赤芽球癆：原因、症状、診断、治療

肢端紅痛症はまれな疾患です。この症候群は1943年にグレイブスが足の突然の痛みと熱感を伴う発作を報告した際に初めて言及されました。肢端紅痛症を独立した疾患として初めて記載したのは、1872年にウィアー・ミッチェルでした。

肢端紅痛症は、脚や腕、そしてまれに顔、耳、膝の血管（小動脈）が発作的に拡張する不快な症状です。急性の痛み、皮膚温度の上昇、発赤を引き起こします。

このまれな疾患は、原発性（原因不明）の場合もあれば、骨髄増殖性疾患（真性多血症、真性血小板血症など）、高血圧、静脈不全、糖尿病、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、強皮症、痛風、脊髄損傷、または多発性硬化症に起因する二次性の場合もあります。

現在、肢端紅痛症は独立した疾患として、また様々な原発性疾患における症候群として区別されています。

1. 神経系 - 脊髄空洞症、脊髄癆、多発性硬化症、脊椎の変形性疾患、脊椎骨軟骨症の神経血管症状、外傷の結果。
2. 身体的 - 高血圧、粘液水腫、血液疾患、慢性動脈閉塞症。
3. 怪我、凍傷、過熱の結果として。

二次性肢端紅痛症はやや一般的であり、軽度の場合は動脈内膜炎、静脈炎、糖尿病、その他主に血管疾患、ならびにレイノー病の第 3 期を伴うことがあります。

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肢端紅痛症の原因と病態

末梢神経炎は本疾患の原因として考えられており、一部の患者では末梢神経の切除により、影響を受けた神経終末からのインパルスが除去された。正中神経損傷患者においても同様の紅肢痛現象が観察された。末梢起源説とは対照的に、K. Degioは本疾患は中枢脊髄起源であると信じていた。他の研究者も同様の見解を共有していた。彼らの考えによれば、紅肢痛は脊髄の側角および後角の灰白質の変化に起因し、血管運動線維の麻痺を伴う。これは、脊髄の様々な病変を有する患者における紅肢痛症候群の発症の観察によって裏付けられた。

紅痛症の現象は、脳の対応する領域の病理を有し、紅痛症様症候群を発症した患者の観察に基づき、間脳（視床および視床下）領域の中心と第三脳室周辺の領域の損傷によって説明されます。

この疾患は、交感神経系の様々なレベルへの損傷とも関連しています。肢端紅痛症とレイノー病の症状の関連性が強調されています。これらの仮説は、交感神経切除後に生じたレイノー現象の第3期の図において、肢端紅痛症の良好な転帰が観察されたことで裏付けられています。

肢端紅痛症における神経系の損傷を否定し、動脈壁の様々な変化が原因であるとする研究者もいます。肢端紅痛症とオスラー・レンデュ病（遺伝性出血性毛細血管拡張症）の併発例が報告されています。また、血管壁の一次損傷を伴う他の疾患が、しばしば肢端紅痛症の発作を引き起こすことが示されています。肢端紅痛症と多血症（バケス病）の併発例も報告されています。

肢端紅痛症は血管運動神経症であり、精神疾患のある人に発症する可能性があるという見解もあります。精神病を患う小児における肢端紅痛症の発症が観察されています。肢端紅痛症の病態生理学的側面もいくつか提唱されています。この疾患の発症はセロトニン代謝の異常と関連しており、レセルピン服用後の症状の緩和や、セロトニン産生腫瘍における肢端紅痛症候群の出現がその例です。

原疾患には独立した病因があります。現在では、肢端紅痛症における血管障害につながる病態生理学的メカニズムは、微小循環床、特に動静脈吻合部における血流増加と関連していることが確立されています。毛細血管前細静脈レベルの微細な動静脈接続部を通る動脈血の流れは、毛細血管を通る場合よりも量的に数倍強力です。その結果、組織温度が大幅に上昇します。皮膚は熱くなり、赤くなります。動静脈吻合部は交感神経によって豊かに支配されています。血流増加による動静脈吻合部の伸張が受容器野を刺激し、これが灼熱痛の原因となる可能性があります。その結果、血管受容器からの生理学的インパルスは発生せず、血管痙攣反応が抑制されます。これはおそらく交感神経形成の損傷によるものです。同時に、影響を受けた部位では発汗が増加し、体温の上昇と交感神経支配の乱れが起こります。

これらの概念によれば、血管拡張は受動的ではなく能動的に起こります。冷気は血管収縮物質の自然な刺激剤です。したがって、冷刺激は血管収縮物質を能動的に刺激することで、この発作を再び止めます。指尖容積脈波検査と爪床毛細血管鏡検査では、患肢の血流が20～25%増加することが明らかになり、健肢と患肢を冷却すると、血流の差はさらに顕著になります。これは、動静脈吻合部における血流の増加も示しています。患肢では、静脈血の酸素化が有意に増加していることが観察されました。血液成分検査では、赤血球とヘモグロビンの含有量の増加がしばしば明らかになります。

肢端紅痛症の病理解剖学的研究は限られている。胸髄側角細胞の変化、後角基底細胞の一部の変化、および後根の軽微な変化が認められた。胸髄I～III節側角細胞の変化（細胞の肥厚、被膜の腫脹、核の末梢への移動）は、いわゆる側方（栄養性）ポリオの診断基準となった。

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紅痛症の症状

急性疼痛、局所的な体温上昇、脚または腕の発赤は数分から数時間持続します。ほとんどの患者では、症状は軽度の過熱（29～32℃の温度への曝露）によって引き起こされ、通常は四肢を氷水に浸すと軽減します。栄養変化は起こりません。症状は長年にわたり中等度のままであったり、悪化して障害に至ることもあります。全身の血管運動機能障害がしばしば認められ、レイノー現象が現れることもあります。

原発性肢端紅痛症の主な臨床症状は、夏や暑い天候、暖かいベッドにいる夜間に悪化する灼熱痛の発作です。最初は痛みは夕方のみに発生し、一晩中続きますが、後には24時間続くこともあります。通常、足の親指またはかかとが影響を受け、その後、痛みは足の裏、足の裏、さらには脛に広がります。この病気は、体の他の部分（耳たぶ、鼻先など）をも侵す可能性があります。病歴が長いほど、影響を受ける領域は広くなります。原発性肢端紅痛症の現象は、ほとんどの場合、両側性で対称的ですが、プロセスは片方の手足から始まり、次にもう一方の手足に広がることもあります。客観的な検査では、感覚障害が明らかになり、ほとんどの場合、局所的な知覚過敏の形で現れます。

肢端紅痛症の経過

肢端紅痛症の経過は、数時間から数日間続く痛みを伴う発作（肢端紅痛発作）を特徴とします。発作時の耐え難い灼熱痛は非常に激しく、患者を絶望に追い込むこともあります。患肢は急激に赤くなり、チアノーゼ様色調を呈し、触ると熱を持ち、汗で湿潤します。まれに蕁麻疹様発疹が現れることもあります。さらに、患部には通常、中等度の腫脹が見られ、進行すると壊死が生じることがあります。この場合、指はフラスコのように太くなり、皮膚は肥厚または萎縮し、爪は脆くなり、白濁し、肢の外観が損なわれます。

痛みは横向きの姿勢や冷気で和らぐ場合があるため、患者は靴や暖かい衣服を脱いだり、手足を上げたりすることで痛みを軽減しようとします。逆に、立ったり歩いたり、重い靴を履いて足を下げたりすると、痛みは増悪します。歩行時に生じる反応性充血によって痛みの発作が誘発される可能性があるため、病気の初期段階でも、患者は歩くときに靴を脱いで裸足になりたがることがよくあります。

発作時以外では、患者は完全に健康であるとは感じません。発作時には激しい痛みが伴い、顕著な情緒障害を伴うためです。特発性の肢端紅痛症は、女性よりも男性にやや多く見られ、主に若年層に発症します。まれに、病状の進行が静止型となる場合もあります。

二次性紅痛症は、より軽度の経過を特徴とします。末梢血管障害の程度は様々で、一時的な知覚過敏と皮膚温の上昇を伴う四肢の周期的な熱感から、典型的な紅痛性クリーゼの発症まで様々です。栄養障害は、原則として一次性紅痛症ほど顕著ではありません。紅痛性現象の経過は、基礎疾患の経過に依存します。

肢端紅痛症の診断と鑑別診断

診断は臨床的に行われます。原因を特定するための研究が行われます。骨髄増殖性疾患の発症の数年前から肢端紅痛症が先行することがあるため、血液検査を繰り返し実施することが推奨されます。鑑別診断としては、外傷後反射性ジストロフィー、腕頭症候群、末梢神経障害、カウザルギー、ファブリー病、細菌性脂肪織炎などが挙げられます。

肢端紅痛症の臨床診断は、以下の症状に基づく必要があります。a) 発作性疼痛の訴え。疼痛は脈打つような灼熱感で、発作の持続時間は数分または数時間から数日間、発作間欠期は 10～15 分から数週間以上に及び、時には発作の持続時間が一定して長くなることがあります。疼痛発作は、季節、時刻 (通常は夕方、夜)、周囲の温度、暖かい靴の着用、身体活動、手足の位置に依存します。痛みは、濡れた砂や雪の上を歩いたり、氷などで冷やしたりすると治まります。b) 疼痛の最初の部位: 第 1 趾、足の裏、かかとで、その後足全体に広がり、さらに広がります。c) 病変の対称性: 最も一般的には下肢が影響を受けますが、四肢すべて、あまり一般的ではなく上肢のみが影響を受け、他の部位が影響を受けることはまれです。d) 局所的変化: 局所的充血で、浮腫や多汗症を伴うことがあります。皮膚の色はほとんどの場合青みがかっており、チアノーゼ斑が見られる場合があり、大理石模様になることもあります。栄養性潰瘍は認められません。場合によっては、表皮が層状に重なり、深い亀裂が生じる角質増殖症が観察されます。

病気の一次性と二次性の鑑別診断を行う際には、以下の点を考慮する必要があります。

• 二次形式では：
  • 肢端紅痛発作はそれほど顕著ではありません。
  • 一般的に、病歴は短く、患者は高齢です。
  • 片側性の病変の方が一般的です。
  • 痛みと病変の領域は一定であり、時間の経過とともに進行しない。
  • 根本的な原因を特定することが可能であり、その治療により肢端紅痛症の症状が大幅に軽減されます。
• 基本的な形式:
  • 症状はより深刻になります。
  • 年齢が若ければ病歴は長いかもしれません。
  • 時間が経つにつれて症状は悪化し、損傷の範囲も拡大します。
  • ほとんどの場合、病変は対称的です。
  • 最も徹底した臨床検査を行っても、肢端紅痛症の症状を引き起こす可能性のある疾患を発見することはできません。

末梢循環疾患の中には、肢端紅痛症に似た発作を呈するものがあります。肢端紅痛症とレイノー病の臨床像は、ある程度対照的です。レイノー病では、発作は寒い天候で起こり、肢端紅痛症の発作は暑い天候で起こります。レイノー病は血管痙攣、蒼白、指の冷感、しびれといった症状で現れますが、肢端紅痛症は血管の活発な拡張と血液の溢れ出しによって、発熱と指の灼熱痛を引き起こします。

病的な血管拡張を伴う他の現象も存在します。最も軽度のものは、皮膚の発赤傾向を呈する紅斑です。VM・ベクテレフは、手根部の無痛性の発赤である先端紅斑について報告しました。

歩行時の痛みの発生は、動脈内膜炎の診断理由となることがよくあります。肢端紅痛症は、動脈の拍動が保たれ、間欠性跛行の症状がないにもかかわらず、若年者に発生する左右対称の病変であることに留意する必要があります。

発熱、四肢の患部における体温の著しい上昇、血液像の変化は、この疾患の特徴ではありません。この点で丹毒や蜂窩織炎とは異なります。肢端紅痛症は、鋭い痛みと皮膚の発赤を呈する点で、クインケ型急性限局性浮腫とは異なります。

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肢端紅痛症の治療

治療としては、過熱を避け、安静にし、四肢を挙上し、患部を冷やすことが挙げられます。原発性肢端紅痛症では、ガバペンチンやプロスタグランジン誘導体（例、ミソプロストール）が有効な場合があります。二次性肢端紅痛症では、基礎にある病態に対する治療が行われます。骨髄増殖性疾患が発症した場合は、アスピリンが使用されることがあります。

肢端紅痛症の治療は、すべての病因とその除去の可能性を考慮し、包括的に行う必要があります。原発性疾患の場合でも、その治療に加えて、血管収縮薬の使用、ビタミンB12、ヒスタミン療法、ノボカイン投与、様々なタイプの理学療法（シェルバクによる電気首輪、交感神経節領域の電気刺激、温冷交互浴、二室浴 - 硫化物、ラドン、分節領域への泥塗布、傍脊椎領域DI、DXIIへの紫外線照射）の処方は重要性を失っていません。上肢の損傷の場合はDII-DIV節、下肢の損傷の場合はLI-LII節のノボカイン遮断が適応となります。鍼治療、脊髄領域の深部X線療法は非常に効果的です。患者は軽い靴を履き、過熱を避ける必要があります。

重症例では、外科的介入（動脈周囲交感神経節前切除術）が用いられる。重度の疼痛症候群を伴う特発性疾患では、基底核に対する定位手術が顕著な効果をもたらす[Kandel EI, 1988]。