放射線治療後の瘻孔（放射線後瘻孔）

悪性骨盤腫瘍に対する放射線療法の特に重篤な合併症は放射線療法後瘻孔であり、これは尿路性器瘻孔全体の約8%を占めます。放射線療法後瘻孔は、放射線療法を受けた患者の1～5%に発生します。

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原因 放射線治療後の瘻孔（放射線後瘻孔）

瘻孔形成の発生率は、放射線療法の反復により増加します。放射線療法後の泌尿器合併症の病因としては、膣神経叢および上腹部神経叢の損傷と血管疾患の存在が関与しています。例えば、糖尿病や高血圧の患者は、放射線療法後の合併症がより重篤になります。放射線療法のための最新機器の開発にもかかわらず、放射線療法後の泌尿生殖器瘻孔を含む様々な放射線療法後合併症を有する患者の数は依然として多くなっています。外科的介入もまた、泌尿生殖器の栄養機能の破壊に寄与します。

したがって、子宮頸がんの併用治療では、尿路性器瘻のリスクは4倍に増加します。瘻孔形成につながる栄養変化はゆっくりと進行するため、このような合併症は通常、放射線療法終了後（平均2年後）に発生します。

しかしながら、文献には放射線治療終了から28年後、さらには38年後にも瘻孔形成が報告されている。照射開始から瘻孔形成までの期間がこのように長いことから、放射線性尿路性器瘻孔と、腫瘍破壊直後に発生する原発性腫瘍瘻孔を区別することができる。これは、放射線治療後の尿路性器瘻孔の形成に栄養性疾患が関与していることを示唆している。

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処理 放射線治療後の瘻孔（放射線後瘻孔）

外科的治療は、患者の全身状態が安定し、瘻孔部の組織が可塑性を獲得した後に行われます。この場合、炎症は消失し、壊死部は拒絶され、瘢痕は軟化します。放射線治療後瘻孔は、放射線治療終了または再発発生後、平均7ヶ月後に手術が行われます。

放射線治療後の瘻孔を標準的な方法で閉鎖することは困難であり、外科医は手術の展開に独創的なアプローチを取らなければなりません。多くの場合、患者は複数回手術を受けます。もちろん、再発した瘻孔を閉鎖するのは、手術のたびに困難を増します。なぜなら、以前の手術によって周囲の組織の瘢痕が広がり、密度が増し、組織への血流が悪化するからです。手術を繰り返すことで、自発的な排尿能力は回復するどころか、患者の半数で既に減少している膀胱容量が、さらに減少していくのです。

放射線照射後瘻孔における組織栄養の改善と広範囲の欠損の修復を目的として、ほとんどの治療法は非照射組織から採取した有柄皮弁を用いています。SR Kovacら（2007）は、組織パッドを用いた瘻孔形成術が放射線照射後尿道性器瘻孔の外科的治療の主流であると考えています。現在、多くの著者が放射線照射後尿道性器瘻孔の閉鎖にMartius皮弁の使用を推奨しています。

さらに、放射線治療後の瘻孔の外科的治療では、薄筋、腹直筋、腹膜、大網がガスケットとして使用されます。

放射線治療後の膀胱膣瘻の治療には、ラツコ手術の修正版が提案されています。この方法の本質は、瘻孔部における膣組織と膀胱組織を可能な限り広範囲に可動化させた後、膀胱組織の縁を切除しないことです。膀胱壁欠損部には、合成吸収性材料で作製した逆縫合糸を使用します。

技術的に可能であれば、傍膀胱組織に2列目の縫合を施します。膣欠損部に縫合を施す際、瘻孔部の下で膣の前壁と後壁が縫合されるようにします。そのため、この手術は「高位膣閉鎖術」と呼ばれています。この方法は、放射線治療後の膀胱膣瘻を有する174人の患者に実施され、141人（81%）の女性で良好な結果が得られました。

膀胱容量の著しい減少と尿管腎盂部への尿管の浸潤を伴う症例では、腸移植によって自然に排尿が回復することがあります。しかし、膀胱容量が回復不能なほど失われた場合、または膀胱底部に広範囲の欠損があり尿道がない場合、尿管を腸管に沿って移植するか、ブリッカー貯留層の形成を伴う膀胱上部への尿路転換を行うかという問題が生じます。マインツ嚢とその様々な改良法は、腎臓の正常な機能維持を保証します。

外科的介入のあらゆる規則と原則の遵守、手術技術の向上、そして特性の優れた縫合材の開発にもかかわらず、放射線治療後尿道性器瘻に対する手術の有効性は依然として低いままです。様々な診療所における再発率は15～70%の範囲です。例えば、放射線治療後膣瘻患者182名を対象とした外科治療実験では、146名（80%）の患者が自発的な排尿を回復しました。再発率の高さは、放射線治療後尿道性器瘻患者を治療するための外科的治療法の開発と改善を促しています。