陣痛時に使用される薬

産科における薬物療法の特徴は、3つの専門分野の医師が関与していることです。概算によると、出産時に新生児の32%が母体から6種類以上の薬剤を投与されます。そのうち3分の1は、妊婦が妊娠中および出産中に他の薬剤を服用したことによる合併症のために処方されています。この点に関して、麻酔科医と新生児科医の視点から、出産時に使用される薬剤（通常は産科医が使用）をリストアップし、その特徴を明らかにする必要があります。

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陣痛を誘発する薬

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オキシトシン

子宮筋収縮の振幅と頻度を増加させます。5～10単位を超える用量でボーラス静脈内投与すると、全末梢血管抵抗が50％減少し、心拍数が30％増加し、平均血圧が30％低下します。これにより、MA溶液、クロニジン、その他の降圧剤の使用による血圧低下が悪化する可能性があります。オキシトシンの長期投与は、輸液ポンプを使用して行う必要があります。晶質液を溶媒として制御不能に投与すると、心筋への前負荷と間質の過水和が増加し、これが母体と胎児の低酸素症の主な原因となることが多いためです。外因性オキシトシンの投与は、女性の体内で内因性ホルモンの産生を抑制することに注意する必要があります。この点で、薬剤の注入を開始したら、中断してはなりません。中断すると、陣痛が完全に停止します。オキシトシンの静脈内投与により、子宮緊張の顕著な増加がしばしば観察され、子宮胎盤血流の悪化、低酸素症による胎児の病的な呼吸運動、サーファクタント合成の阻害、出産外傷の発生率の増加、新生児の臍帯血の pH の低下につながります。

（標準ストレス）オキシトシン試験に対する胎児心拍数の変化は、胎盤の循環予備力に関する情報を提供します。

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メチルエルゴメトリン

少量投与では、子宮収縮の強度と頻度が増加し、子宮筋層の正常な弛緩が伴います。投与量の増加に伴い、子宮筋層の持続的な緊張性収縮が発現します。メチルエルゴメトリンの静脈内投与は、全身性血管痙攣（OPSSの上昇）、静脈容量の減少、血圧の上昇を引き起こし、毛細血管（肺毛細血管を含む）の静水圧の上昇につながる可能性があります。これらの変化は、重症妊娠高血圧症候群の患者において、子癇および肺水腫の発生を誘発する可能性があります。この点において、本剤は分娩後出血の止血のみに使用されます。

カルシウムサプリメント

塩化カルシウムとグルコン酸カルシウムは子宮収縮薬です。少量（10%溶液を2～6ml静脈内投与）ではプロプラノロールと併用して子宮収縮不全（DRD）の解消に使用され、治療量では帝王切開（胎児摘出後）および産褥期における子宮収縮を促進し、出血量を減らすために使用されます。

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プロスタグランジン

ジノプロスト（PG F2a）は、妊娠の様々な段階（陣痛促進、人工妊娠中絶）において子宮筋層の収縮活動を刺激・促進するために処方されます。ジノプロストは、一過性の高血圧、特に気管支喘息を併発している妊婦における重度の気管支痙攣、消化管運動亢進、吐き気を引き起こす可能性があります。ジノプロストは心拍出量を増加させ、心拍数を速め、血管透過性を高めます。欧州および北米では、ジノプロストの静脈内投与は妊娠中絶にのみ使用されています。

ジノプロストン（PGE2）は陣痛促進剤として使用されます。この薬剤は、妊娠子宮の筋層の律動的な収縮を増強し、子宮頸管の緊張を高め、弛緩させます。ジノプロストンは、全末梢血管抵抗を低下させることで血圧を低下させ、代償性頻脈を伴います。ジノプロストンはジノプロストとは異なり、肺血管と気管支を拡張しますが、ジノプロストと同様に毛細血管透過性を高めます。妊婦の90%では、薬剤の使用に伴って高体温が起こり、投与中止後40～90分間持続します。ジノプロストンを10マイクログラム/分以上の速度で投与すると、吐き気、嘔吐、振戦が生じることがあります。

ミソプロストール（PGE2）の作用機序はジノプロストンと同様です。

PG は、子宮に瘢痕がある妊婦、臨床的に狭い骨盤、緑内障、および重度の身体病変 (器質性心疾患、高血圧、消化性潰瘍、糖尿病、てんかんなど) のある妊婦には禁忌です。静脈内投与すると、静脈炎が発生する可能性があります。

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子宮収縮抑制薬

β2アドレナリン作動薬（テルブタリン、サルブタモール、フェノテロール、ヘキソプレナリン）。これらは

早産を遅らせたり止めたりするために薬剤が使用されます。完全に選択的なβ2アドレナリン作動薬は存在せず、いずれも心筋のβ2受容体を様々な程度に刺激します。妊娠後期には心拍出量が25～50%増加するのに対し、βアドレナリン受容体への刺激は心拍出量をさらに300%増加させ、70%の症例でST部分低下およびT波逆転（心筋虚血の兆候）という一時的な心電図変化を引き起こします。子宮収縮抑制薬を非経口投与する場合は、パルスオキシメトリーによるモニタリングが必要です（少量のヘモグロビンの回復によるチアノーゼの消失）。

薬剤は輸液ポンプを用いて投与する必要があります（投与量の正確性と、輸液中に頻繁に計量されない溶液量の削減）。抗利尿作用によりナトリウムと水が再吸収され（ナトリウム摂取量を制限）、COPplが低下します（COPplが12 mmHg未満の場合、肺水腫を発症する可能性が高い）。子宮収縮抑制剤の注入から3時間後までに、グルコースとインスリンのレベルが最大に達し、低カリウム血症とケトン血症を引き起こします。上記の代謝物の蓄積により、高浸透圧症候群を発症する可能性があります。新生児では、血糖値を24時間監視する必要があります。ベータアドレナリン療法中の肺水腫の発生率は最大4%です。ベータアドレナリン薬とGCSの併用は、肺水腫発症のリスクを大幅に高めます。

記載されている合併症の予防:

• 厳格な適応症に従ってβアドレナリン作動薬を処方すること。
• 投与される水分を（すべてにおいて！）1.5～2.5 l/日に制限する。
• 輸液ポンプによる薬剤の投与。
• 可能であれば、カルシウム拮抗薬、MgSO4、プロゲステロンと組み合わせて、最小限の用量で薬剤の点滴または経口投与を開始し、用量を減らすことができます。

脂肪酸酸化阻害薬であるトリメチルヒドラジニウムプロピオン酸二水和物を静脈内投与することで、良好な治療効果が得られます。この薬剤は、子宮収縮抑制の直前に投与されます。βアドレナリン受容体に対する感作作用により、投与したβアドレナリン作動薬との親和性が向上します。これにより、必要な子宮収縮抑制効果を得るためにβアドレナリン作動薬の投与量を2分の1に減らすことができ、副作用の発生を防ぐことができます。トリメチルヒドラジニウムプロピオン酸二水和物10%溶液を5ml、1回静脈内投与します。点滴停止後2時間後、または錠剤の最終投与後12時間後に麻酔を実施します。局所麻酔を優先してください。

硫酸マグネシウム

この薬は、妊娠中毒症および子癇の治療に最もよく使用され、子宮収縮抑制薬としても非常に効果的です。硫酸マグネシウムを大量に投与すると、マグネシウムイオンはカルシウムイオンの拮抗薬となり、カルシウムイオンの細胞内攻撃性を軽減するのに役立ちます。この薬には抗けいれん作用と鎮静作用があり、降圧作用はわずかです。硫酸マグネシウムは気管支拡張と血管拡張を引き起こし、子宮と腎臓の血流を増加させ、内皮によるプロスタサイクリンの合成を促進し、血漿レニン活性とアンジオテンシン変換酵素のレベルを低下させ、血小板凝集を抑制します。この薬は、子宮活動、基礎胎児心拍数（心拍陣痛図）の変動を減少させ、新生児（未熟児）の神経筋抑制および呼吸抑制を引き起こす可能性があります。

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インドメタシン

プロゲステロンの合成を阻害し、子宮の収縮活動とプロゲステロンの生成を刺激するため、子宮収縮抑制作用があります。

血管収縮薬

理想的な産科用血管収縮薬は、子宮胎盤の血流を減少させることなく母親の血圧を上昇させ、主にベータアドレナリン作用を持ち、アルファアドレナリン作用は限定的である必要があります。

エフェドリンは妊婦の動脈性低血圧に選択される薬剤です。

αアドレナリン作動薬（フェニレフリン）およびαおよびβアドレナリン受容体刺激薬（エピネフリンおよびノルエピネフリン）は、母体の血圧を上昇させ、子宮胎盤血流を阻害します。しかし、少量のフェニレフリンは子宮胎盤血流を悪化させないというエビデンスがあります。フェニレフリンは、エフェドリンが無効または禁忌の場合に使用されます。ドパミンは、母体への有益な効果が胎児への潜在的なリスクを上回る場合にのみ、厳格な適応症に基づいて処方されます。

禁忌: 特発性肥厚性大動脈弁下狭窄症。この場合は、心室への血液の充満および/または心室からの血液の流出が阻害されるため、血行動態パラメータに改善が見られません。

輸液療法

子宮切開前の合併症のない帝王切開の場合、注入量は少なくとも400〜600 ml、総量は1200〜2000 ml（コロイドおよび晶質液）です。

以下は産科出血に対する輸液療法のプロトコルであり、その質的構成を定義しています（表23.3）。出血性ショックは、血液の喪失が適時に補充されないことで発症する多臓器症候群であるため、輸液の開始時間と速度は最適でなければなりません。つまり、血行動態パラメータと微小利尿を安全なレベルに安定的に維持する必要があります。

FFPの輸血は、血漿凝固因子の投与に置き換えることができます。出血がDIC症候群の発症/増悪につながり、血液の凝固能、抗凝固能、および線溶能を評価できる状況で、凝固能が正常（正常範囲未満）で、生理的抗凝固因子および線溶因子の指標が低下している場合は、FFPの上澄み液（クリオプレシピテートを取り除いたFFP）の輸血が適応となります。DIC症候群の治療におけるFFPの有効投与量は15～30 ml/kgです。AT III（症候群のI度およびII度）を活性化する必要がある場合は、解凍した血漿を入れた容器にヘパリンを添加します。

新鮮凍結血漿を15～30 ml/kg静脈内に投与し、投与頻度は臨床的妥当性に応じて決定します。

新鮮凍結血漿中のヘパリン濃度は0.1～0.25単位/mlで、投与頻度は臨床的可能性に基づいて決定されます。赤血球輸血は、ヘモグロビンが80g/l未満、かつHtが25%未満に低下した時点で実施されます（客観的な評価は、輸液と生理学的血液希釈を考慮した場合のみ可能であり、通常は出血後1日目の終わりとなります）。この点に関して、出血中および出血後数時間における輸液療法の量、速度、および質的構成の問題を解決するには、ヘモグロビン、ヘマトクリット値、FSC、出血量、分時利尿量、SaO2、および肺の聴診像を包括的にモニタリングする必要があります。

血小板輸血の適応は、血小板数が 70 x 103/ml 未満に減少した場合です。

コロイドと晶質の比率は 2:1 以上でなければならず、デキストランの量は 20 ml/kg を超えてはなりません。

出血性ショックにおけるコロイド浸透圧状態の補正の主な目的は、コロイド浸透圧状態が 15 mm Hg 未満に低下するのを防ぎ、浸透圧判別係数が 40 mOsm/kg を超えるのを防ぐことです。

大量出血の場合は、長期間にわたる人工呼吸器が必要になります。

ブドウ糖溶液は、胎児の娩出後、または低血糖を発症するリスクがある妊婦（胎児/新生児の低血糖発症リスク）にのみ手術中に使用されます。

心臓血管系と呼吸器の併発疾患がある場合は、麻酔と輸液療法の両方に対して個別のアプローチが必要です。

疾患の改善：妊娠高血圧症候群、子癇、HELLP症候群

妊娠高血圧症候群（GEI）は、血管透過性亢進、血行動態障害、および関連疾患に基づくMODSを伴う全身性内皮障害（GEI）です。世界保健機関（WHO）の分類によると、妊娠高血圧症候群は妊娠20週以降に高血圧、浮腫、およびタンパク尿が現れる症状です。妊娠20週未満またはそれ以前に起こる高血圧は慢性とみなされます（通常は高血圧です）。それ以降に現れる高血圧は妊娠中毒症の兆候であり、全身性内皮障害を特徴とします。妊娠20週未満に現れるタンパク尿や浮腫は、慢性高血圧または腎臓病の結果である場合が多いです。ただし、妊娠高血圧症候群および子癇の女性の約20％は収縮期血圧（SBP）が140 mmHg未満、拡張期血圧（DBP）が90 mmHg未満です。

子癇は、妊娠中、出産中、または産後7日以内に、妊娠中毒症の患者に起こる単発または複数回の発作（他の脳疾患とは関連しない）を特徴とする多臓器疾患です。発作の主な原因は、血管壁の機能不全による脳虚血です。子癇を伴う妊婦における脳浮腫はまれであり、医原性（不合理な輸液療法）または二次性（発作中の低酸素状態）に起因する場合がほとんどです。

高血圧の診断を客観的なものにし、最適な治療を行うためには、血圧測定のルールを厳守する必要があります。血圧は、左側臥位で、安静時に1分間隔で3回測定します（平均値は真の値に近い値です）。上肢（ACCの診断）と下肢（ACCの診断）の血圧を測定します。カフを正しく選択し、DBPを記録することが重要です。

タンパク尿は、1 日の尿中に 300 mg 以上のタンパク質が失われるか、または尿のどの部分でも 1 g/L を超えることと定義されます。

浮腫は健康な妊婦の 80% に発生し、多くの場合 ACC 症候群が原因です (したがって、包括的な評価が必要です)。

産科医は、浮腫型の妊娠高血圧症候群が極めて予後不良であることを十分に認識しています。この点に関しては、血小板減少症、視力障害、腎機能（濾過機能低下、腎前性乏尿）、神経症状の出現といった追加基準を評価する必要があります。

妊娠高血圧症候群の妊婦の 30% で、血小板数が 150 x 103/ml 以下まで減少していることが検出されます。重度の妊娠高血圧症候群 (HELLP 症候群の発症を伴うことが多い) の妊婦の 15% は、重度の血小板減少症 (100 x 103/ml 以下) を示します。

自己調節機能の障害と脳血管の開存性（副腎皮質機能不全および内皮損傷）は副腎皮質虚血につながり、視覚障害（複視、羞明など）や神経症状の出現を引き起こします。子癇を呈する妊婦の80%では、子癇発症に先立って頭痛がみられます。神経症状は、しばしば妊娠中毒症を合併する低血糖の兆候である可能性があります。

HELLP症候群は、重度の妊娠高血圧症候群の一種で、MODS（DICの頻発を伴う）の亜型であり、主に経産婦に発症し、高い母体死亡率（最大75％）および周産期死亡率（79：1000）を特徴とします。この症候群の初期症状は、吐き気、嘔吐、心窩部および右季肋部の痛み、重度の浮腫です。臨床検査値の変化は、記載されている症状よりもずっと前に現れます。肝細胞への損傷の程度と溶血の重症度を反映するLDH活性を測定することが重要です。HELLP症候群におけるALTとASTの比は約0.55です。重度の妊娠高血圧症候群とは異なり、HELLP症候群では、主な臨床検査値の変化は出産後24〜48時間で最大に達することに注意する必要があります。この症候群の発症には、DIC（21%）、胎盤早期剥離（16%）、急性腎不全（7.5%）、肺水腫（6%）、被膜下血腫の形成および肝破裂、網膜剥離（0.9%）などの重篤な合併症が伴う場合があります。

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