肺水腫を伴う心筋梗塞

肺水腫を伴う心筋梗塞は、心筋の一部の細胞が壊死を起こして死に至る疾患です。壊死は、細胞内代謝の急激な低下、冠動脈への血流の重大な減少または完全な停止（虚血）によって発症し、血管から流出した血漿が肺胞および肺組織に蓄積します。つまり、急性心不全患者は、肺の呼吸機能の低下を併発するのです。

急性心筋梗塞は、国際疾病分類（ICD）10（最新版）に基づくコード番号121で、その合併症にはコード番号I23が割り当てられています。左室不全（心臓喘息）に伴う急性肺水腫は、コード番号150.1で分類されます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

肺水腫を伴う心筋梗塞の原因

臨床心臓学では、肺水腫を伴う心筋梗塞（心原性肺水腫）の病因は、進行性アテローム性動脈硬化症による冠動脈の内腔の突然の閉塞や狭窄だけでなく、拡張機能障害を伴う心臓の左心室の圧力上昇にも関連しています。

心臓は、心室と呼ばれる「ポンプ室」の心筋（心筋）のリズミカルな収縮と弛緩を交互に繰り返すことで、血液を周期的に送り出します。弛緩期（拡張期）には、心室は再び血液で満たされ、次の収縮期（収縮期）に血流に送り出す必要があります。

心臓発作、虚血性心疾患、高血圧（動脈性）、大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症などの心室は「硬直」し、拡張期に完全に弛緩できなくなります。これは病理学的変化によって起こり、心筋梗塞の場合は筋線維細胞の部分的な局所壊死によって起こります。虚血により筋線維細胞はグリコーゲン、マグネシウム、カリウム、リンを失い、同時に脂質、ナトリウム、カルシウム、水が蓄積します。

心原性肺水腫は、急性代償不全心不全の結果として、肺循環および肺毛細血管における血液の停滞、それらの静水圧の上昇、そして血管から「絞り出された」血漿が肺の組織および間質腔に浸潤し、蓄積する形で発現します。これは、急性呼吸不全全般、特に心筋梗塞において、潜在的に致命的な原因となります。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

肺水腫を伴う心筋梗塞の症状

医師が気づく肺水腫を伴う心筋梗塞の最初の兆候は、次のような形で現れます。

• 胸骨の後ろ、心臓のあたり、スプーンの下の激しい痛み。
• 発作性心室頻拍（1分間に180～200回以上）に至る心拍数の異常。
• 全身の衰弱が進む;
• 血圧の上昇;
• 横になると呼吸が困難になる（息切れを感じる）。
• 吸気性呼吸困難（空気を吸い込むとき）
• 肺の中で乾いた喘鳴が起こり、その後湿った喘鳴が起こる。
• 痰を伴う咳;
• 冷や汗が出る。
• 粘膜と皮膚の青色変色（チアノーゼ）。

数時間または 1 日後、患者の体温は上昇します (+38°C を超えません)。

急性左室心不全や心筋梗塞では、血球の血管外漏出とそれに続く浮腫が肺組織全体に影響を及ぼすことが多く、呼吸困難が急速に増加し、肺胞のガス交換障害により窒息に至ります。

そして、間質組織から漏出液が直接肺胞腔および気管支腔に侵入する可能性があります。この場合、肺胞が癒着し、患者は肺で強い湿性ラ音を呈します。呼気時に口からピンク色の泡状の痰が排出され、これが気管支を閉塞させ、低酸素症を引き起こし、致命的な結果をもたらす可能性があります。そして、形成される泡の数が多いほど、この危険性は高まります。

結果

救助が時間通りに到着し、適切に提供されていれば、心房細動（心室細動）または窒息によって引き起こされる突然死は回避できます。また、肺水腫を伴う心筋梗塞の結果として、激しい胸痛の再発、急性心不全、頻脈を伴う心臓機能の停止が現れることがよくあります。

このタイプの心筋梗塞の結果として、以下の症状が発生する可能性があります。

• 血圧の低下、脈拍の鈍化、それに続く心停止を伴う心臓性ショック。
• 心筋梗塞後心硬化症 – 壊死した心筋組織が瘢痕組織に置き換わること
• 急性線維性心膜炎は心臓の線維性漿液膜の炎症であり、滲出性心膜炎（細胞外液が心膜腔に漏れる）に進行し、最終的には心タンポナーデ（心膜内に過剰な体液が蓄積する状態）につながる可能性があります。
• 心臓内の電気刺激の伝導の部分的な中断または完全な停止（房室ブロック2〜3度）
• 左心室の壁の損傷部分の突出（心筋梗塞後動脈瘤） - 症例の約 15% で数か月後に発生します。
• 肺塞栓症または肺梗塞 - 肺動脈の1つが閉塞し、その結果、肺組織への正常な血液供給が停止し、壊死が発生します（損傷領域が小さい場合、時間の経過とともに、死んだ組織が瘢痕組織に置き換わります）。
• 塞栓性脳梗塞（心因性塞栓症）。

肺水腫を伴う心筋梗塞の予後は、症例の25～30%が致死的となることから、良好とは言えません。死因は、心筋組織の様々な部位における外部および内部の破裂であり、広範囲の心筋壊死、極めて高い血圧、適切な時期を逃した（または効果のない）医療処置、そして高齢患者に発生します。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

診断

ほとんどの場合、肺水腫を伴う心筋梗塞の一次診断は、この疾患のかなり顕著な臨床像（症状は上記に記載）に基づいて救急医によって行われます。

肺水腫を伴う心筋梗塞のハードウェアまたは機器による診断は、聴診器で心臓のリズムを聞き、心電図（ECG）を測定することによって行われます。

患者が病院（多くの場合は心臓集中治療室）に入院した後、心エコー検査（心臓と肺の超音波検査）または肺のX線検査が行われることがあります。

肺水腫を伴う心筋梗塞の検査は、心筋の壊死巣の範囲を特定するのに役立ちます。これには血液生化学検査が含まれ、医師はこれに基づいて血中白血球、血小板、フィブリノーゲン、赤沈、pHを測定します。アルブミン、A2グロブリン、γグロブリン、Gグロブリン、ミオグロビン、トロポニンといった特定のタンパク質の含有量を測定します。また、血清中のクレアチンホスホキナーゼ-MB（MB-CPK）とトランスアミナーゼ（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）および乳酸脱水素酵素（LDH））の値も測定します。

心筋梗塞と肺水腫の鑑別診断は、重度の内出血、肺塞栓症、大動脈解離、気胸、急性心膜炎、急性膵炎発作、胃潰瘍または十二指腸潰瘍の穿孔などの症状の類似性を考慮して行う必要があります。

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

肺水腫を伴う心筋梗塞の治療

肺水腫を伴う心筋梗塞の治療は緊急を要するため、生命維持の兆候（indicatio vitalis）に対する集中治療と、心筋および循環器系と呼吸器系の機能を改善するのに役立つ薬理学的薬剤の同時使用を組み合わせる必要があることに留意する必要があります。

救急車が到着する前に、心臓発作の最初の兆候が現れたら、横に寝かせず、半座位にし、冠動脈を拡張させるために、ニトログリセリン1～2錠を舌の下に置き、10～15分ごとに服用することが大切です。また、アスピリン（アセチルサリチル酸）を少なくとも150～160mg経口摂取する必要があります（必ず噛んで服用してください）。

医師は、ニトログリセリン（1%溶液、最大20マイクログラム/分）の静脈内（ジェット）投与による補助も開始します。ニトログリセリンは血管拡張剤として作用するだけでなく、静脈血の心臓への還流を抑制し、心筋の酸素需要を低下させ、心筋の収縮を促進します。鎮痛には、抗ショック作用、抗不整脈作用、副腎皮質遮断作用を持つ神経遮断薬、デヒドロベンズペリドール（ドロペリドール、イナプシン）を、強力な鎮痛剤フェンタニル（またはそれらの既製混合薬であるタラモナール）と組み合わせて静脈内投与します。鎮痛に使用されるモルヒネとプロメドールは、呼吸を抑制する作用があります。

心筋梗塞における肺水腫の緩和（ニトログリセリンおよび麻薬性鎮痛剤の静脈内投与後）は、加湿酸素を患者の呼吸器に投与することで継続されます（マスク、鼻カニューレ、または挿管による）。肺水腫における泡沫形成を抑制するために、医療用アルコール（60～70%）で湿らせたガーゼを通して酸素を投与します。また、液剤のアンチフォムシランも同様の目的で使用されます。また、フロセミド（ラシックス）、ブメタニド、ピレタミド、またはウレジットなどの利尿薬を静脈内投与することで、体内を循環する体液量を減らすことができますが、これらは高血圧にのみ使用されます。

心臓性ショックの明らかな脅威または発症の兆候がある場合、緊急治療には、心臓のリズムと伝導を維持するために、ドパミンまたはドブタミン（心筋収縮を刺激し、冠状動脈と全身の循環をサポートする）およびメトプロロール、イソプロテレノール、エナラプリル、アムリノンの注射が含まれます。

蘇生心臓学では、肺水腫を伴う心筋梗塞に対して以下の薬剤が使用されます。

• 抗凝固剤（ヘパリン、ネオジクマリン、シンクマー）および血栓溶解剤（ストレプトキナーゼ、アニストレプラーゼ、アルテプラーゼ、ウロキナーゼ） - 血液凝固を減らし、血栓を溶解し、冠状血管を通る血流を回復させます。
• 神経節遮断薬（ニトログリセリン、ニトロプルシドナトリウム、ペンタミン、ベンゾヘキソニウム） - 肺循環への負荷を軽減します。
• 抗不整脈薬（心拍数を下げる） - プロパフェノン、メキシチル、プロカインアミド、麻酔薬リドカイン。

ベータ遮断薬（メトプロロール、プロプラナドール、アミオダロン、アテノロール、ソラトール）にも抗不整脈作用があります。

• グルココルチコステロイド（プレドニゾロン、ヒドロコルチゾン） - 細胞膜とリソソームの肺胞毛細血管膜を安定化します。
• ACE（アンジオテンシン変換酵素阻害剤） - エナラプリル、カプトプリル、リシノプリル、ラミプリル - 心筋への血流を改善し、心臓のストレスを軽減します。
• 抗血小板剤（アスピリン、ワルファリン） - 血小板凝集および血栓形成を軽減します。

上記の薬が効かない場合は、心臓に電気刺激を与える心肺蘇生法（除細動）が行われます。

外科的治療

現在、肺水腫および左室不全を伴う心筋梗塞の外科的治療には、大動脈内バルーンカウンターパルセーター（バルーン冠動脈形成術）を設置して閉塞した血管を開くことが行われます。

ポリウレタン製バルーンを備えた特殊なカテーテルを、大腿動脈（または橈骨動脈）から患者の大動脈に挿入し、動脈硬化により内腔が狭窄している部位まで到達させます。心電図に基づきコンピュータで調整されたポンプを用いて、ヘリウムガスをバルーン内に送り込みます（心臓の収縮期における拡張期）。バルーンが膨張し、大動脈内の拡張期圧が上昇します。これにより冠動脈への血流が増加し、心臓は機能し続けますが、負担は大幅に軽減されます。

バルーンが収縮すると、拡張期血圧と収縮期血圧、そして血流抵抗が減少します。その結果、左心室と損傷した心筋への負荷が大幅に軽減され、酸素需要も減少します。

バルーンを除去した後、血管腔が再び狭くなるのを防ぐために、血管壁の損傷部分にステントが設置されます。ステントは、血管を内側から支えて狭くなるのを防ぐ金属メッシュの「プロテーゼ」です。

血栓によって閉塞した血管の代わりに新しい血管を作り、冠動脈の血流を回復させるために、大動脈冠動脈バイパス手術が行われます（梗塞後6～10時間以内、心筋に不可逆的な変化が生じる前に）。この手術では、患者の脚の皮下静脈の一部を採取し、損傷した血管の周囲に自己インプラントを埋め込みます。もう一つの治療法は、内胸動脈（左側）をバイパスとして使用する乳腺冠動脈バイパス手術です。心臓外科医が指摘するように、血管が完全に閉塞している場合はステント留置が不可能な場合があり、その場合はバイパス手術のみとなります。

緊急外科的介入を行うかどうかの判断は、心筋梗塞の臨床所見、心電図データ、心拍動のX線検査（心電図）、そして血清酵素の血液生化学検査の指標に基づいて行われます。しかし、心臓専門医は、心臓内のすべての血管の状態を評価できる心臓のX線造影検査（冠動脈造影）の結果を決定的な要因と考えています。

冠動脈バイパス移植は第一選択法ですが、閉塞性冠動脈内膜炎（複数の冠動脈の動脈硬化）、糖尿病、急性炎症性疾患、腫瘍性疾患の場合には実施できません。

民間療法

肺水腫を伴う心筋梗塞の民間療法にはどのようなものがありますか？

患者が集中治療室にいて、しばしば生死の境をさまよっている場合、肺水腫を伴う心筋梗塞に対する漢方治療は不可能です...

心筋梗塞後の時期には、時間の経過とともに（ただし医師の勧めがある場合に限り）これは許容されます。心臓病の植物療法では、一般的に、マザーワート、イラクサ、マッシュ・カドウィード、薬用スイートクローバー、サンザシの実と花、エレカンペーンの根などのハーブの煎じ薬が用いられます。伝統的な治療師は、ニンジンジュースを飲むこと、ナッツ類を蜂蜜と一緒に食べることを勧めています。

実践が示すように、ホメオパシーは肺水腫を伴う心筋梗塞には使用されません。

ただし、経験豊富な医師の推奨があれば、不整脈などの心臓疾患の従来の薬物治療中に補助的な方法として使用することもできます。

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

防止

心臓専門医に肺水腫を伴う心筋梗塞の予防法について尋ねると、専門医の答えはいくつかの簡単な点からなります。

• 定期的な身体活動、
• 体重の正常化（すなわち、栄養システムと摂取する食品の範囲の見直し）、
• 喫煙と飲酒をやめる、
• アテローム性動脈硬化症、高血圧、狭心症、腎不全などの疾患を適時に検出し治療します。

例えば、アメリカの高齢者は心臓発作を防ぐためにアスピリンを服用しており、海外の医師はこれが心臓発作のリスクをほぼ4分の1に減らすと主張している。

心血管リスクの主な要因は、心筋梗塞（肺水腫を伴うものを含む）の家族歴であると考えられています。しかしながら、心筋梗塞の遺伝的要素に関与する遺伝子をこれまで特定することはできていません。多くの研究者が、利用可能な遺伝情報に基づき、肺水腫を伴う心筋梗塞の予防と治療への新たなアプローチの発見に注力しています。