肺塞栓症（PE）：原因と病因

肺塞栓症の原因

下肢の深部静脈血栓症

下肢の深部静脈血栓症は、肺塞栓症（PE）の非常に一般的な原因である。下肢の深部静脈血栓症の年間発生率は100,000人あたり100である。彼は、多くの場合、炎症プロセスを伴う - 大幅肺塞栓症（PE）のリスクを増大させるしばしば下肢の深部および浅静脈の両方の血栓症である血栓を、。大腿静脈における下肢の浅と深い静脈の血栓プロセスの配布は大伏在静脈太ももを通じて行われます。最初に血栓は、大腿静脈の直径よりも小さい直径を有し、長さ（「浮遊血栓」）を中心に増加し、この期間の静脈内の血流静脈の管腔を遮断しない格納されているが、血栓断片および肺塞栓症（PE）の開発の剥離の確率非常に大きいです。

これは血栓直径以下膝窩静脈として、すねに深部静脈膝窩静脈からの移行の非常に危険な血栓処理時間であり、その断片は容易に下大静脈内に、次いで肺動脈内に浸透することができます。

下大静脈系における血栓症

VB Yakovlev（1995）によると、下大静脈系の血栓症は83.6％の患者で肺動脈の塞栓の原因となっています。原則として、塞栓は、（脈管壁に連結されていない）膝窩大腿骨および大腿骨 - 腔のセグメントの血栓から生じる。これらの血餅の動員および断片の剥離は、深部静脈系（下肢の筋肉の収縮、排便、腹部の筋肉の緊張）の圧力の上昇によって促進される。

肺動脈内 - 一次血栓プロセスは血栓断片は次いで下大静脈とに入るの（共通の外側または内側）腸骨静脈に局在化することができます。

5％まで - 深部静脈血栓症の脛ながらリッチ（1994）によれば、深部静脈血栓症腸骨大腿骨セグメントの症例の50％は、肺塞栓症（PE）を配合しました。

多くの場合、骨盤内器官および静脈の炎症性疾患は、血栓症および肺動脈（PE）の肺塞栓症によって複雑化する。

心血管系の疾患

肺塞栓症（PE）の患者の45〜50％において、心血管系の疾患があり、肺動脈における血栓および塞栓症の発症に非常に敏感である。そのような疾患は：

• 特に僧帽弁狭窄および心房細動の存在を伴う活動期のリウマチ;
• 感染性心内膜炎;
• 高血圧症;
• 虚血性心疾患（通常、経壁または心内膜心筋梗塞）;
• 重篤な非リウマチ性心筋炎の形態;
• 心筋症。

プライマリ・プロセスとは、したがって、血栓塞栓症のソースは、右心と比較的まれであり、上大静脈に局在しているときに、すべてのこれらの状況では、肺塞栓症（PE）が発生します。

悪性新生物

再発性血栓上部及び下肢は、しばしば悪性腫瘍（腫瘍随伴症候群）で観察され、肺塞栓症（PE）の供給源であってもよいです。ほとんどの場合、膵臓癌、肺癌、胃癌

一般化された敗血症プロセス

多くの症例における敗血症は、通常、播種性血管内凝固症候群の凝固促進期の兆候である血栓症によって複雑になる。この事実は肺塞栓症（PE）を引き起こす可能性がある。

血栓性状態

血栓性状態は、止血系の調節機構に違反することによって引き起こされる、血管内血栓症に対する身体の増加傾向である。血栓性状態（または「血栓性疾患」）は、先天性または後天性であり得る。

先天性血栓症は、抗凝固剤の止血または線維素溶解系の先天性欠損によって引き起こされ、血液凝固系においてもしばしば起こる。深部静脈血栓症の患者の40〜60％において、血栓症の素因となる遺伝的障害が存在する。先天性の血栓性状態には、

• 欠乏またはアンチトロンビンIIIの質的な欠陥（一次抗凝固は、血漿ヘパリン補因子であり、トロンビン阻害剤、第Xa因子、第IXa因子、V、第XIa、VIIa因子、HIIIa）。
• または定性的欠乏次欠陥抗凝固タンパク質C及びS（プロテインCは、凝固の阻害剤であるVaと第VIIIa因子、第Va因子および第VIIIaプロテインCの不活性化を刺激し、線維素溶解、プロテインS、ビタミンK依存性糖タンパク質を加速します）。血栓症の原因とプロテインC欠乏症は要因VとVIIIとフィブリンの活動を制限することができないことです。この欠陥はグリフィン（USA）によって1981年に記載されたし、すなわち再発血栓症の例6から8パーセント、主要な深部静脈血栓症と健常者の0.2％の患者の3％、で観察され、抗トロンビン-IIIの欠損よりも10倍多い（LI Patrushev、1998）。プロテインS欠乏症はまた、活性因子VおよびVIIIの阻害が不十分であるために血栓症の素因となる。プロテインSの欠乏の結果としての血栓症に対する遺伝的素因は、1984年にComp and Esmonによって記載された。この欠陥は、下肢の原発性深部静脈血栓症を有する患者の1〜2％で起こる。
• 活性化されたプロテインCの作用に耐性である病的凝固因子Vaの形成（第VII因子の「APC耐性」）。第V因子の欠点は、分子構造の侵害であり、これは、ポリペプチド鎖の506位のアルギニンをグリシンで置換することである。この遺伝的欠陥は最も頻繁に起こる。原発性深部静脈血栓症の患者では、20％、再発性血栓症の頻度が高い患者では52％、健常人では3％~7％である。
• 補因子ヘパリンPの欠損。この補因子は1974年にBriginshawおよびShanbergによって記載され、1981年にTollefsenによって単離された。ヘパリンIIの補助因子は、顕著な抗トロンビン効果を有し、血管内皮の表面上のデルマタン硫酸によって活性化され、血管床を保護するための一種の系である。補因子ヘパリンIIの欠乏により、血栓症が観察される。
• プラスミノーゲンおよびその活性化因子の欠乏;
• フィブリノーゲンの構造における欠陥（フィブリンの異常な重合は、活性化プラスミノーゲンによるその溶解を妨げる）; この欠陥はすべての血栓性症例の0.8％で起こる。
• 凝固因子XII欠損（ハーゲマン因子）は、フィブリン溶解系の機能の障害により血栓症を引き起こす可能性がある。
• プロスタサイクリンの欠損は、先天性または後天性であり得る。プロスタサイクリンは、内皮によって合成され、血管拡張作用および抗凝集作用を有する。プロスタサイクリンの欠乏を伴い、血小板凝集の増加および血栓の発生の素因がある。
• 血小板IIb / IIIaの糖タンパク質受容体の活性の増加。S. N. Tereshchenko et al。（1998）は、深部静脈血栓症およびPEを有する大多数の患者において、これらのP1A1 / A2受容体の遺伝子型を見出した。同時に血小板の凝集と血液の凝固能が上昇する。
• 高ホモシステイン血症 - 300,000人あたり1の頻度で発生し、血小板凝集の増加および血栓症の発症に寄与する。若年性静脈血栓症の患者の19％において、血液中の高レベルのホモシステインが検出されることが見出された。

抗リン脂質症候群

抗リン脂質抗体症候群 - 自己免疫反応の開発および血小板膜、内皮細胞、神経組織に存在するリン脂質に対する抗体の出現に基づいている症状、。抗リン脂質症候群では、様々な局在の血栓症傾向が増加している。抗リン脂質抗体は、抗トロンビンIIIおよびトロンビン形成geparinooposredovannoe III - トロンビン複合体の活性化を阻害し、血小板活性化因子の合成を高めるgeparinzavisimuyu、血管内皮細胞のプロスタサイクリン合成を阻害するvWFを、凝血促進活性の合成を刺激するからです。大きな重要性は抗リン脂質抗体および一方、β2-糖タンパク質Iの存在下での内皮細胞反応取り付けられ、それは一方で、抗凝固活性を有するβ2 - 糖タンパク質の活性を低下させる - アポトーシス（プログラム細胞死）を誘導するターン増加します内皮の凝固促進活性。抗リン脂質抗体は抗凝固タンパク質CとSと反応して、内皮細胞の膜上に発現。上記のすべての状況は、静脈血栓症および動脈血栓症の形成をもたらす。

肺塞栓症（PE）のリスク要因

静脈血栓症およびPEの発症に関与する危険因子：

• 長時間のベッドの安静および心不全（血流の低下および静脈うっ滞の発生による）;
• 大量の利尿薬療法（多量の利尿は脱水、ヘマトクリットと血液粘度の上昇を招く）;
• 赤血球増加症およびいくつかのタイプの血液芽腫（血液中の赤血球および血小板の高い含量に起因し、これらの細胞の超凝集および血栓の形成をもたらす）;
• ホルモン避妊薬の長期使用（血液凝固能を高める）。
• 全身性結合組織疾患および全身性血管炎（これらの疾患では血液凝固能および血小板凝集の増加がある）;
• 真性糖尿病;
• 歯肉脂質血症;
• 静脈瘤（静脈血の停滞および血栓の形成のための条件が作り出される）;
• ネフローゼ症候群;
• 中心静脈の永久カテーテル;
• 脳卒中および脊髄損傷;
• 癌の悪性新生物および化学療法。

肺塞栓症（PE）の病因

VBヤコブレフ（1988）によれば、塞栓の源は15.1％で、下肢の静脈の症例の64.1パーセントに局在 - 骨盤と腸骨静脈に、8.8％ - 右心腔に。肺血栓塞栓症では、以下の病態生理学的メカニズムが発生する。

急性肺高血圧症

肺動脈圧の有意な増加は、肺塞栓症（PE）の最も重要な病因であり、肺血管の抵抗の増加に関連する。次に、肺血管の高抵抗は、以下の要因によるものである：

• 肺動脈血栓閉塞による肺血管床の全断面積および容量の減少;
• 肺胞低酸素症および低酸素症に起因する肺動脈系における前毛細血管および細動脈の全般性痙攣;
• 血栓および塞栓における血小板の凝集体からのセロトニンの放出; セロトニンは、肺動脈およびその枝の攣縮を引き起こす。
• 内皮血管拡張性と血管収縮性因子との間の関係における障害であり、後者の優位性に向かっている。内皮は、肺動脈（プロスタサイクリン、上皮弛緩因子およびエンドセリン）を含む、血管の緊張を調節する生物学的に活性な物質を産生する。

プロスタサイクリンは、アラキドン酸の代謝産物であるプロスタグランジンである。これは、重要な血管拡張剤および抗凝集作用を有する。

無傷の内皮産内皮弛緩因子は、窒素酸化物（NO）、血管平滑筋細胞におけるグアニル酸シクラーゼを刺激し、サイクリックGMPの増加、血管を拡張し、血小板凝集を減少させます。

エンドセリンは、肺および気管支内皮を含む血管の内皮によって産生され（Gruppi、1997）、有意な血管収縮および血小板凝集の増加を引き起こす。PEでは、プロスタサイクリンおよび内皮弛緩因子の産生が減少し、エンドセリンの合成が有意に活性化され、肺動脈およびその分枝の痙攣、ひいては肺高血圧の発症につながる。

右心臓の過負荷

肺動脈の大きな枝の血栓塞栓症は、肺動脈における圧力の急激な上昇を伴い、右心室からの血液の排出に対する有意な増加した耐性を生じる。これは、（右心室不全の兆候なしに）補償することができるか、または代償不全（急性右心室不全）することができる急性肺心臓の発症をもたらす。

大量の塞栓（75％以上）では、肺動脈系の抵抗が著しく上昇し、右心室がそれを克服することができず、正常な心拍出量を提供する。これは、動脈の低血圧の発生に寄与する（中心静脈圧の同時上昇を伴う）。

肺胞低酸素症および動脈低酸素血症

肺塞栓症（PE）では中程度の肺胞低酸素が発生することがあります。

• （気管支筋に対する反射効果に関連して、ならびに気管支痙攣 - ロイコトリエン、ヒスタミン、セロトニンの媒介物質の放出に起因して）、気管支痙攣を引き起こす。
• 病理学的な焦点における肺の呼吸部分の減少（灌流の欠如および肺胞界面活性剤生産の侵害のため）。

肺塞栓症（PE）中の酸素による動脈血の飽和は通常減少し、動脈血中の低酸素血症が発生する。これは、患部（肺動脈系を迂回する）の右から左への非酸素化血液の肺胞間シャントリングによって、ならびに肺組織の灌流の減少によって引き起こされる。

心血管系に対する反射効果

肺塞栓症（PE）は悪影響心臓血管系に影響を与え、病的反射の数の開発です。この肺冠動脈リフレックス（冠状動脈の攣縮）、（時には崩壊のポイントに動脈および血圧低下の拡張、）肺動脈反射、肺、心臓反射（重症例では徐脈の開発、できさえ反射心停止）。

心拍出量の減少

心拍出量の減少は、肺塞栓症（PE）の臨床症状を主に決定する。これは、肺血管床の機械的閉塞および左心室への血液の流れの減少によって引き起こされ、これはまた、右心室の機能的貯蔵部の減少によって促進される。心拍出量を減少させる重要な役割は、血圧が反射的に低下することによっても果たされる。

心拍出量の減少は、重要な器官（脳、腎臓、ならびに冠状動脈およびしばしばショックの発達）における血流の減少を伴う。

心臓発作の発達

Moser（1987）によれば、肺梗塞はしばしば発症しない - 肺塞栓症（PE）症例の10％未満である。Schlant and Alexander（1995）は、遠位塞栓術が小径肺動脈分枝の完全閉塞を引き起こすときに肺梗塞が起こることを示している。急性近位肺塞栓症では、梗塞はまれである。これは、肺実質が、気道、肺動脈、気管支動脈からの側副血流、肺静脈からの逆拡散の4つの供給源からの酸素によって提供されるという事実による。しかし、気管支動脈における以前の血流の局所的な障害によって、肺塞栓症（PE）を伴う肺梗塞がより頻繁に発生する。肺梗塞の発症はまた、左室不全、僧帽弁狭窄症、慢性閉塞性肺疾患の素因がある。

肺梗塞の発症における重要な役割は、界面活性剤産生の減少によって果たされる。

肺塞栓症（PE）では、初期に線維素溶解が活性化され、新鮮な血栓塞栓症が解消し始める。このプロセスは約10-14日間続きます。肺動脈における血栓の完全な溶解は、数週間以内に起こる。しかし、すべての塞栓が溶解されるわけではなく、時には血栓が迅速に組織され、その溶解が不可能になることがあります。微小循環が改善するにつれて、界面活性剤の生成物は肺に回復し、肺梗塞の病態形態的および臨床的症状の急速な消失に寄与する。