を呈し、リンパ腫が疑われる。超音波検査ではリンパ腫と転移を鑑別することはできない。
   • 血腫。通常は境界が不明瞭で遠位部の音響増強がみられますが、血栓が器質化すると高エコーとなることがあります。外傷や抗凝固療法の既往歴の有無を確認することが重要です。

超音波データのみに基づいて肝膿瘍、転移、リンパ腫、血腫を区別することは容易ではありません。

小さな肝臓/しわしわの肝臓

小結節性肝硬変は、門脈および肝静脈の瘢痕化によるびまん性のエコー輝度の増大と歪みを特徴とします。門脈圧亢進症、脾腫、腹水、脾静脈の拡張および静脈瘤化を伴うことがよくあります。門脈は、肝内では正常または縮小している場合もありますが、肝外で拡張している場合があります。内腔に内部エコー構造が存在する場合、血栓症が発生し、脾静脈および腸間膜静脈にまで及ぶ可能性があります。このタイプの肝硬変の患者の中には、病気の初期段階では肝臓が正常に見える場合もあります。

正常または肥大した肝臓における嚢胞形成

1. 明瞭な輪郭を有する孤立性肝嚢胞。輪郭が明瞭で、丸みを帯びた形状で、音響増強を伴う無エコー形成で、通常直径3cm未満で、通常は無症状です。多くの場合、先天性の孤立性単純性肝嚢胞であることが判明します。しかしながら、超音波検査では鑑別できない小さな寄生性嚢胞の存在を否定することはできません。
2. 輪郭が「陥没」した、不均一な孤立性の嚢胞。
3. 多発性嚢胞性病変。先天性多発性嚢胞症では、直径の異なる複数の円形病変が、ほぼ無音で輪郭明瞭、背側の音響増強を呈することがあります。腎臓、膵臓、脾臓の嚢胞の有無を調べる必要があります。先天性多発性嚢胞症は寄生虫性嚢胞との鑑別が非常に困難です。
4. 複雑性嚢胞。嚢胞からの出血や化膿により、内部のエコー構造が出現し、膿瘍や壊死性変化を起こした腫瘍に似た症状が現れることがあります。
5. エキノコックス嚢胞。寄生虫病は、超音波検査で広範囲にわたる変化を引き起こす可能性があります。

単発性の嚢胞に対して穿刺吸引を行う前に、腹腔全体を検査し、胸部X線検査を実施してください。寄生虫性嚢胞は通常複数存在するため、誤嚥すると危険な場合があります。

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肝病変の鑑別診断

肝細胞癌と多発性肝転移や膿瘍の鑑別は困難です。原発性肝癌は通常、単一の大きな腫瘤として発生しますが、様々な大きさの腫瘤が複数存在する場合もあり、エコー構造は通常、低エコーの縁を呈します。腫瘤の中心部は壊死し、ほぼ嚢胞状の外観を呈し、液体を含んだ空洞と厚く不規則な壁を有します。このような腫瘍と膿瘍の鑑別は、時に非常に困難です。

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肝臓内の単一の固形物の形成

肝臓に単一の固形物が形成される原因は様々です。鑑別診断は非常に困難な場合があり、場合によっては生検が必要になります。肝被膜下に認められる、境界明瞭な高エコー像は、血管腫の可能性があります。血管腫の75%は、音響陰影を伴わずに背側に増強効果を示しますが、サイズが大きくなると高エコー性を失うことがあり、その場合は原発性悪性肝腫瘍との鑑別が困難になります。血管腫が複数存在する場合もありますが、通常は臨床症状を呈しません。

血管腫と孤立性転移、膿瘍、または寄生虫性嚢胞との鑑別は非常に困難です。臨床症状がない場合は、血管腫の存在がほぼ確実です。確定診断には、CT、血管造影、磁気共鳴画像（MRI）、または標識赤血球を用いた放射性同位元素スキャンが必要となる場合があります。他の嚢胞が認められない場合、寄生虫性疾患を除外できます。内出血がある場合、超音波画像では膿瘍を模倣した所見がみられることがあります。

均一なエコーテクスチャと周辺の低エコー縁を伴う単一の病変は、おそらく肝細胞癌ですが、肝細胞癌は中心壊死を伴う場合や、拡散した異質性として現れる場合、または複数存在して門脈および肝静脈に浸潤する場合もあります。

肝膿瘍

細菌性膿瘍、アメーバ性膿瘍、感染性嚢胞の鑑別は困難です。いずれも多発性または単発性の病変として現れ、典型的には後壁の増強、境界不整、内部沈降を伴う低エコー構造として現れます。腔内にガスが存在する場合もあります。細菌感染は、寒冷アメーバ性膿瘍に重畳する場合や、治癒したアメーバ性膿瘍の腔内に発生する場合もあります。壊死性腫瘍や血腫が膿瘍に類似する場合もあります。

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アメーバ膿瘍

アメーバ膿瘍は、発症初期にはエコーが明瞭で輪郭が不明瞭な場合や、等エコーで視認できない場合もあります。その後、壁が不均一で音響増幅を伴う構造物のように見えます。内部にはしばしば堆積物が認められます。感染が進行するにつれて、膿瘍の輪郭はより明瞭になり、堆積物のエコーが強くなります。治療が成功した場合も同様の変化が見られますが、膿瘍腔は数年間持続し、嚢胞に類似することがあります。アメーバ膿瘍の治癒後の瘢痕は永久に残り、石灰化することがあります。

肝臓のアメーバ膿瘍

• 通常は 1 つですが、複数であったり、サイズが異なっていたりする場合もあります。
• 最もよく見られるのは肝臓の右葉です。
• 横隔膜の下に最も多く見られますが、他の場所にも発生することがあります。
• メトロニダゾールまたはその他の適切な治療法の導入により、明らかな反応が見られます。
• 等エコーで、初回検査では描出されない場合があります。臨床的に膿瘍が疑われる場合は、24時間後および48時間後に超音波検査を再度実施してください。
• 化膿性膿瘍と明確に区別できない

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横隔膜下膿瘍および肝下膿瘍

肝臓と右横隔膜ドームの間に、ほぼ完全な無エコーで明瞭な三角形の形成が認められる場合、右側横隔膜下膿瘍の可能性があります。横隔膜下膿瘍は大きさが異なり、両側性であることが多いため、左側横隔膜下腔も検査する必要があります。慢性膿瘍が形成されると、膿瘍の輪郭は不明瞭になり、隔壁や内部の沈殿物が観察されることがあります。

不明熱や手術後の発熱などで超音波検査を行う場合は、左右の横隔膜下腔の両方を調べる必要があります。

後胸膜洞も検査し、併発する胸水（化膿性肝膿瘍またはアメーバ性肝膿瘍によっても引き起こされる可能性があります）を除外する必要があります。胸部X線写真が役立つ場合があります。横隔膜下膿瘍が確認された場合は、併発するアメーバ性または横隔膜下膿瘍を除外するために肝臓を検査する必要があります。

横隔膜下膿瘍は、肝臓と腎臓の間などの肝下腔に達することもあり、その場合は内部沈殿物と同じ無エコー構造または混合エコー構造として観察されます。

肝血腫

超音波検査は肝内血腫の検出に優れており、そのエコー輝度は高エコーから低エコーまで様々です。しかし、血腫と膿瘍を鑑別するためには、関連する病歴と臨床症状が必要となる場合があります。

被膜下血腫は、肝被膜とその下にある肝実質の間に位置する無エコー領域または混合エコー領域（血栓の存在による）として現れることがあります。肝臓の輪郭は通常変化しません。

被膜外血腫は、肝臓に近いが肝被膜の外側に位置する、無エコーまたは混合エコー（血栓の存在による）領域として現れます。エコー画像は肝外膿瘍に類似することがあります。

肝外傷を負った患者は、多発性の肝実質内血腫、肝被膜下血腫、または肝外血腫を呈する可能性があります。他の臓器、特に脾臓と腎臓の評価も必要です。

ビロマス

肝臓内または肝臓周囲の液体は、胆道の外傷によって生じた胆汁である可能性があります。超音波検査では胆汁腫と血腫を区別することは不可能です。