エリテマトーデスの皮膚変化：原因、症状、診断、治療法

赤色ループスは、主に夏季に増悪する慢性疾患です。1927年にP. レイカーによって「Flux scbacc」という名称で初めて報告されました。A. カゼナーヴァ（1951年）はこの疾患を「赤色ループス」と呼びました。しかし、多くの皮膚科医は、この名称は疾患の本質を反映しておらず、紅斑症（erythematosis）と呼ぶのが適切だと考えています。

全身性エリテマトーデスはまれな病気です。皮膚疾患全体の約0.25～1%を占めます。男性よりも女性に多く見られます。円板状エリテマトーデスの男女比は1:15～1:3です。全身性エリテマトーデスでは、この割合は1:4～1:9です。女性に多く見られるのは、皮膚がデリケートなためと考えられています。女性にエリテマトーデスが頻繁に発生するのは、内分泌腺の活動とも関連しており、月経前や出産後に再発や重篤な経過を辿ることが多いためです。全身性エリテマトーデスは成人に最も多く見られ、環境要因（太陽光、風、急激な温度変化）にさらされている人に多く見られます。

この病気はすべての大陸で発生する可能性がありますが、湿度の高い国（スカンジナビア、イギリス、北ドイツ、ギリシャ、日本など）でより多く見られます。熱帯諸国（ブラジル、エジプト、シリアなど）では日照量が多いにもかかわらず、エリテマトーデスはまれです。白人は黒人よりも数倍多く発症します。

全身性エリテマトーデスの原因と病態。全身性エリテマトーデスの起源は不明ですが、以前はこの疾患の発生は結核に関連していると考えられていました（歴史的説）。

白血球および肝臓におけるエプスタイン・バーウイルスおよびヘルペスオンコウイルスに対する循環抗体の検出により、この疾患のウイルス起源であることが確認されます。

電子顕微鏡的研究によって、ウイルス性という概念が改めて確認されました。全身性エリテマトーデス患者の腎臓上皮細胞に微小管状粒子が発見されました。これらの粒子は、パラミクソウイルスのリボ核タンパク質と非常に類似しています。このような粒子は、患者の罹患皮膚だけでなく、健康な皮膚にも発見されています。綿密な研究にもかかわらず、組織から純粋に単離された疾患を引き起こすウイルスに関する正確な情報は、文献にはまだ十分に記載されていません。細胞化学法およびオートラジオグラフィー法を用いて粒子を研究したところ、その組成には核タンパク質ではなく、リン脂質と糖タンパク質が含まれていることが明らかになりました。

全身性エリテマトーデスは自己免疫疾患であることが証明されました。免疫系は、この疾患の発症において重要な役割を果たしています。全身性エリテマトーデス患者の血液中には、核とその構成要素（DNA）に対する抗体（自己抗体）が検出されています。これらの抗体は、核タンパク質だけでなく、核ヒストンやDNA（天然型および変性型）も標的としています。免疫蛍光反応では、白血球、組織、皮膚において抗核因子が常に検出されます。全身性エリテマトーデスが疑われる場合、この反応を使用することができます。患者の70～80%において、表皮と真皮の境界にIgGおよびIgMが検出されました。全身性エリテマトーデスでは、変化のない皮膚に上記の免疫グロブリンの存在が確認されました。体内を循環し組織に存在する免疫複合体中に抗核抗体が存在することから、狼瘡は免疫複合体の病気であると考えられています。

自律神経系、中枢神経系、そして神経内分泌器官の活動の変化は、病態生理学的観点から非常に重要です。多くの患者は、発症初期に神経系の興奮過程の亢進を経験し、その後抑制へと転じます。全身性エリテマトーデスは、神経系の変化（精神病、てんかん、舞踏病、ループス髄膜炎など）から始まる場合もあります。

患者には、視床下部-下垂体-副腎系の弱体化、妊娠中、中絶および出産後の病気の進行、エストロゲンレベルの上昇、テストステロンレベルの低下、甲状腺の機能亢進または機能不全が見られ、これは病気の進行における内分泌系のより大きな重要性を示しています。

エリテマトーデスは遺伝性であるという説があります。家族歴のある患者は1.1～1.3%です。円板状エリテマトーデスを患う女性から、この疾患を持つ4人の子供が生まれた症例が報告されています。エリテマトーデス患者の健康な親族の中には、高ガンマグロブリン血症、血清中の総オキシプロリンおよび遊離オキシプロリン濃度の増加、抗核因子の存在など、この疾患の特徴的な症状を示した人がいました。

免疫遺伝学的研究によると、抗原A11、B8、B18、B53、DR2、DR3がより一般的であり、これらの指標は年齢、性別、臨床症状、疾患の経過、そして研究対象集団に大きく依存します。ループスエリテマトーデスにおけるHLAシステムを研究した一部の研究者は、病態発生学的観点から、この疾患の環状型と全身型は単一のプロセスであるという見解を示しました。ループスエリテマトーデスを引き起こす素因遺伝子（HLA BD/DR）が同定されており、これは6番染色体短腕の遺伝子座の間に位置しています。

エリテマトーデスは、感染性病原体（連鎖球菌およびブドウ球菌）、さまざまな薬剤（加水分解酵素、抗生物質、スルホンアミド、ワクチン、血清）、環境要因（紫外線、赤外線、放射線など）、内臓の病変（肝炎、胃炎、アミノ酸およびビタミン代謝障害）の影響を受けて発症します。

エリテマトーデスは皮膚科医とセラピストによって治療されますが、専門家によってこの問題に対する考え方は異なります。多くの皮膚科医は、急性エリテマトーデスと慢性エリテマトーデスを、それぞれ異なる形で現れる一つの疾患とみなしますが、セラピストはそれらを互いに依存しない独立した疾患とみなします。

一部の科学者によると、環状ループスはエリテマトーデスの一種であり、病理学的過程は皮膚に限定されています。全身性エリテマトーデスもまたエリテマトーデスの一種です。

しかし、皮膚で始まる病理学的プロセスは徐々に内臓や筋骨格系に広がります。

エリテマトーデスの分類。エリテマトーデスには一般的に認められた分類はありません。多くの皮膚科医は、慢性型（慢性紅斑、瘢痕形成）、急性型または全身性型（急性紅斑）、亜急性型に分類しています。

全身性エリテマトーデスでは、皮膚だけでなく内臓も損傷を受けます。慢性型の臨床像は、円盤状（または環状）、播種性エリテマトーデス、ビエット遠心性紅斑、および深部型カポジ・イルガンエリテマトーデスとして現れます。

エリテマトーデスの症状。発症初期には、自覚症状はほとんど見られません。エリテマトーデスは、慢性的なリング状の発疹として現れることが多く、皮膚の様々な部位に現れることがあります。発疹は通常、顔面にピンクがかった赤みがかった斑点として現れ、縁に沿って成長し、互いに融合する傾向があります。最初は斑点の表面は剥がれませんが、後に剃刀のような鱗屑が現れ、皮膚にしっかりと付着します。斑点は大きくなり、大きな斑点に変わり、炎症がいくらか増加し、皮膚浸潤が進行します。時間が経つにつれて、病変の中心にある浸潤物は吸収され、その場所に萎縮が現れ、病変の周囲に小さな鱗屑で覆われた隆起が観察されます。この間、爪で引っかくと徐々に剥離が見られなくなり、剥離の下に突起が見えます。患者は鱗屑を掻いたり剥がしたりすると軽い痛みを感じ、頭を後ろに反らせます。これは「ベスニエ・メシュチェルスキー症状」と呼ばれます。鱗屑が剥がれ落ちると、鱗屑の下に突起が観察され（「女性踵」症状）、鱗屑が剥がれた後には皮膚に深い漏斗状の陥凹が形成されます。このように、病気が進行するにつれて、病変は3つの領域に分かれて現れます。中心領域は瘢痕性萎縮領域、中間領域は角質増殖領域、周辺領域は紅斑です。同時に、病巣部では毛細血管拡張、脱色素沈着、および色素沈着が認められます。病気の初期段階では、皮膚表面の病変は蝶のように見えます。患者の80%では、病理学的過程は鼻の皮膚の損傷から始まります。紅斑は、頭皮、耳、首、腹部、四肢など、体の他の部位にも現れることがあります。発疹が頭皮にある場合は脱毛（脱毛症）が見られ、口腔粘膜には白板症、びらん、傷が見られます。唇には浮腫とひび割れが現れます。病巣への浸潤が進むほど、その場所に瘢痕性萎縮が進行します。醜い深い傷跡が残ることもあります。瘢痕性萎縮は、頭皮で最も早く進行します。萎縮した皮膚からは毛髪が抜け落ち、この部位で全身性エリテマトーデスが再発することがあります。全身性エリテマトーデスの後に現れた古い傷跡には、皮膚がんが発生することがあります。

臨床症状に応じて、エリテマトーデスにはいくつかの臨床型があります。病巣の周囲に茶色の斑点が現れる場合、これは色素性エリテマトーデスです。角質増殖型では、小さな鱗屑が石灰のように崩れ、角質増殖が観察されます。真皮の乳頭層の成長と角質増殖の進行により、病理学的プロセスはイボのような腫瘍に似ています。青みがかった浮腫性プラークがある場合（多くの場合、耳たぶに見られる）、これは腫瘍型です。脂漏性型では、病理学的プロセスは脂漏性の皮膚と毛包に見られ、その表面は黄褐色の脂っこい鱗屑で覆われています。切断型では、鼻と耳たぶの萎縮が高度に進行しているため、組織の吸収が観察されます。時々、エリテマトーデスの病巣に泡や水疱の形成が見られます。これは類天疱瘡の形態です。

エリテマトーデスに対する不適切かつ不合理な治療は、ループス癌の発症につながる可能性があります。

全身性エリテマトーデスでは、患者の 9% で下唇が影響を受け、4.8% で上唇が影響を受け、2.2% で口腔粘膜が影響を受けます。

環状エリテマトーデスでは、眼が影響を受けることは極めて稀です。ループス外反、脈絡膜炎、角膜炎、眼瞼結膜炎、虹彩炎が科学文献に記載されています。

全身性エリテマトーデスの10％は、全身性エリテマトーデスの10％を占めます。全身性エリテマトーデスでは、発疹が広範囲に広がり、顔面、頭皮、胸の上部にクラスターのように出現し、円板状エリテマトーデスに類似しています。しかし、発疹の境界は明瞭で炎症を起こしていません。発疹部位には、紅斑に加えて、浸潤、角質増殖、萎縮が見られます。脚や手、手の関節には、青みがかった紅斑が見られます。その結果、全身性エリテマトーデスの発疹は徐々に類似したものになっていきます。しかし、全身性エリテマトーデスでは、患者の全身状態が多少変化し、体温が微熱性になり、赤血球沈降速度が上昇し、白血球減少症、貧血、関節痛、筋肉痛などが見られます。多くの患者は慢性感染症（慢性扁桃炎、副鼻腔炎、虫歯など）の病巣を抱えています。

一部の科学者は、全身性エリテマトーデスの播種型は環状型と全身性エリテマトーデスの中間であると考えています。これらの病型の境界は明確に定義されておらず、播種型と全身性エリテマトーデスの間にも明確な境界はありません。そのため、播種型が全身性エリテマトーデスに移行する可能性があります。この場合、LE細胞の検出が非常に重要です。なぜなら、患者の体は核増多、つまり全身性エリテマトーデスに特徴的な免疫学的変化を経験するからです。この病気は長年にわたって続き、秋から春にかけて再発します。

遠心性紅斑は、エリテマトーデスの表層型であり、Biett (1928) によって記述されました。この型は患者の5%に発生します。この疾患は、顔面の皮膚に小さな浮腫が現れることから始まります。これは、ピンクがかった赤色または青みがかった赤色の、限定的で遠心性の紅斑です。紅斑は蝶に似ており、両頬に現れる場合もあれば、鼻にのみ現れる場合もあります（「羽のない蝶」）。発疹には角質増殖や瘢痕性萎縮の兆候は見られないか、発達が弱いために全く見られません。遠心性紅斑は、環状紅斑とは臨床経過が異なります。遠心性紅斑の治療では、従来の治療法で良好な効果が得られます。晴れた日が少ない時期には、治療を施さなくても自然に消失することもあります。しかし、秋から冬にかけては寒さや風の影響で、また夏から春にかけては太陽の影響で、すぐに再発し、短期間で顔の皮膚全体に広がります。

また、血管拡張も観察されます。これが、一部の研究者がエリテマトーデスの酒さ様型および毛細血管拡張型を特定した理由であると考えられます。臨床型は、遠心性紅斑の経過のバリエーションです。遠心性紅斑では、顔面の発疹がエリテマトーデスの紅斑要素に類似します。急性エリテマトーデスの紅斑は非常に顕著ですが、その境界は明確ではありません。このような臨床像は、この型のエリテマトーデスが重度で再発性の場合に観察されます。

全身性エリテマトーデスの亜急性型および慢性型では、対称性紅斑は遠心性紅斑とほぼ区別がつきません。そのため、遠心性紅斑が慢性型である全身性エリテマトーデスの兆候であるかどうかという疑問が生じます。しかし、この疾患の全身経過は、皮膚の発疹ではなく、内臓、血液、その他の器官系への障害によって決定されます。

一部の研究者によると、全身性エリテマトーデスの患者における臨床的および血液学的変化は、全身性エリテマトーデスの患者における変化と非常に類似しています。しかし、遠心性紅斑におけるこれらの変化はそれほど顕著ではありません。病気が全身性エリテマトーデスに移行する際には、長期間の日光曝露、頻繁な咽頭痛、妊娠などの要因が重要です。病気が1つの形態から別の形態（遠心性紅斑の消失と全身性エリテマトーデスの発症）へと徐々に移行していく様子は、観察できません。上記のデータからわかるように、遠心性紅斑は潜在的に危険な疾患と考えられており、環状エリテマトーデスと比較することはできず、このような患者はより詳細な臨床検査と臨床検査のために長期にわたる診療観察下に置く必要があります。

カポジ・イルガン型エリテマトーデスの深部型では、皮下組織に深部リンパ節が現れ、その深部中心部が萎縮します。リンパ節は頭部、肩、腕に最も多く見られます。リンパ節の後に潰瘍が現れることもあります。この病型では、リンパ節に加えて、エリテマトーデスに特徴的な病巣が観察されます。自覚症状の中で最も気になるのは、かゆみです。組織病理学。慢性型エリテマトーデスでは、表皮では毛包性角化症、基底層細胞の萎縮が観察され、真皮では形質細胞、リンパ球、組織球の増殖、浮腫が観察されます。

全身性エリテマトーデスは、突然、または慢性の紅斑の進行の結果として発症し、重篤な症状を示します。様々なストレス、感染症、紫外線の影響を受けて、慢性または播種性エリテマトーデスが全身性エリテマトーデスへと進展する可能性があります。

臨床経過に応じて、急性、亜急性、慢性の3つの形態に分けられます。急性型は、20〜40歳の女性に最も多く見られます。体温が上昇し（39〜40℃）、関節痛、腫れ、発赤、指の関節の形状変化が見られます。皮膚にはさまざまな発疹があり、体全体と粘膜に見られます。最初は、紅斑性発疹の表面が鱗屑で覆われ、徐々に体の他の部分に広がるか、互いに融合してかなりの領域を占めます。赤くなった皮膚に水疱と痂皮が現れ、患者はかゆみや灼熱感に悩まされます。発疹は、多形滲出性紅斑または中毒性アレルギー性皮膚炎に似ている場合があります。患者の唇は腫れ、血膿性の痂皮で覆われています。場合によっては、患者の体に発疹が見られないか、限局していることがあります。急性全身性エリテマトーデスの患者の約5～10％には皮膚発疹がありません。病気が悪化すると、患者の健康状態は悪化し、体温が上昇し、関節痛、不眠症、食欲不振、吐き気が見られます。全身性エリテマトーデスの重症例では、患者は寝たきりになり、起き上がることができず、体重が減少し、衰弱して疲れ果てます。この期間中、臨床検査で血液中にLE細胞が検出され、これは診断を下す上で非常に重要です。亜急性全身性エリテマトーデスはそれほど一般的ではなく、単独で、または環状慢性エリテマトーデスの後に発症する可能性があります。体の閉鎖部位に病巣があり、全身状態の変化、関節痛、体温の上昇が見られます。皮膚の発疹は丹毒に似ています。局所的な浮腫に加え、皮膚の充血と剥離が観察されます。紅斑性丘疹は皮膚に長期間残存し、その後、肝臓やその他の内臓が病態に関与することがあります。病態が発現する臓器や器官系に応じて、皮膚関節型、腎臓型、肺型、神経型、心血管型、消化管型、肝臓型、血液型のエリテマトーデスが存在します。

膝関節型エリテマトーデスでは、皮膚の発疹に加えて、関節痛や関節炎といった関節損傷も認められます。皮膚症状が現れる前から関節損傷の兆候が認められる場合もあります。まず小さな関節が侵され、その後大きな関節が侵されます。血管の変形は患者の10%に認められます。筋肉損傷は患者の25～50%に認められます。エリテマトーデスにおける筋肉損傷は、皮膚筋炎における筋肉痛や筋炎と区別することが困難です。

全身性エリテマトーデスでは、腎障害（ループス腎炎）が認められます。ループス腎炎の臨床症状は、病態の活動度によって異なります。発症初期には、腎臓は通常、病態に関与していません。その後、治療や活性化を行わない場合、尿中にタンパク質、赤血球、白血球、および尿細管が出現します。ループス腎炎は、多くの場合、局所性糸球体腎炎、ネフローゼ、腎腎炎、局所性間質性腎炎として現れ、他の要因によって引き起こされる腎病変と臨床像に違いはありません。重症化すると、高血圧、全身浮腫、尿毒症、腎不全などの症状が現れます。

全身性エリテマトーデスでは、心血管系が病態に関与することが多く、心内膜炎、心膜炎、心筋炎が認められ、重症の場合は汎心炎の徴候がみられます。一部の患者では、縁部・サックス病（または縁部・サックス心内膜炎）を発症します。この場合、心内膜炎に加えて、心筋炎、多発性漿膜炎、肝炎、脾腫、神経炎などの臨床徴候が認められます。血管壁の変化により、レイノー症候群が発現します。

中枢神経系（多発性神経炎、脊髄神経根炎、脳炎、脊髄炎、脳脊髄炎、重度の軟膜炎、急性脳浮腫）、肺（間質性肺炎、胸膜炎）、消化管（腹部症候群）、肝臓（ループス肝炎）、白血球減少症、血小板減少症、溶血性貧血、リンパ球減少症、赤沈亢進などの変化もみられます。脾臓やリンパ節の腫大、脱毛、皮膚の乾燥、爪のもろさなどがみられる場合もあります。

多形滲出性紅斑に類似した発疹を伴うエリテマトーデス（全身性エリテマトーデス）が報告されています。これらの疾患の併発は、1963年にロベル氏によって初めて報告されました（ロベル症候群）。皮膚科医の中には、ロベル症候群をエリテマトーデスの一形態と考える人もいますが、同時に発症する2つの疾患に分類する人もいます。

病気の兆候（紅斑、毛包性角化増殖、瘢痕性萎縮）、血液の変化（白血球減少症、リンパ球減少症、貧血、血小板減少症、ガンマグロブリン血症、赤沈増加）、LE 細胞および核に対する抗体の特定は、診断を確定する上で非常に重要です。

組織病理学：全身性エリテマトーデスでは、皮膚や内臓のコラーゲン繊維に線維素変性が見られ、真皮には白血球からなる浸潤が観察されます。

鑑別診断。環状または播種性エリテマトーデスの初期段階では、乾癬、酒さ、結核性エリテマトーデス、サルコイドーシス、紅斑性天疱瘡などの疾患と区別する必要があります。

エリテマトーデスの治療。治療法は病気の形態によって異なります。環状エリテマトーデスの場合、解熱剤（レゾチン、ヒンガミン、プラケニル、デラギル）を0.25gを1日2回、5～10日間服用します。その後、3～5日間休薬します。これらの薬は副腎の働きを促進し、結合組織の代謝に作用して光脱感作を引き起こします。レゾチン0.04g、プレドニゾロン0.00075g、アスピリン0.22gを含むプレソシルを1日6回服用すると、良好な効果が得られます。ビタミン療法（ビタミンB群、アスコルビン酸、ニコチン酸など）を行うことで、治療効果が向上します。

全身性エリテマトーデスでは、全身性グルココルチコイドと解熱剤を併用することで良好な効果が得られます。ステロイド薬の投与量は、病状の経過と患者の状態に応じて処方されます（平均してプレドニゾロン60～70 mgが推奨されます）。同時に、ビタミン（B1、B9、B6、B12、B15、PP、C）の投与も推奨されます。これらのビタミンは、ステロイドホルモンと解熱剤の効果を高めるためです。芳香族レチノイド（アシトレチン1mg/kg）の使用は良好な効果を示します。

コルチコステロイドクリームや軟膏は外用として使用されます。

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