副鼻腔炎治療

急性副鼻腔炎は感染症であるため、医師が抗菌治療に重点を置くのは当然です。しかし、副鼻腔の炎症は、閉鎖腔、排液障害、繊毛上皮機能の低下、副鼻腔の通気といった、通常とは異なる状況下で発生します。残念ながら、小児科医は多くの場合、これらすべてを考慮していません。

そのため、私たちは局所治療に重点を置きます。局所治療は、多くの場合、抗生物質を使用せずに良い効果をもたらします。

主な目的は副鼻腔からの排液を改善することであり、血管収縮薬（充血除去薬）を使用することで達成されます。これらの薬は鼻粘膜の腫れを鎮め、自然な開口部からの排液を改善します。現在、作用機序がわずかに異なる様々な血管収縮薬が存在します。主な薬剤として広く知られているのは、小児用用量のナファゾリン（ナフチジン、サノリン）、ガラゾリン、オキシメタゾリン（ナジビン）です。ナジビンには、作用時間が長い（最大12時間）という利点もあります。エアゾール剤の使用は推奨されます。スプレーが鼻腔粘膜全体に均一に分散されるため、より長く、より顕著な治療効果が得られます。重度の鼻水、特に膿性の鼻水が出る場合は、油性充血除去薬は使用しないでください。油性充血除去薬は繊毛上皮の機能をわずかに低下させ、副鼻腔の内容物の鼻腔への流出を悪化させるためです。鼻腔への薬剤の投与方法には注意してください。お子様の頭を少し後ろに傾け、痛みのある側に向けます。医師が鼻鏡検査下で薬剤を投与する場合は、血管収縮薬で中鼻腔（半月裂）の領域を潤滑する方がよいでしょう。

病因論的観点からは、粘液繊毛クリアランス系に作用する粘液活性薬が重要です。これらの薬剤には、全身性（直接作用および間接作用）と局所性（リノフルイムシル）の2種類があります。

近年、副鼻腔カテーテルは、特に滲出性漿液性およびカタル性急性副鼻腔炎において効果的に使用され、副鼻腔穿刺をせずに（鼻腔内に陰圧をかけることで）排液の能動的な改善を可能にしています。従来の置換法による治療法も、その重要性を失っていません。

上顎洞穿刺は、診断目的（内容物の検査機会を得るため）だけでなく、治療目的にも用いられます。局所麻酔下で、特殊な針を用いて下鼻腔から穿刺を行います。穿刺は幼児期から行うことができ、化膿性または複雑な病変に非常に効果的です。穿刺針を通して抗生物質などの薬剤を投与することができます。さらに、抗菌剤として作用するフルムシル抗生物質（チアンフェニコール）や粘液活性剤として作用するフルムシル抗生物質などの複合薬剤は、副鼻腔内投与が正式に承認されています。

急性副鼻腔炎では、UHF、レーザー照射、血液の紫外線照射、マイクロ波療法、電気泳動、フォノフォレシスなどの理学療法が広く普及しています。一部の著者は、天然製剤（シヌプレット）、ホメオパシー製剤（特にシナブシンを使用した場合に良好な結果が得られた）、アロマセラピーの使用時に肯定的な効果があると指摘しています。

急性副鼻腔炎に対する合理的な抗生物質療法

急性副鼻腔炎の初期段階では、主な病原体に対して有効な薬剤の正しい選択、投与量と投与計画、抗生物質の投与経路、および使用する薬剤に対する微生物の感受性の判定が最も重要です。

急性細菌性副鼻腔炎を引き起こす病原体

インフルエンザ菌	12.5%
黄色ブドウ球菌	3.6%
S.pyogenes	1.8%
M.カタラーリス	1.8%
嫌気性菌	14.3%
他の	7.1%
肺炎球菌など	7.1%
肺炎球菌 + インフルエンザ菌	3.6%
肺炎球菌	48.2%

急性副鼻腔炎を引き起こす細菌は、鼻腔および鼻咽頭の常在細菌叢の代表であり、特定の条件下で副鼻腔（通常は無菌であると考えられている）に侵入します。20世紀後半以降の研究では、病原菌のスペクトルは比較的一定しており、肺炎球菌とインフルエンザ菌（50～70%）が疾患の発症に主に関与していることが示されています。モラクセラ・カタラーリス、S. pyogenes、S. intermedins、S. aureus、嫌気性菌などは、それほど一般的ではありません。

同時に、急性副鼻腔炎の主な病原菌の抗生物質に対する感受性の変化は憂慮すべきものです。海外の研究者によると、肺炎球菌はペニシリンおよびマクロライド、インフルエンザ菌はアミノペニシリンに対する耐性が高まる傾向が見られます。国内のデータは海外のデータとは異なり、ロシア中部では、急性副鼻腔炎で分離されたS. pneumoniaeとH. influenzaeは、アミノペニシリンおよびセファロスポリンに対して高い感受性を維持しています。しかし、コトリモキサゾールに対する高い耐性が認められ、S. pneumoniaeの40.0%とH. influenzaeの22.0%に中等度から高度の耐性が認められています。

抗菌薬に対するS. pneumoniaeおよびH. influenzaeの感受性

抗生物質	S. pneumoniaeの感受性、%	インフルエンザ菌の感受性、%
ペニシリン	97	-
アンピシリン	100	88.9
アモキシシリン	100	-
アモキシシリン/クラブネート	100	100
セフロキシム	100	88.9
セフチブテン	90.9	100
コトリモキサゾール	60.6	77.8

抗生物質の選択

慢性副鼻腔炎の急性期および増悪期における抗菌療法の主な目的は、感染を根絶し、罹患副鼻腔の無菌状態を回復することです。抗菌療法の開始時期は重要です。発症初期には、臨床像から、抗菌薬の処方を必要としない急性副鼻腔炎（ARVI）と、抗菌薬が治療において重要な役割を果たす急性細菌性副鼻腔炎を区別することが困難な場合があります。対症療法にもかかわらずARVIの症状が10日以上改善なく持続するか、悪化する場合は、抗菌薬を処方する必要があると考えられています。特定の病原体とその感受性を特定するには、罹患副鼻腔を穿刺し、採取した検体の微生物学的検査を行う必要があります。薬剤は、それぞれの症例において、その地域における典型的な病原体と抗菌薬に対する感受性に関するデータに基づいて、経験的に処方されます。

急性副鼻腔炎の治療に抗生物質を選択するための基本原則：

• 主な病原体に対する活性（主にS. pneumoniaeおよびH. influenzaeに対して）。
• 特定の地域または集団にこれらの病原体の抗菌薬耐性が蔓延している場合、その耐性を克服する能力。
• 副鼻腔粘膜への浸透性が良好で、特定の病原体に対する最小発育阻止濃度を超える濃度を達成します。
• 投与間の時間の40～50%にわたって血清濃度を最小発育阻止濃度以上に維持する。

以上の点を考慮すると、急性副鼻腔炎の治療には経口アモキシシリンが最適な選択肢となるでしょう。第二世代および第三世代セファロスポリンを含む、経口投与可能なペニシリン系およびセファロスポリン系薬剤の中で、アモキシシリンはペニシリン耐性肺炎球菌に対して最も高い活性を示します。アモキシシリンは血清および副鼻腔粘膜中で高濃度に達し、主要病原体の最小発育阻止濃度を超え、副作用（主に消化管由来）を引き起こすことは稀で、服用も容易です（食事摂取量に関係なく1日3回経口投与）。アモキシシリンの欠点は、β-ラクタマーゼによって破壊され、インフルエンザ菌やモラクセラ菌を産生する可能性があることです。そのため、代替薬（特に治療が無効または再発する場合）として、アモキシシリン/クラブラン酸が使用されます。これは、アモキシシリンとベータラクタマーゼ阻害剤であるクラブラン酸からなる配合薬です。

第2世代セファロスポリン（セフロキシム（アキセチン）、セファクロル）および第3世代セファロスポリン（セフォタキシム、セフトリアキソン、セフォペラゾニなど）は、急性副鼻腔炎の治療に非常に効果的です。最近では、S. pneumoniae（肺炎球菌）およびH. influenzae（インフルエンザ菌）にも有効な、より広範な作用スペクトルを持つフルオロキノロン系薬剤が登場し始めています。特に、グレパフロキサシンがそのような薬剤です（フルオロキノロン系薬剤は小児には禁忌です）。

マクロライド系抗生物質は現在、主にβ-ラクタム系アレルギーの治療に用いられる第二選択薬と考えられています。マクロライド系抗生物質の中で、アジスロマイシンとクラリスロマイシンは急性副鼻腔炎の治療に有効ですが、肺炎球菌とインフルエンザ菌の除菌効果はアモキシシリンよりも劣ります。エリスロマイシンはインフルエンザ菌に活性がなく、さらに消化管に多くの副作用を引き起こすため、急性副鼻腔炎の治療には推奨されません。

テトラサイクリン系薬剤のうち、急性副鼻腔炎の治療に十分な効果があるのはドキシサイクリンのみですが、使用できるのは成人および 8 歳以上の小児のみです。

特に、コトリモキサゾール（ビセプトール、セプトリンなど）、リンコマイシン、ゲンタマイシンといった一般的な薬剤について言及する必要があります。多くの海外の情報源では、コトリモキサゾールは急性副鼻腔炎の治療に非常に効果的な薬剤と考えられています。しかしながら、肺炎球菌とインフルエンザ菌の高度な耐性が確認されているため、その使用は制限されるべきです。リンコマイシンはインフルエンザ菌に作用しないため、副鼻腔炎の治療には推奨されません。ゲンタマイシンも同様で、肺炎球菌とインフルエンザ菌には作用しません。

重症および合併症を伴う副鼻腔炎に対する抗菌療法には、いくつかの違いがあります。このような状況では、考えられる病原体の全スペクトルをカバーし、微生物の耐性を克服できる薬剤、または薬剤の組み合わせを優先する必要があります。

抗菌薬の投与経路

ほとんどの場合、抗菌薬は経口で処方する必要があります。外来診療での非経口投与は例外です。病院では、病気の経過が重篤な場合や合併症が発生した場合は、非経口（できれば静脈内）投与から治療を開始し、症状が改善したら経口投与に切り替える必要があります（段階的治療）。段階的治療では、抗菌薬を2段階使用します。最初に抗生物質を非経口投与し、その後、症状ができるだけ早く（通常は3～4日目に）改善したら、同じ抗生物質または同様の活性スペクトルを持つ薬剤の経口投与に切り替えます。たとえば、アモキシシリン+クラブラン酸を静脈内投与するか、アンピシリン+スルバクタムを筋肉内投与して3日間投与した後、アモキシシリン/クラブラン酸を経口投与するか、セフロキシムを静脈内投与して3日間投与した後、セフロキシム（アキセチン）を経口投与します。

抗菌療法の期間

急性副鼻腔炎に対する抗菌療法の期間については、明確な見解はありません。様々な情報源では、3日から21日間の推奨期間が示されています。多くの専門家は、副鼻腔感染症の単発発作に対しては、抗菌薬を10～14日間処方すべきだと考えています。

最後に、急性副鼻腔炎に対する抗菌薬の投与計画についてです。お子様の症状の重症度に加えて、もちろん、過去1～3ヶ月以内に抗生物質を投与されたかどうかも考慮する必要があります。

初めて発症した急性副鼻腔炎、または過去1～3ヶ月間に抗生物質を投与されていない小児に対する抗生物質投与レジメン

抗生物質	投与量（mg-kg）/日	多重性	コース（日数）	受付の特徴
選択する薬物
アモキシシリン	40	3	7	食物に関係なく経口摂取
代替薬
アジスロマイシン	10	1	3	食事の1時間前に経口摂取
クラリスロマイシン	15	2	7	食物に関係なく経口摂取
ロキシスロマイシン	5-8	2	7	食事の15分前に経口摂取

過去 1 ～ 3 か月以内に抗生物質を投与され、頻繁に病気になり、経過が重篤で、アモキシシリンが効かない小児の急性副鼻腔炎に対する抗生物質の投与計画。

抗生物質

投与量（mg/kg）/日

多重性

コース（日数）

受付の特徴

選択する薬物

アモキシシリン/クラブネート

40 mg（アモキシシリン）

3

7

食事の初めに経口摂取する

代替薬

セフロキシム（アキセチル）	30	2	7	食事中に経口摂取
セフトリアキソン	50	1	3	筋肉内注射
アジスロマイシン	10	1	5	食事の1時間前に経口摂取

特に、2 歳未満の小児の中等度および重度の症状には抗生物質を処方する必要があることに注意する必要があります。

最後に、全身抗生物質療法は、専門医による積極的な局所治療と必ず併用する必要があることを強調したいと思います。この場合にのみ、合併症の発症、再発、あるいは慢性化を回避できます。

他の専門医に相談する適応

治療による効果がない場合、中等度、重度、および複雑な症状の場合は、耳鼻咽喉科医に相談してください。

入院の適応

小児期初期、中等度、重度および複雑型の副鼻腔炎。

洞性眼窩および頭蓋内合併症

副鼻腔は、眼窩を四方から薄い壁で囲んでいます。この地形と共通の血管系は、炎症過程が眼に広がりやすい原因となります。眼窩への感染拡大の主な経路は、接触感染と血管感染です。まず、骨膜が感染過程に関与し、次に骨と骨膜の間に膿が蓄積します。骨膜下膿瘍が形成されます。場合によっては、血栓性静脈炎が発生し、感染した血栓が眼窩の静脈を介して広がり、眼窩蜂窩織炎が発生します。このような場合、病変は海綿静脈洞に広がります。したがって、眼窩洞性合併症は、眼窩骨膜炎、骨膜下膿瘍、眼瞼膿瘍、眼球後膿瘍、蜂窩織炎、眼窩組織静脈の血栓症に分類できます。

小児における副鼻腔性頭蓋内合併症は、はるかに稀ですが、前頭洞の地形に関連し、後壁は脳の前頭葉に隣接しています。このような症例では、初期段階では、硬膜と副鼻腔の骨壁の間に膿が蓄積し、硬膜外膿瘍を形成します。その後、硬膜が融解すると硬膜下膿瘍が形成され、これがしばしばびまん性化膿性髄膜炎や脳の前頭葉膿瘍の原因となります。

予報

早期に診断し、適切な時期に治療すれば、通常は結果は良好です。