副甲状腺機能低下症の診断

顕性型の副甲状腺機能低下症の診断は難しくありません。診断は、既往歴（甲状腺または副甲状腺の手術、¹³¹ 1による治療）、強直性けいれん発作またはけいれん準備を伴う神経筋興奮性亢進の存在、低カルシウム血症および低カルシウム尿症の存在、高リン血症および低リン血症の存在、血清副甲状腺ホルモン値の低下、尿中cAMP排泄量の減少（副甲状腺ホルモン製剤の投与後に正常値に達する）、心電図におけるQT間隔およびST間隔の延長の存在、疾患後期における白内障およびその他の組織石灰化の兆候の存在、外胚葉由来組織（皮膚、毛髪、爪、歯のエナメル質）の変化に基づいて行われます。

副甲状腺機能低下症では、血中カルシウム濃度が2.25 mmol/lを下回ります。4.75 mmol/lを下回ると、尿中にカルシウムが検出されなくなります（サルコビッチ試験）。副甲状腺機能亢進症クリーゼは、血清中のカルシウム濃度が1.9～2 mmol/l未満、イオン化カルシウム濃度が1～1.1 mmol/l未満になると発生します。

潜在性副甲状腺機能不全を検出するために、神経筋装置の機械的および電気的興奮性の増加を特徴付ける検査が用いられます。これらの検査により、以下の症状が検出されます。

クヴォステック症状は、外耳道の前の顔面神経出口部を叩いた際に顔面筋が収縮する症状です。クヴォステック症状には、叩いた側の顔面筋全体が収縮する第1度、小鼻と口角の筋肉が収縮する第2度、口角の筋肉のみが収縮する第3度があります。この症状は非特異的であることを覚えておく必要があります。神経症やヒステリーの兆候となる場合があります。

トルソー症状 - 止血帯または血圧測定器のカフで肩を締め付けてから 2 ～ 3 分後に、手の領域 (「産科医の手」、「書く手」) に起こるけいれん。

ワイス徴候 - 眼窩の外側の縁を軽く叩いたときにまぶたの円筋と前頭筋が収縮する。

ホフマン症状は、神経の分岐部分を押すと知覚異常が現れる症状です。

シュレジンジャー症状 - 膝関節を伸ばした状態で股関節から脚を急速に受動的に屈曲させたときに、大腿部と足の伸筋にけいれんが生じる。

エルブの症状は、弱いガルバニック電流（0.5 mA 未満）で刺激されたときに、四肢の神経の電気的興奮性が増加することです。

過換気テストでは、けいれんの準備状態が悪化したり、深い強制呼吸を伴うテタニー発作が発生したりします。

これらの検査はすべて非特異的であり、副甲状腺機能低下症そのものを明らかにするものではなく、痙攣性亢進の有無を明らかにするものであることを覚えておく必要があります。痙攣症状がみられる場合は、痙攣と低カルシウム血症を伴う疾患との鑑別診断が必要です。

Klotz (1958) の修正分類によれば、テタニーは以下のように臨床的特徴と病因的特徴によって分類できる。

1. 症状がある場合（全症例の約20％）
   • 低カルシウム血症、カルシウムの動員不足（副甲状腺機能低下症、偽性副甲状腺機能低下症）、不完全吸収（吸収不良症候群、下痢）またはカルシウム喪失（くる病、ビタミンD欠乏症、骨軟化症、授乳）、カルシウム必要量増加（妊娠）、慢性腎不全（l,25(OH)2D3の不十分な合成_、高リン血症）、
   • アルカローシス（過換気、胃酸による嘔吐、高アルドステロン症の場合は低カリウム血症）の場合；
   • 中枢神経系の器質性病変（血管病変、脳症、髄膜炎）の場合。
2. 痙攣性友病（全症例の約 80%）は、「破傷風誘発」因子（低カルシウム血症、アルカローシス）の存在下で悪化する遺伝性疾患です。

上述の分類で論じた代謝性テタニーに加え、副甲状腺機能低下症は、低マグネシウム血症や低血糖に伴う痙攣症状とも鑑別する必要がある。非代謝性起源の痙攣は、真性てんかん、破傷風、狂犬病、中毒、中毒症状などと鑑別する必要がある。

副甲状腺機能低下症や偽性副甲状腺機能低下症とは異なり、テタニーのほとんどのタイプ（腎臓型および腸型を除く）では、リン-カルシウム代謝に障害はありません。

副甲状腺機能低下症は、カンジダ症と組み合わさった自己免疫起源の多発性内分泌不全症候群の要素となる可能性があり、いわゆる MEDAC 症候群 (多発性内分泌不全性自己免疫カンジダ症) は、副甲状腺、副腎皮質の機能不全、皮膚と粘膜の真菌性病変の症状を伴う遺伝性の常染色体劣性症候群で、角結膜炎が頻繁に (症例の 50%) 発症します。

偽性副甲状腺機能低下症および偽性偽性副甲状腺機能低下症は、まれな遺伝性症候群のグループであり、副甲状腺機能不全の臨床的および臨床検査的徴候（テタニー、低カルシウム血症、高リン血症）を呈し、血中副甲状腺ホルモン値の上昇または正常、低身長、骨格発達上の特徴（骨異栄養症、四肢管状骨の短縮、歯系の欠損）、軟部組織の転移性石灰化、および精神障害を呈します。偽性副甲状腺機能低下症は、1942年にF. Albrightらによって初めて報告されました（同義語：F. Albrightの遺伝性骨異栄養症、Albright-Bantam症候群）。この疾患の発症は、内因性および外因性副甲状腺ホルモンの分泌増加または正常、および副甲状腺の過形成に対する組織（腎臓および骨）の不応性と関連しています。 1980年、P.パパポロスらは、副甲状腺ホルモンに対する組織の不応性は、いわゆるグアニンヌクレオチド結合調節タンパク質（GN、G、N）と呼ばれる特殊なタンパク質の活性の低下に依存することを明らかにしました。このタンパク質は、アデニル酸シクラーゼの受容体と膜との相互作用を確保し、この酵素の機能の活性化と実行に関与しています。この場合、cAMPの合成が阻害されます。GNタンパク質の活性が40〜50％低下する偽性副甲状腺機能低下症I型が確認されています。このような患者では、ホルモン感受性の侵害は副甲状腺ホルモンだけに限定されず、アデニル酸シクラーゼシステムに依存する他のホルモンにも及び、特にTRHに対するTSHの反応の増加を伴う甲状腺のTSH不応性があります。原発性甲状腺機能低下症および性腺機能低下症の臨床症状がないにもかかわらず、LHおよびFSHに対する性腺の抵抗性、すなわちLH-RHに対するこれらのホルモンの反応性亢進を伴う。偽性副甲状腺機能低下症では、免疫反応性副甲状腺ホルモンの一部が生物学的活性を示さないことが明らかである。副甲状腺ホルモンに対する抗体の形成に関するデータはない。

_{偽性副甲状腺機能低下症I型の病態形成において、副甲状腺ホルモン（PTH）に対する感受性低下とcAMP欠乏による内因性1,25(OH)2D3}の欠乏が重要な役割を果たしています。ジブチリル-3',5'-cAMPの投与により、血中1,25(OH) _{2D3濃度が増加し、ビタミンD3製剤による治療の結果、}副甲状腺ホルモンに対する組織の感受性が高まり、正常カルシウム血症が維持され、テタニーが消失し、骨疾患の矯正が促進されます。

偽性副甲状腺機能低下症II型では、副甲状腺ホルモン受容体の感受性は低下していません。GNタンパク質の活性は正常で、副甲状腺ホルモンは膜アデニル酸シクラーゼを刺激しますが、正常に形成されたcAMPに対するカルシウムおよびリン輸送系の反応能力が低下していると考えられています。偽性副甲状腺機能低下症II型では、尿細管細胞の細胞膜に対する自己抗体が存在し、誘発性副甲状腺ホルモン（PTH）リン酸塩尿を阻害することが示唆されており、つまり、偽性副甲状腺機能低下症II型は自己免疫性に発症していると考えられています。この病態では、ホルモン感受性の低下は副甲状腺ホルモンに反応する組織に限定されています。この点に関するその他の障害は認められません。

偽性副甲状腺機能低下症では、遺伝的に決定される、重症度の異なる様々な変化の組み合わせが発生する可能性があります。偽性副甲状腺機能低下症患者の親族は、副甲状腺ホルモン分泌の障害、リン-カルシウム代謝の病理、および発作を伴わずに、一般的な発達の標準からの逸脱と骨格欠陥を示すことがよくあります。これは、いわゆる偽性偽性副甲状腺機能低下症、つまり偽性副甲状腺機能低下症の代謝的に正常な変異体です。病理の希少性のため、この疾患の遺伝型は正確には確立されていません。女性と男性の頻度の比は1：1です。彼らは、偽性および偽性偽性副甲状腺機能低下症という2つの相互に関連する疾患のX連鎖優性遺伝を想定していますが、偽性副甲状腺機能低下症が父から息子に直接伝達されるケースがあり、これは常染色体遺伝の可能性を示唆しています。

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