多発性硬化症の対症療法

本稿では、多発性硬化症の最も一般的な症状とその薬理学的治療について簡単に概説します。多発性硬化症の患者では、あらゆる原因による発熱を背景に偽増悪が起こることがあります。これは、脱髄した軸索の伝導性における温度依存性の可逆的な変化によって説明されます。メチルプレドニゾロンは、症状の悪化を引き起こす可能性があるため、未治療の感染症には処方すべきではありません。病気の進行期には、多くの患者が症状緩和のために複数の薬剤を併用します。排尿機能正常化薬、GABA作動性鎮痙薬、抗けいれん薬、疼痛およびうつ病治療のための三環系抗うつ薬など、複数の薬剤を同時に使用すると、副作用（例えば、抗コリン薬による認知機能障害）の可能性が高まることを覚えておくことが重要です。疲労や筋力低下などの新たな症状が薬剤によるものか、病気そのものによるものかを判断することは、しばしば困難です。

多発性硬化症の患者さんは、一般的な医療ケアだけでなく、運動機能障害への対応として特別な機器（例えば、特別な診察台など）が必要になる場合もあります。しかしながら、多発性硬化症の患者さんは、他の疾患に必要な処置や薬剤の禁忌となることはほとんどありません。また、全身麻酔や局所麻酔、妊娠、出産、予防接種の禁忌もありません。綿密な研究により、インフルエンザワクチン接種が増悪の頻度や病気の進行速度に悪影響を及ぼすことは確認されていません。

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痙縮

痙縮は、中枢運動ニューロンの損傷と、反射弓が閉鎖する脊髄の分節装置に対するそれらの抑制作用の消失の結果として生じます。これは通常、下行錐体路の損傷によって引き起こされます。錐体路の損傷は、多発性硬化症における運動障害の最も一般的な原因です。四肢の筋力低下、筋緊張亢進、上肢、特に下肢の筋痙攣として現れます。中等度の痙縮では、関節運動が困難になります。ほとんどの場合、大腿四頭筋の収縮と下肢の伸展を伴う伸展痙攣が観察されます。膝関節の屈曲を伴う屈曲痙攣は通常、痛みを伴い、特に治療が困難です。四肢の運動障害が重度になると、関節拘縮が生じることがあります。痙縮は発熱、尿路感染症、そして場合によってはINFbetaによる治療によって悪化することがあります。

バクロフェン。バクロフェンは、脊髄と脳の主要な抑制性神経伝達物質であるγ-アミノ酪酸（GABA）の類似体です。バクロフェンは、単シナプス性脊髄反射と多シナプス性脊髄反射の両方を阻害し、脊髄上部構造にも影響を及ぼす可能性があります。投与量は主に中枢神経系への抑制作用によって制限され、眠気や錯乱として現れることがあります。また、便秘や尿閉などの副作用によっても投与量が制限されます。経口投与後、血中濃度は2～3時間で最高値に達し、半減期は2.5～4時間です。70～80%の薬剤はそのまま尿中に排泄されます。治療は夜間に5～10mgの投与量から開始し、その後徐々に増量し、3～4回投与に切り替えます。有効用量は100～120mg以上となる場合もあります。重症の場合、最大経口投与量でも十分な効果が得られない場合は、薬剤投与速度を制御できる埋め込み型ポンプを用いて、バクロフェンを脊髄内（腰椎内）投与することが可能です。

その他のGABA作動薬。ジアゼパムまたはクロナゼパムは、バクロフェンの効果を高めるために、特に夜間の筋痙攣を軽減するために使用できますが、バクロフェンよりも中枢神経抑制効果が顕著です。クロナゼパムは作用持続時間が最も長く（最長12時間）、0.5～1.0mgを1日1～2回まで服用できます。ジアゼパムは2～10mgを1日3回まで服用できます。

チザニジン。チザニジンは、主に多シナプス性（単シナプス性ではない）脊髄反射に作用するα2アドレナリン受容体作動薬です。経口投与後、血清中濃度は1.5時間後にピークに達し、半減期は2.5時間です。経口摂取した場合、バイオアベイラビリティは40％です（肝臓での初回通過代謝による）。チザニジンの降圧作用はクロニピンの10～15分の1ですが、8mgの服用後に発現する可能性があります。肝毒性作用の可能性があるため、治療開始後1、3、6ヶ月後にアミノトランスフェラーゼ値を調べ、その後定期的に検査することをお勧めします。チザニジンは、高齢者および腎機能障害のある患者では、薬物のクリアランスが低下するため、慎重に使用する必要があります。治療は4mgから開始し、その後、24mg /日に増量します。

痙縮の治療に使用されるその他の薬剤。ダントロレンは、他の薬剤が効果を発揮しない重度の痙縮患者に適応となります。重度の肝障害やその他の副作用の可能性があるため、多発性硬化症での使用は制限されます。四肢の発作性痙縮は、カルバマゼピン、フェニトイン、バルプロ酸などの抗てんかん薬によって緩和される場合があります。これらの薬剤は、疼痛（三叉神経痛など）、ミオクローヌス、発声障害など、他の種類の発作性症状にも効果がある場合があります。ボツリヌス毒素の局所筋肉内注射も、多発性硬化症の痙縮の治療に使用されます。

骨盤臓器機能障害

排尿障害は多発性硬化症の最も一般的な症状の一つです。他の症状が軽度であっても、重度の排尿障害がみられることがあります。過反射性膀胱は、排尿筋の抑制されない収縮による機能低下を特徴とします。この場合、膀胱筋を弛緩させる抗コリン薬、例えばオキシブチニン、トルテラジン、またはイミプラミンやアミトリプチリンなどの三環系抗うつ薬が有効です。オキシブチニン塩酸塩は5～10mgを1日2～4回、トルテラジンは1～2mgを1日2回服用します。三環系抗うつ薬は、最初は夜間に25～50mgを服用し、その後、目的の効果が得られるまで徐々に増量していきます。

ヒヨスチアミン硫酸塩は、コリン分解作用を有するベラドンナアルカロイドです。0.125mgを4時間ごとに服用します。また、徐放性製剤も入手可能で、1日2回、0.375mgを服用します。

抗コリン薬の代替薬または補助薬として、頻尿にも効果のあるバソプレシンがあります。バソプレシンは鼻腔スプレーとして使用され、1日1回、夕方または朝に処方されます。臭化プロパンテリンや塩酸ジシクロミンも使用されます。

排尿障害は、排尿筋収縮の弱化、または外括約筋の閉鎖を背景に排尿筋収縮が起こること（排尿筋外括約筋協調不全）によって引き起こされる場合があります。排尿筋筋力低下の場合、大量の残尿を予防するには間欠的カテーテル挿入が最も効果的ですが、ベタネコールなどのコリン作動薬も有用となる場合があります。括約筋を弛緩させるα2アドレナリン受容体拮抗薬（例、テラゾシン、フェノキシベンザミン）は、協調不全の治療に使用できます。α2アドレナリン作動薬であるクロニジンも使用されることがあります。

腸機能障害は、便秘、下痢、または尿失禁として現れることがあります。痙縮、排尿障害、またはうつ病の治療に使用される抗コリン薬は、既存の便秘傾向を悪化させる可能性があります。便秘には、高繊維食と下剤の使用が推奨されます。

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倦怠感

多発性硬化症における疲労増加の生理学的メカニズムは十分に研究されていません。場合によっては、疲労は日常活動中の痙性を克服するための高いエネルギー消費に関連していると考えられます。しかし、多発性硬化症における疲労は顕著であり、運動障害が最小限の患者、さらには運動障害が全くない患者でさえも、主症状となることがあります。筋力低下を伴う多発性硬化症患者では、うつ病を除外する必要があります。多発性硬化症の病的な疲労の治療には、間接ドパミン受容体作動薬のアマンタジンとアンフェタミン様薬物のペモリンという2つの薬剤が最もよく使用されます。アマンタジンは1日2回100 mgの用量で処方され、通常は忍容性は良好ですが、疲労に対する効果は中程度です。まれに、皮膚に網状皮斑を引き起こすことがあります。ペモリンは1日1回18.75～37.5 mgの用量で処方されます。ペモリンの抗無力症効果に関連してタキフィラキシーが起こる可能性があるため、1 週間に 1 ～ 2 日は薬の服用を中断することが推奨されます。

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痛み

脊髄損傷のある患者では、疼痛が時々発生します。疼痛は通常、感覚障害と同様に局所的に現れ、患者は灼熱感、知覚異常に似た痛み、あるいは逆に深部痛として表現します。三環系抗うつ薬および抗てんかん薬は、GABA作動性薬剤であるガバペンチン、ジアゼパム、クロナゼパムなどの鎮痛剤として使用されます。バクロフェンもこれらの症例に有効となる場合があります。