肺塞栓症（TELA） - 診断

肺塞栓症（PE）の診断は、以下の状況を考慮して行われます。

1. 上記の症候群の突然の出現：急性呼吸不全、急性血管不全、急性肺性心疾患（特徴的心電図所見を伴う）、脳・腹部疼痛症候群（うっ血性肝疼痛）、体温上昇、その後肺梗塞および胸膜摩擦音の出現。
2. 「肺塞栓症（PE）の原因」の記事に記載されている疾患の存在、および素因。
3. 肺塞栓症を示唆する機器研究方法からのデータ。
4. 四肢の静脈血栓症の兆候の存在：
   • 痛み、局所的な硬化、発赤、局所的な熱、腫れ;
   • ふくらはぎの筋肉の痛みや緊張、足と下腿の非対称な腫れ（下腿の深部静脈血栓症の兆候）。
   • 下腿の周囲径（1cm以上）および膝蓋骨から15cm上の大腿部の周囲径（1.5cm以上）の非対称性の検出。
   • ローエンベルグ試験陽性 - 血圧計カフからの圧力が150～160 mmHgの範囲にあるときにふくらはぎの筋肉に痛みが生じる（通常、圧力が180 mmHgを超えると痛みが生じる）。
   • 足を背屈させたときにふくらはぎの筋肉に痛みが生じる（ホーマンズ症状）。
   • 125I標識フィブリノーゲンによる放射線照射と超音波バイオロケーションを用いた下肢深部静脈血栓症の検出。
   • 熱画像上に冷たい領域が現れる。

肺塞栓症スクリーニングプログラム

1. 一般的な血液検査と尿検査。
2. 生化学的血液検査：総タンパク質、タンパク質分画、ビリルビン、アミノトランスフェラーゼ、総乳酸脱水素酵素およびその分画、血清粘液、フィブリンの測定。
3. ダイナミクスの ECG。
4. 肺のX線検査。
5. 肺の換気血流スキャン。
6. 血漿中の凝固像とDダイマーの研究。
7. 心エコー検査。
8. 選択的血管肺造影検査。
9. 下肢静脈血栓症の機器診断。

検査データ

1. 全血球算定：バンドシフトを伴う好中球増多、リンパ球減少、相対的単球増多、ESR 増加。
2. 血液生化学 - 乳酸脱水素酵素含有量の増加（特に第 3 分画 - LDH1）; 中程度の高ビリルビン血症の可能性; 血清粘液、ハプトグロビン、フィブリン含有量の増加; 凝固亢進;
3. 免疫学的研究 - 血液中に循環複合体が出現する可能性があり、これは免疫症候群の発症を反映しています。
4. 酵素結合免疫吸着法（ELISA）を用いて測定された血漿中のDダイマー値の上昇。静脈血栓症の患者の多くは、内因性（自発性）線溶反応を起こしています。これは、さらなる血栓の成長を防ぐには全く不十分ですが、個々のフィブリン塊を分解し、Dダイマーを形成します。近位深部静脈血栓症または肺塞栓症（PE）の診断におけるDダイマー値の上昇の感度は90%を超えます。血漿中のDダイマー値が正常であれば、近位深部静脈血栓症またはPEがないことを90%以上の精度で予測できます（心筋梗塞、敗血症、その他の全身性疾患がない場合）。

肺塞栓症における機器研究

心電図検査

急性期 (3 日 - 1 週間) には、深い S1 Q III 歯が観察されます。心臓の電気軸が右に偏向します。移行ゾーンは V4-V6 に変位し、II、III 標準誘導、および avF、V1 で尖った高い P 歯が見られます。III、avR、V1-V2 で ST 部分が上方に上昇し、I、II、avL と V5-6、T III、avF、V1-2 で下方に変位します。歯は縮小するかわずかに陰性です。avR 誘導で R 歯が高くなります。

亜急性期（1～3週間）には、T波II-III、avF、V1-3が徐々に陰性になります。

逆発達段階（最大1～3か月）は、負のTが徐々に減少して消失し、ECGが正常に戻ることを特徴とします。

PEにおける心電図変化は、心筋梗塞の心電図所見と区別する必要があります。PEにおける心電図変化と心筋梗塞における心電図変化の違いは以下のとおりです。

• 下横隔膜心筋梗塞の場合、病的な Q 波が II、III、avF 誘導に現れます。肺塞栓症の場合、病的な Q 波は病的な QIII 波の出現を伴わず、III、avF 誘導における Q 波の持続時間は 0.03 秒を超えません。これらの同じ誘導に末端 R 波 (r) が形成されます。
• 下横隔膜心筋梗塞における II 誘導の ST 部分と T 波の変化は、通常、III 誘導、avF 誘導と同じパターンを示します。PE では、II 誘導のこれらの変化は I 誘導の変化を繰り返します。
• 心筋梗塞は、心臓の電気軸が突然右に曲がるという特徴はありません。

場合によっては、肺塞栓症により右脚ブロック（完全または不完全）が起こり、心拍リズムの異常（心房細動および粗動、心房および心室期外収縮）が起こる可能性があります。

選択的血管肺造影検査

この方法は肺塞栓症の診断における「ゴールドスタンダード」であり、以下の血管肺造影所見が特徴的である。

• 肺動脈の直径の増加;
• 罹患側の肺血管の造影剤増強が完全に欠如している（肺動脈の右主枝または左主枝の閉塞を伴う）か、または部分的に欠如している（分節動脈の閉塞を伴う）。
• 血管の「ぼやけた」または「斑点状」の特徴と、葉動脈および分節動脈の複数の完全ではない閉塞との対照。
• 孤立した壁内血栓が存在する場合の血管内腔の充満欠損。
• 肺動脈のパターンが変形し、小枝の複数の病変を伴う分節血管と葉血管が拡張し、蛇行する。

血管造影検査には、右心室の探針検査と逆行性腸骨動脈造影検査の両方が必ず含まれており、これによって塞栓症の原因（腸骨動脈と下大静脈内の浮遊血栓であることが最も多い）を明らかにすることができます。

選択的血管肺造影は、血管閉塞部位に血栓溶解薬を送達する能力を提供します。肺動脈造影は、鎖骨下静脈または内頸静脈を穿刺して行われます。

胸部X線写真

肺塞栓症（PE）において肺梗塞がない場合、X線検査だけでは十分な情報が得られない可能性があります。肺塞栓症（PE）の最も特徴的な徴候は以下のとおりです。

• 肺円錐の膨らみ（心臓の腰の部分が滑らかになったり、第2の弧が左の輪郭を超えて突出したりすることで現れる）、および右心房による心臓の影の右側への拡大。
• 肺動脈枝の輪郭が拡大し、血管が破裂する（重篤な肺塞栓症（PE）の場合）
• 肺根の急激な拡大、切断、変形;
• 限られた領域における肺野の局所的光顕（ウェスターマーク症状）
• 患側の肺に円板状無気肺が現れる。
• 患側の横隔膜ドームの位置が高い（塞栓に対する肺の反射的なしわによる）。
• 上大静脈と奇静脈の影の拡張。棘突起の線と縦隔の右輪郭の間の距離が 3 cm 以上増加すると、上大静脈が拡張していると見なされます。
• 肺梗塞の発症後、肺組織への浸潤（時に三角形の影として）が認められ、多くの場合胸膜下に局在します。肺梗塞の典型的な病変は、発症2日目以降に認められ、患者のわずか10%に認められます。

肺の換気血流スキャン

肺の換気血流スキャンでは、灌流と換気を連続的にスキャンし、その結果を比較します。肺塞栓症（PE）は、灌流障害が存在するものの、罹患肺領域の換気は保たれていることが特徴です。

肺の灌流スキャンにより、肺塞栓症（PE）の診断をより確実にし、肺血管への塞栓損傷の程度を判定することができます。肺組織の灌流に異常が認められない場合、肺塞栓症（PE）の存在は実質的に否定されます。スキャノグラム上のPEは、同位元素の蓄積における異常として現れ、これは貧血の病巣に対応します。また、肺の血液循環を阻害する他の疾患（肺気腫、気管支拡張症、嚢胞、腫瘍）でも同様のスキャノグラムが観察されることを考慮する必要があります。肺のスキャン後も肺塞栓症（PE）の診断に疑問が残る場合、または肺灌流の重大な障害が明らかになった場合は、造影血管肺造影検査が適応となります。

肺組織灌流障害の重症度に応じて、肺塞栓症 (PE) が存在する確率は、高 (> 80%)、中 (20-79%)、低 (<19%) に分類されます。

肺の灌流シンチグラフィーでは、閉塞した肺動脈や細動脈の腔を満たさない、^{99m Tc で標識された粒子サイズ 50 ～ 100 µm のアルブミンマクロ凝集体の静脈内投与が使用されます。}

換気シンチグラフィーは、肺の換気されていない領域の位置、形状、大きさを調べるために用いられます。患者は、¹³³ Xe、^{127 Xe、または99m} Tcエアロゾルなどの不活性放射性ガスを含む混合物を吸入します。

次に、肺血流シンチグラフィーと肺換気シンチグラフィーの結果を比較します。換気指標は正常で、大きな分節性灌流欠損が存在することは、肺塞栓症に特異的です。

梗塞性肺炎を合併した塞栓症では、灌流と換気の部分的かつ大規模な欠陥が同時に観察されることがあります。

下肢静脈血栓症の機器診断

静脈閉塞性容積脈波検査

この方法は、静脈からの血液流出を遮断していた外圧を解除した後、下腿の容積の変化率を測定することに基づいています。深部静脈の開存性が低下している場合、カフを解放した後の下腿の容積の減少は遅くなります。

超音波ドップラー血流測定

この方法は、検査対象の静脈の方向に装置から放射される超音波の周波数（長さ）の変化を記録し、音響評価を行うことに基づいています。静脈の開存性が損なわれると、血流速度の低下が認められます。

放射性ヨウ素で標識したフィブリノーゲンを用いた放射測定

血栓内に同位元素とフィブリンが含まれることにより、血栓領域の上部で放射線量の増加が記録されます。

NMR静脈造影

下肢、骨盤、大腿部の静脈の血栓症を確実に診断できます。

X線造影静脈造影検査

静脈血栓症を検出するための最も有益な方法の 1 つ。

肺塞栓症の予後

心血管系および呼吸器系の重篤な障害を背景とした広範囲の肺塞栓症の場合、死亡率は25%を超える可能性があります。これらの系の重篤な障害がなく、肺動脈閉塞の程度が50%以下であれば、転帰は良好です。

抗凝固療法を受けていない患者におけるPEの再発率は約50%に達し、再発の最大半数は死亡に至る可能性があります。抗凝固療法を適時に適切に実施することで、PEの再発率は5%まで低下し、死亡率はわずか5分の1にまで低下します。