大腸ポリープ

一般的な腫瘍と同様に、大腸ポリープがなぜ発生するのかはまだわかっていません。

良性腫瘍は、WHO の腸腫瘍の国際組織学的分類 (No. 15、ジュネーブ、1981 年) によれば、上皮性腫瘍、カルチノイド、非上皮性腫瘍の 3 つのグループに分類されます。

大腸の腫瘍の大部分を占める大腸上皮腫瘍には、腺腫と腺腫症という区別があります。

腺腫は、ポリープのような外観を呈する、茎状または幅広い基底部を有する腺上皮の良性腫瘍です。組織学的には、管状腺腫、絨毛腺腫、管絨毛腺腫の3種類に分類されます。

管状腺腫（腺腫性ポリープ）は、主に疎性結合組織に囲まれた分岐した管状構造から構成されます。腫瘍は通常小さく（最大1cm）、表面は滑らかで、柄状に位置し、容易に移動できます。絨毛腺腫は、粘膜筋板に達する結合組織固有層から細く高く、または幅広く短い指状の突起が生じたものです。これらの突起は上皮で覆われています。腫瘍は小葉状の表面を持ち、時にはラズベリーに似ており、多くの場合、広い基部に位置し、大きく（2～5cm）なります。管状絨毛腺腫は、大きさ、外観、組織学的構造の点で、管状腺腫と絨毛腺腫の中間的な位置を占めます。

3種類の腺腫すべてにおいて、形態学的分化と異形成の程度（弱、中等度、重度）が考慮されます。弱異形成では、腺と絨毛の構造は保持され、多量の粘液分泌物が含まれ、杯細胞の数はわずかに減少しています。細胞は通常細長く、核は細長く、わずかに拡大しています。有糸分裂は単一です。重度の異形成では、腺と絨毛の構造が著しく破壊され、分泌物はありません。杯細胞は単一または存在せず、好酸性顆粒（パネート細胞）を持つ腸管上皮細胞は存在しません。結腸上皮細胞の核は多形性で、一部は頂端側に偏位しており（偽性単核細胞）、病的なものも含め、多数の有糸分裂が見られます。

中等度異形成は中間的な位置を占めます。異形成の重症度を評価する際には、多列性指数と核の大きさを主な徴候として考慮する必要があります。

腺腫では、重度の異形成を背景に、細胞異型の顕著な兆候を伴う腺増殖領域や固形構造の形成が認められるが、浸潤の兆候は認められない場合があります。このような病巣は非浸潤性癌、すなわち上皮内癌と呼ばれます。非浸潤性癌の診断基準は、大腸の浸潤性癌の主な基準である粘膜への腫瘍細胞の浸潤が検出されない状態で、完全に切除されたポリープの茎基部（内視鏡的生検で得られた材料ではない）から一連の標本を検査することです。

腸管上皮異形成症に関しては、概ね一致した見解があります。軽度および中等度の異形成が癌を伴わない場合、重度の異形成症は必然的に非浸潤癌、そして浸潤癌へと進行します。ポリープ茎が捻転すると、腺組織が粘膜下層へ移行することがあります。この現象は偽癌性浸潤と呼ばれ、浸潤癌との鑑別が必要です。

腺腫の種類には明確な関連性があります。多くの場合、腺腫は初期には管状の構造をしており、サイズは小さいです。腺腫が成長して大きくなるにつれて、絨毛が増加し、悪性度指数は2%から急激に上昇します。管状腺腫では最大40%、絨毛腺腫では最大40%です。いわゆる扁平腺腫は、注腸検査では確認できず（粘膜染色を伴う大腸内視鏡検査が必要です）、癌へと進行する確率がはるかに高くなります。

結腸に複数の腺腫が認められ、その数が100個以上である場合、WHOの国際組織分類（IHS）に基づき、この病変は腺腫症（アデノーマトーシス）に分類されます。腺腫の数が少ない場合は、多発性腺腫と分類されます。腺腫症では、通常、すべての腺腫は主に管状構造を呈し、絨毛状や管絨毛状の腺腫が認められることは稀です。異形成の程度は様々です。

カルチノイドは、結腸で 2 番目に多い腫瘍です。形態的には小腸のカルチノイド (上記参照) と違いはありませんが、結腸ではあまり一般的ではありません。

結腸の非上皮性良性腫瘍は、平滑筋腫、平滑筋芽細胞腫、神経鞘腫（シュワン細胞腫）、脂肪腫、血管腫、リンパ管腫、線維腫などの構造をとることがあります。これらはすべて非常にまれで、壁のどの層にも局在しますが、粘膜、粘膜下層に発生することが多く、内視鏡検査ではポリープのように見えます。

「ポリープ」という用語の解釈は多岐にわたります。国内文献では、真のポリープは上皮性の腫瘍であると長年認められており、「ポリープ」（腺性ポリープ）と「腺腫」という概念はしばしば同一視されています。さらに、大規模専門クリニックにおける様々な大腸疾患の頻度と性質に関する共同研究では、ポリープの圧倒的多数（92.1%）が上皮由来の腫瘍であることが示されました。

しかし、ポリープとは、粘膜表面から隆起する様々な起源の病理学的形成物を指す総称です。これらの形成物は、腫瘍（上皮性および非上皮性）に加えて、様々な病因および起源による腫瘍様突起物である可能性があります。これには過誤腫、特にポイツ・ジェガース・トゥレーヌポリープや若年性ポリープが含まれ、これらは小腸の類似形成物と構造が類似しています。

過形成性（化生性）ポリープは、特に結腸でよく見られます。これは非腫瘍性の再生不全過程であり、上皮管の伸長と嚢胞状拡張の傾向を特徴とします。上皮は高く、鋸歯状にねじれており、杯細胞数は減少しています。陰窩の下部3分の1では、上皮は過形成していますが、銀親和性細胞の数は正常値と変わりません。

良性のリンパポリープ（およびポリープ症）は、表面が正常な上皮で覆われたポリープの形で反応性増殖を伴うリンパ組織として表されます。

炎症性ポリープは、間質の炎症性浸潤を伴う結節性のポリープ形成であり、正常または再生上皮で覆われ、多くの場合潰瘍を形成します。

上記のすべてのポリープを病因と組織学的構造によって分類することに加えて、ポリープの大きさ、ポリープ茎の存在と性質、そして最後にポリープの数が臨床的に非常に重要です。

患者の動的観察の結果、ポリープの大部分は、小さいものから大きいものへ、軽度の異形成から重度、そして浸潤癌に移行するまでの段階を経ることがわかりました。

患者一人あたりのポリープの数は、数個から数百個、あるいは数千個と様々です。20個以上のポリープが存在する場合は「ポリポーシス」と呼ばれますが、「多発性ポリープ」と「ポリポーシス」の概念の境界は非常に曖昧です。V.L. Rivkin (1987) は、以下のように区別することを提案しています。

• 孤立性ポリープ;
• 多発性ポリープ;
• びまん性（家族性）ポリポーシス。

多発性（個別）ポリープは、ポリープが互いに近接した部位（セグメント）に位置する場合は「集団性」、大腸の異なる部位に影響を及ぼす場合は「散在性」に分類されます。「びまん性ポリポーシス」という用語は、ポリープが大腸の全ての部位に影響を及ぼす場合にのみ使用されます。びまん性ポリポーシスにおけるポリープの最小数は4,790個、最大数は15,300個であることが確認されています。このようなポリープとポリポーシスの分類は、予後予測において大きな価値を有します。単独のポリープの悪性度は低いのに対し、複数のポリープの場合は悪性度が数十倍に上昇します。

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大腸ポリープの症状

大腸の良性腫瘍やポリープは、長期間無症状のままである場合があります。腫瘍が十分に大きくなると、大腸閉塞の症状が現れ、腫瘍やポリープの一部が崩壊（壊死）すると腸出血が起こります。大腸ポリープは、大腸がんの半数以上の原因です。最も多く見られるのは、いわゆる絨毛性ポリープ（乳頭腺腫）の悪性化です。

大腸ポリープの診断

「大腸ポリープ」の診断は、大腸内視鏡検査（腫瘍またはポリープ様構造物の生検を含む）によって行われ、通常は何らかの症状や合併症が現れた場合、また癌化リスクの高い特定の集団を対象とした「拡大」健康診断の際に行われます。腫瘍やポリープは多くの場合、結腸鏡検査で検出されますが、良性腫瘍やポリープを悪性腫瘍と区別できる明確なX線画像所見は見当たりません。

大腸ポリープの鑑別診断は、悪性腫瘍や消化管の先天性ポリープ症と併せて行われます。悪性腫瘍（または良性腫瘍の悪性化）の間接的な兆候としては、他の原因では説明できない食欲不振（通常は肉食への嫌悪感）、体重減少、赤沈値の上昇などが挙げられます。

最後に、標的を絞った経内視鏡的生検とそれに続く生検の組織学的検査により、より正確な診断が可能になります。

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大腸ポリープの治療

大腸ポリープ（特に絨毛性ポリープ）の治療は、ほとんどの場合、外科手術で行われます。しかし、小さな腫瘍や大腸ポリープは、最新の内視鏡技術（電気凝固法、レーザー凝固法、特殊な「ループ」を用いた切除など）を用いて切除することも可能です。