多発性硬化症-治療と予後

多発性硬化症は、抗炎症作用と免疫抑制作用を持つ薬剤を用いて治療されます。多発性硬化症における免疫療法の目標は、増悪後の転帰を改善し、再発性増悪のリスクを低減し、疾患の進行を予防または遅延させることです。グルココルチコイドと副腎皮質刺激ホルモン薬は、最も長い使用歴があり、多発性硬化症の治療において最も広く使用されています。現在、高用量メチルプレドニゾロンの静脈内投与が好まれており、これは増悪時の回復を早め、短期的には機能状態を改善します。しかし、この方法もグルココルチコイドの長期経口投与も、長期的には機能状態を改善しません。ただし、ごく少数の患者がステロイド依存症を発症し、グルココルチコイドの投与中止を試みると多発性硬化症が増悪することがあります。

• 多発性硬化症の増悪の治療
• インターフェロンと多発性硬化症
• 多発性硬化症の対症療法

カーツケ拡張障害度スケール（EDSS）

• 0 - 正常な神経学的状態
• 1-2.5 - 1つまたは複数の機能システムに軽度の欠陥（例：錐体路、脳幹、感覚、大脳/精神、小脳、腸および尿路、視覚、その他）
• 3-4.5 - 1つ以上の機能システムに中度または重度の障害があるが、少なくとも300メートル以内の独立した移動が可能
• 5-5.5 - 1 つ以上の機能システムに顕著な欠陥があるが、追加サポートなしで少なくとも 100 m 以内を移動できる。
• 6 - 片側のみのサポートが必要（例：少なくとも100 m歩くには松葉杖または杖が必要）
• 6.5 - 両側からの支援が必要（例：歩行器、松葉杖2本、または杖2本を使用して少なくとも20メートル歩く）
• 7～7.5歳 - 車椅子生活
• 8～8.5歳 - 寝たきり
• 10 - 多発性硬化症による死亡

近年、多発性硬化症の治療に新たな免疫調節薬が登場しています。非選択的薬剤としては、抗ウイルス性サイトカインINFbが挙げられます。現在、多発性硬化症の治療薬として承認されているINFb系薬剤は、INFb1bとINFb1aの2種類です。多発性硬化症に対するより特異的な治療アプローチは、酢酸グラチラマーの使用に基づいています。

多発性硬化症における薬剤の有効性の判断は、主に神経学的検査データに基づき、病変の数とその活動性に関する定量的な神経画像評価によって裏付けられます。機能障害の評価には、30年以上前に作成されたKurtzke機能状態尺度（FSS）とKurtzke拡張障害状態尺度（EDSS）が最もよく用いられています。どちらの尺度も、多発性硬化症によって最も頻繁に影響を受ける神経機能の状態を評価します。

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多発性硬化症の治療における問題点

早期治療

現在、これらの薬剤は通常、活動期の兆候を示す臨床的に意義のある多発性硬化症の患者に処方されています。同時に、患者が一度しか増悪を経験していない、多発性硬化症の疑いのある患者には使用されません。しかし、長期治療をいつ開始すべきかについてはコンセンサスが得られていません。ある研究では、脱髄性多発性硬化症の初回発作後にINFb1aを早期に使用することで、二次発作の発症、ひいては臨床的に意義のある多発性硬化症の発症を遅らせることができることが示されています。現在、治療費は高額（年間約1万ドル）ですが、増悪や合併症の治療費、そして患者の経済的生産性の維持によって、その費用はバランスが取れる可能性があります。

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併用療法

ますます研究が進んでいるもう一つの問題は、作用機序の異なる薬剤の併用の可能性です。例えば、グラチラマー酢酸塩とINFβ1bのin vitro併用は相加効果を示し、健康なボランティアから採取したINFγ活性化OMP反応性細胞の増殖を抑制しました。現在までに、臨床現場でグラチラマー酢酸塩とINFβの併用使用に関するデータはありません。一部の施設では、進行性多発性硬化症の患者を対象に、導入療法としてシクロホスファミドとメチルプレドニゾロンをボーラス投与し、その後、患者の状態を安定させるためにINFβによる維持療法を行う治療法が試みられています。現時点では、併用療法の有益な効果に関する報告は、そのような方法の有効性と安全性が適切な対照臨床試験で研究されていないため、予備的なものと見なすべきです。

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多発性硬化症の治療における新たな戦略

MSに有益な効果をもたらす可能性のある免疫療法は他にも数多く存在します。この疾患の免疫病態に関する理解が深まるにつれ、その範囲は今後拡大していくと考えられます。いくつかの薬剤が予備的な臨床試験に入っています（例：トランスフォーメーション成長因子β、T細胞ワクチン、抗α4インテグリン抗体、ホスホジエステラーゼ阻害剤、抗CD4抗体、T細胞拮抗ペプチド）。これらの研究結果は、MSの病態に関する理解が不十分であることを反映し、予想と異なる結果となることもあります。例えば、急速進行性MSの患者2名に抗TNF抗体を投与したところ、臨床状態には影響が見られませんでしたが、MRI検査で造影効果を示す活性病変の数が一時的に増加しました。

多発性硬化症の予後

1,099人の患者を対象とした研究では、51%の患者が自立した移動能力を維持していることが観察されました。この研究では、発症時に寛解傾向を示した患者は66%でしたが、進行傾向を示した患者は34%でした。診断後5年間で寛解から二次進行への移行頻度は12%でした。10年以内では41%の患者で、25年以内では66%の患者でこのような移行が認められました。

その他の研究では、病気の進行はゆっくりではあるが着実で、軽症患者の割合が時間の経過とともに減少する傾向が見られている。Weinshenker ら (1989) の研究では、診断から介助なしでは患者の動きが不可能になるまでに平均 15 年かかるが、進行性の経過をたどる患者ではこの期間が平均 4.5 年であることが指摘されている。病気の寛解過程にある 308 人の患者を 25 年間追跡調査した結果でも同様のデータが得られている。両研究とも、女性であることと病気の早期発症が良好な予後を示す兆候であること、感覚障害 (視神経炎を含む) とともに発症しその後完全に回復すること、病気の最初の数年間は増悪がまれであること、病気の最初の 5 年を過ぎると機能制限が最小限であることなどが指摘されている。

発症年齢の変動性や寛解期から進行期への移行を規定する生物学的因子は、科学研究の焦点となっています。これらの因子を特定することで、個々の患者に対するより合理的な治療計画の策定が可能になります。

MRI 検査。ダイナミック MRI 検査は、多発性硬化症の病因と病気の経過に関する洞察を提供します。横断研究では、MRI で測定された病変の体積と機能障害の程度の関係はさまざまですが、前向き研究では、障害された組織の体積の増加は機能障害の増加を伴います。さらに、病気の臨床活動と、T1 強調画像でガドリニウム造影剤によって検出される新しい活動性病変の出現との間に関係が確立されています。病変のサイズは通常 2～4 週間かけて増加し、その後 6 週間かけて縮小します。T2 強調画像で高信号であり、T1 強調画像で低信号である病変は臨床的に重要です。これらの病変は、神経膠症、より重度の脱髄、またはより顕著な軸索変性の領域に相当します。

寛解経過を辿る患者におけるダイナミックMRI検査では、臨床的に進行の兆候が認められない場合でも、月ごとに新たな活動性病巣が出現し、病変全体の白質容積が時間とともに増加することが明らかになる。寛解経過から二次進行性病変への移行は、このような脱髄病巣の蓄積と関連していると考えられている。

もう一つの重要な指標は、脊髄障害の程度です。脊髄損傷患者では、機能障害の程度がより高くなります。ダイナミックMRI検査では、寛解期および二次進行期の患者で損傷体積の増加率が同程度であることが示されています。同時に、一次進行期の患者では、脳組織の損傷体積は通常、二次進行期の患者よりも小さく、病変はガドリニウム造影剤による造影効果も低くなります。