汎下垂体機能低下症の原因と病態

視床下部-下垂体系のホルモン欠乏は、下垂体前葉および/または視床下部の感染性、毒性、血管性（全身性膠原病など）、外傷性、腫瘍性、およびアレルギー性（自己免疫性）病変により発症します。

同様の臨床症候群は、放射線療法や外科的下垂体切除の結果として発症します。感染症や中毒は、視床下部-下垂体前葉系の機能不全につながる可能性があります。近年では、結核、マラリア、梅毒が視床下部と下垂体に破壊的な過程を引き起こし、シモンズ症候群を発症することがしばしばありました。これらの慢性感染症の全体的な発生率の低下により、視床下部-下垂体機能不全の発症におけるそれらの役割は低下しています。

この疾患に先立って、インフルエンザ、脳炎、チフス、赤痢、血栓塞栓症を伴う様々な臓器および組織の化膿性疾患、下垂体壊死、視床下部または下垂体における脳内出血を伴う頭蓋脳損傷、そして血腫吸収による嚢胞形成などがみられることがあります。下垂体機能低下症の発症は、真菌感染症、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス、原発性および転移性腫瘍に起因することがあります。

女性におけるこの疾患の最も一般的な原因の1つは、流産、特に妊娠後期の子癇、敗血症、血栓塞栓症、大量（700～1000 ml）の失血（下垂体循環障害、血管痙攣、低酸素症、壊死につながる）を伴う出産です。下垂体の機能的ストレスの要因として、頻繁な妊娠と出産の繰り返しは、下垂体機能低下症の発症に寄与する可能性があります。近年、妊娠後期に重度の中毒症を呈する女性の視床下部下垂体機能不全は、自己免疫プロセス（自己攻撃）の発症と関連している場合があります。その証拠として、下垂体前葉抽出物に対する自己抗体の検出が挙げられます。

まれではありますが、消化管出血や鼻出血の後、また長期にわたる定期的な献血の結果として、男性においても虚血性変化が起こる可能性があります。

多くの患者では下垂体機能低下症の原因を特定できません (特発性下垂体機能低下症)。

損傷因子の性質や、最終的に下垂体の萎縮、しわ、硬化に至る破壊過程の性質に関わらず、視床下部下垂体機能不全症のすべての臨床型における病態的基盤は、下垂体前葉刺激ホルモンの産生低下または完全抑制です。これは、副腎、甲状腺、および性腺の二次的な機能低下をもたらします。まれに、病態過程に後葉または下垂体茎が同時に関与している場合、尿崩症の発症とともにバソプレシン濃度が低下する可能性があります。水分代謝に関連するバソプレシン拮抗薬であるACTHとコルチコステロイドの同時減少は、バソプレシン欠乏症の臨床症状を安定させ、緩和する可能性があることを考慮すべきです。しかし、シーハン症候群の患者では、尿崩症の臨床症状がない場合でも、浸透圧負荷に対するその活性の低下が認められます。コルチコステロイドによる補充療法を背景に、尿崩症が発現する可能性があります。破壊過程の局在、範囲、および強度（均一、完全（汎下垂体機能低下症）または部分的）に応じて、1つまたは複数のホルモンの産生が維持されている場合、下垂体におけるホルモン産生の喪失または減少が生じる可能性があります。非常にまれですが、特に空虚鞍症候群では、刺激ホルモンの1つが単独で機能低下することがあります。

成長ホルモンの産生低下、ひいてはタンパク質合成への全般的な影響は、平滑筋、骨格筋、そして内臓の進行性萎縮（内臓菌症）につながります。病理学的過程における視床下部核の関与が、発達の速度と疲労の重症度を決定するという考え方があります。

プロラクチン合成障害は無乳症を引き起こします。これに加えて、外傷後視床下部性汎下垂体機能低下症（プロラクチン阻害因子の喪失を伴う）が、高プロラクチン血症と併発することがあります。悪性プロラクチノーマでは、高プロラクチン血症と下垂体機能低下症が観察されます。

一過性または持続性の下垂体機能低下症（部分的または完全）は、下垂体および視床下部腫瘍の外科的治療または放射線治療を困難にする可能性があります。視力喪失の恐れがある重症進行性糖尿病網膜症の患者では、対島ホルモンを抑制するために下垂体摘出手術が行われることもあります。

病理解剖学

汎下垂体機能低下症は、下垂体組織の少なくとも90～95%が損傷を受けた場合に発症します。まれに、下垂体の先天的欠損またはラトケ嚢の形成不全による下垂体形成不全が原因で発症することがあります。下垂体前葉のみが欠損している場合もあります。先天性萎縮は、ラトケ嚢の嚢胞による下垂体の圧迫が原因で最も多く発生します。

汎下垂体機能低下症の原因となる下垂体の急性炎症（化膿性下垂体炎）は、敗血症や隣接部位からの感染によって引き起こされます。このような場合、膿瘍が形成され、下垂体が破壊されることがあります。汎下垂体機能低下症のまれな原因の一つとして、下垂体への広範なリンパ組織の浸潤と下垂体組織のリンパ組織への置換を伴うリンパ性下垂体炎が挙げられます。これは、他の内分泌器官の自己免疫疾患と併発することもあります。

様々な病因による下垂体の肉芽腫性病変は、しばしば下垂体組織の破壊による下垂体機能低下症を伴う。この内分泌器官の結核は、病変の播種過程で発生し、その病理学的変化は、あらゆる局所の結核に典型的に見られる。下垂体梅毒は、びまん性瘢痕形成過程、または腺組織を破壊するゴム腫性過程として発症する。

汎下垂体機能低下症の原因としては、梅毒性障害による視床下部機能不全、サルコイドーシス、巨細胞性肉芽腫、鞍上転移（松果体胚細胞腫およびその他の腫瘍）などが考えられます。

全身性ヘモクロマトーシスおよびヘモジデローシスでは、視床下部および下垂体の実質細胞に鉄が沈着し、続いてこれらの細胞が破壊され、線維化が生じます。線維化は、下垂体前葉で最も多く発生します。組織球症では、X線黄色腫の沈着物および組織球細胞の浸潤が下垂体両葉にしばしば認められ、腺細胞の破壊を引き起こします。

慢性下垂体機能不全は、機能的に不活性な下垂体の好色腺腫、鞍内嚢胞および鞍外嚢胞、腫瘍（頭蓋咽頭腫、視床下部または視交叉の神経膠腫、鞍上髄膜腫、下垂体茎の血管腫など）によって引き起こされる可能性があります。これらの症例ではいずれも、門脈血栓症が下垂体組織の破壊の主な原因となる可能性があります。漏斗部の破壊は、下垂体前葉の完全壊死につながります。シーハン症候群における下垂体前葉壊死の原因は、細動脈が前葉に進入する部位で起こる閉塞性痙攣であり、この痙攣は2～3時間持続し、その間に下垂体の壊死が起こります。漏斗部血管の血流が再開しても、虚血によって損傷した門脈管の循環は回復しません。分娩後出血にしばしば伴う血管内凝固症候群は、受動的に伸展した血管の血栓症と、下垂体の大部分、主に中心部の壊死を引き起こします。この部位には瘢痕が形成され、石灰化、さらには骨化が起こります。

家族性下垂体機能低下症候群は、トルコ鞍の肥大および「空洞トルコ鞍」症候群を伴い、小児期に存在した下垂体腫瘍の結果として発生し、時間の経過とともに自然に退縮しましたが、腺下垂体の不可逆的な圧迫および萎縮を引き起こしました。

下垂体機能不全で死亡した患者では、1～2%から10～12%の正常な下垂体組織が認められます。神経下垂体前葉では、顕著な被膜下層の萎縮と瘢痕性変化が認められます。視床下部（後核、視索上核、室傍核）では、時間の経過とともに萎縮性変化が進行し、室下核では神経細胞の肥大がみられます。内臓（心臓、肝臓、脾臓、腎臓、甲状腺、性腺、副腎）では萎縮性変化がみられ、顕著な線維化を伴う場合もあります。