補聴器

補聴器のフィッティングは、聴覚障害者の社会復帰と生活の質の向上を目的とした、聴覚機能の改善を目的とした研究、技術、教育的アプローチの複合体です。これは、補聴器の個別選択、調整、そして患者による使用への適応を伴います。

補聴器は、音を増幅するように設計された特殊な電子音響機器であり、聴覚器官の補装具の一種です。補聴器の装着は、音声周波数帯域（512～4096 Hz）に関連する音の聴力低下の程度によって決定されます。強度計算において補聴器を最も効果的に使用できる範囲は、指定された周波数帯域における聴力低下が40～80 dBの範囲内に制限されることが確立されています。つまり、40 dB未満の聴力低下では補聴器の適応はなく、40～80 dBの聴力低下では補聴器の使用が適応となり、80 dBを超える聴力低下でも補聴器の使用は可能です。

電気音響聴力矯正の適応は聴覚専門医によって決定され、補聴器の個別選択は、聴覚専門医による診察時に患者様の聴力検査で得られた聴力測定データに基づいて、技術者によって行われます。これらのデータには、ささやき声や話し言葉の知覚、音調および言語オージオグラム、必要に応じて、音声明瞭度や耐騒音性、聴覚不快感の程度などに関する情報が含まれます。

補聴器の装着は両耳の難聴の場合にのみ適応し、左右非対称の難聴の場合は、聞こえの良い方の耳に補聴器を使用します。これにより、最小限の音の増幅で最大の効果が得られ、これは補聴器の使用に対するより効果的な適応にとって非常に重要です。補聴器の長期使用が聴力に及ぼす影響の問題は非常に重要であるようです。一部の医師や患者の間では、補聴器の使用は残存聴力の悪化を引き起こすという意見があります。しかし、多くの研究と観察により、補聴器の長期使用によって聴力が悪化するだけでなく、逆に10～15 dB改善するケースもあることが示されています。この現象は、音が増幅されたときに聴覚中枢がより強い刺激を受けるために起こる、聴覚中枢の抑制解除現象によって説明できます。

補聴器の最良の選択肢は両耳補聴器です。これは、特に子供に補聴器を使用する場合に重要です。これは、右耳と左耳からの音情報がそれぞれ左半球と右半球で処理されるため、両耳補聴器を使用することで、脳の両半球が完全に発達するための前提条件が整うためです。さらに、両耳補聴器を使用することで、耳の聴力機能が大幅に向上し、大幅な音の増幅の必要性が軽減されます。両耳聴は、音響分析装置の耐ノイズ性、有効信号の方向選択性を大幅に向上させ、高強度ノイズが聴覚器官に及ぼす有害な影響を軽減します。

補聴器。難聴者の聴力を改善するために、音声増幅の技術的手段を用いる歴史は、数百年（あるいは数千年）に遡ります。難聴者が相手の音声を聞き取りやすくするための最もシンプルな「装置」は、手のひらを耳介に当ててホーン状にすることで、5～10dBの音を増幅します。しかし、この増幅は、60dB未満の難聴者であれば、音声明瞭度を改善するのに十分な場合が多いです。16世紀に生きた著名なイタリアの科学者、ジローラモ・ガルダーノは、よく乾燥させた木の棒を歯の間に挟むことで聴力を改善する方法を記述しました。この棒は周囲の音と共鳴し、骨伝導を介して蝸牛への音の流れを確保します。進行性の難聴に悩まされていたルートヴィヒ・ヴァン・ベートーヴェンは、木の棒を歯に挟み、もう一方の端をピアノの蓋に当てて音楽を作曲しました。これは、作曲家がOS（オーケストラの音韻障害）によく見られる伝導型の聴覚障害を抱えていたことを証明しています。この事実は、この偉大な作曲家の難聴の原因が音楽療法にあるという伝説を覆すものです。ボンのベートーヴェン博物館には、彼のために特別に作られた数多くの音響機器が収蔵されています。これが、いわゆる音響増幅装置の始まりでした。その後数年間にわたり、空気伝導と組織伝導の両方で音を増幅するために、聴覚用トランペット、ホルン、ホルンなどの様々な音響機器が提案されました。

聴覚機能の人工的な改善における新たな段階は、音の振動を発生、増幅し、有線で遠距離まで伝送する電気機器の発明によってもたらされました。これは、ボストン大学の言語生理学教授であり、最初の電気補聴器を発明したA.G.ベルの発明によるものです。1900年以降、アメリカとヨーロッパの両方で電気補聴器の大量生産が始まりました。無線電子工学の発展により、最初はラジオ管、次いで半導体デバイスを用いた増幅器が開発され、補聴器の改良と小型化が実現しました。補聴器の音響特性の改善と設計の両面で多くの研究が行われました。眼鏡のフレームにヘアピンとして組み込まれたポケット型の機器などが開発されました。ほぼあらゆる難聴を補うことができる耳かけ型補聴器は、ロシアで最も普及しています。これらの機器は、サイズ、利得、周波数特性、操作ボタン、そして電話への接続などの様々な追加機能においてそれぞれ異なります。

補聴器は、ポケット型、耳かけ型、耳かけ型、耳あな型、耳かけ型、そして埋め込み型に分類されます。また、装置の原理によって、アナログ型とデジタル型に分けられます。

ポケット型補聴器は患者の衣服に装着されます。電話機を除くすべての部品は、マイク、アンプ、周波数フィルタ、電源ユニット、そして制御装置を備えた独立したブロックに収められています。変換、干渉除去、増幅された電気的な音は、接続ケーブルを介して外耳道に挿入された電話機に伝送されます。ポケット型補聴器の設計上の特徴は、マイクと電話機を数十センチメートル離すことで、ハウリング（笛のような音）の発生なしに、大幅な音の増幅を実現しています。さらに、この補聴器の設計は両耳補聴器の実現を可能にし、音の知覚品質、音声明瞭度を大幅に向上させ、患者の空間聴覚機能を回復させます。機器の寸法は、対応する非作動型レギュレータによって制御される追加機能を回路に組み込むことを可能にします。一般的なポケット型補聴器に加えて、メガネ型補聴器やクリップ型補聴器なども存在します。

耳かけ型補聴器は、患者が使用するモデルの大部分を占めています。耳かけ型補聴器は小型で、ポケット型補聴器に比べて見た目に優れています。耳かけ型補聴器は、髪の毛で覆われることが多い耳の後ろに装着するためです。回路のすべての機能部品が1つのブロックにまとめられており、先端にオリーブ色のインサートが付いた短い音導管のみが外耳道に挿入されます。

耳かけ型および耳あな型補聴器は、構造全体が外耳道の起始部に収まるため、見た目の美しさにおいて最適です。患者との通常の会話中は、ほとんど目立ちません。これらの補聴器では、マイクと電話機を備えたアンプの一部（耳かけ型）または全部（耳あな型）が、外耳道の型から個別に作られた耳あな型に収まっています。これにより、電話機とマイクが完全に分離され、音響的な「タイアップ」による寄生音が抑制されます。

現代の補聴器は、最大 7.5 kHz までの音響スペクトルのさまざまな領域を選択的に増幅する機能を備えており、最も聴力損失が発生する周波数で信号強度を増加させ、可聴周波数スペクトル全体にわたって均一な音の知覚を実現します。

プログラム可能な補聴器。これらの機器の原理は、補聴器の様々な動作モード（通常の日常状況、外来音干渉、電話での会話など）に合わせて複数のプログラムが記録されたマイクロ回路の存在に基づいています。

デジタル補聴器はミニコンピューターのアナログ版であり、入力信号の時間分析とスペクトル分析を行います。この分析では、特定の難聴の形態における個々の特性を考慮し、入力される有効音信号と副次音信号を適切に調整します。コンピューター技術により、超小型の耳かけ型補聴器であっても、強度と周波数の組み合わせによって出力信号を制御する能力が大幅に向上しています。

埋め込み型補聴器。この種の装置のモデルは、1996年に米国で初めて使用されました。この装置の原理は、音の振動を発生させるバイブレーター（電話に類似）が金床に固定され、入力信号に応じて振動を発生させ、音波が自然に拡散するというものです。バイブレーターは、耳の後ろの皮膚の下に埋め込まれた小型の無線受信機に接続されています。無線受信機は、受信機の上部に配置された送信機と増幅器から無線信号を拾います。送信機は、埋め込まれた受信機に配置された磁石によって耳の後ろの領域に保持されます。現在までに、外部部品を一切使用しない完全な埋め込み型補聴器が開発されています。

人工内耳。この方法は、従来の補聴器や振動音響機器では改善が見られなくなった、重度の難聴または難聴（後天性または先天性）のある成人および小児の聴覚リハビリテーションにおける最新の治療法です。これらの患者には、空気伝導の回復が不可能で、骨伝導補聴器が効果を発揮しない患者が含まれます。通常、これらの患者は、聴覚受容器の先天性欠損、または毒性または外傷による不可逆的な損傷を受けた聴覚受容器の損傷を抱えています。人工内耳を効果的に使用するための主な条件は、らせん神経節と聴神経、そして音響分析器の皮質領域を含む、その上にある聴覚中枢と伝導経路が正常な状態であることです。

人工内耳の原理は、音の周波数と振幅のパラメータを符号化した電流インパルスで聴神経（蝸牛神経）の軸索を刺激することです。人工内耳システムは、外部と内部の2つの部分からなる電子機器です。

外部部分には、マイク、スピーチプロセッサ、マイクで受信されスピーチプロセッサで処理される音の電磁気的類似物を含む無線周波数波の送信機、および送信アンテナ（スピーチプロセッサと送信機を接続するケーブル）が含まれます。送信アンテナを備えた送信機は、インプラントに取り付けられた磁石を使用して耳の後ろに取り付けられます。インプラント部分は、受信アンテナと、受信信号をデコードして微弱な電気インパルスを形成し、対応する周波数に従って分配し、手術中に蝸牛管に挿入された一連の刺激電極に送るプロセッサデコーダで構成されます。インプラントの電子機器はすべて、耳の後ろの側頭骨に埋め込まれた小さな密閉ケースに収められています。電源部品は含まれていません。動作に必要なエネルギーは、情報信号とともに、高周波路に沿ってスピーチプロセッサから供給されます。電極チェーンの電極は、柔軟なシリコン電極キャリア上に配置されており、SpOの解剖学的構造の空間的位置に応じて音波的に配置されています。つまり、高周波電極は蝸牛の基部、中周波電極は中央、低周波電極は蝸牛の頂点に配置されます。これらの電極は12～22個あり、異なる周波数の音の電気的類似信号を伝送します。また、電気回路を閉じるための基準電極も存在します。これは耳の後ろの筋肉の下に設置されます。

このように、人工内耳システム全体から発生する電気インパルスは、蝸牛神経線維が形成される螺旋神経節の軸索の様々な部分を刺激し、蝸牛神経は本来の機能を発揮しながら、聴覚経路に沿って脳へ神経インパルスを伝達します。脳は神経インパルスを受信し、それを音として解釈し、音像を形成します。この音像は入力された音信号とは大きく異なるため、周囲の世界を反映した概念と一致させるには、根気強く長期にわたる教育的取り組みが必要です。さらに、患者が聾唖症を患っている場合、他者が理解できる発話を習得するには、さらに多くの取り組みが必要です。

補聴器フィッティングの方法論。方法論の観点から見ると、補聴器フィッティングは複雑な作業であり、患者の残存聴力の状態と補償能力に適した補聴器の電気音響パラメータの選択が厳密に求められます。これらのパラメータには、主に、音声周波数帯域における聴力感度の閾値、不快および快適な音量レベル、音声周波数帯域におけるダイナミックレンジが含まれます。これらのパラメータを決定する方法には、心理音響学的および電気生理学的方法があり、それぞれに診断結論の定量的処理および分析のための独自の方法があります。これらの結論において決定的に重要なのは、出力信号の必要な増幅度の計算と、周波数による聴力低下の補正です。ほとんどの計算方法では、聴力感度の閾値と、快適な信号知覚および不快な信号知覚の閾値が用いられます。AI Lopotko (1998) によると、補聴器を選択する際の基本原則は次のとおりです。

1. 難聴の人によって必要な電気音響聴覚矯正の種類は異なります。
2. 最適なリハビリテーションを確実に行うためには、患者の聴覚特性の個々の周波数値と補聴器の電気音響特性との間の特定の関係を考慮する必要があります。
3. 挿入されたゲインの振幅周波数特性は、個人の聴覚の閾値特性の単なる鏡像ではなく、異なる周波数と強度の音の知覚の心理生理学的特性（マスキング現象とFUNG）と、社会的に最も重要な音響信号である音声の特性の両方を考慮する必要があります。

現代の補聴器の装着には、防音室、音と語音の聴力測定器、自由音場で音信号を提示する装置、補聴器のテストとコンピューター調整などを備えた特別な部屋が必要です。

VI Pudov (1998) が指摘しているように、補聴器を選択する際には、音調閾値聴力図に加えて、聴覚不快感閾値の測定、音響分析装置の耐雑音性能の検査、ラウドネス機能障害の有無の特定、そして自由音場での語音聴力検査が行われます。通常、患者には、50%語音明瞭度閾値が最も低く、語音明瞭度が最も高く、語音知覚が最も快適で、語音知覚における不快感閾値が最も高く、かつS/N比が最も低いタイプの補聴器が推奨されます。

補聴器の禁忌は非常に限られています。これには、様々な相貌痛や片頭痛の誘因となり得る聴覚過敏、急性期の前庭器官の機能不全、外耳および中耳の急性炎症、中耳の慢性化膿性炎症の悪化、緊急治療を必要とする内耳および聴神経の疾患、そして一部の精神疾患が含まれます。

両耳補聴器のフィッティングは個別に決定されます。片耳フィッティングは、より平坦な曲線（高音域での聴力低下が少ない）で音声明瞭度が向上し、不快な音声知覚の閾値が高くなるため、補聴器を装着した際の最も快適なレベルでの音声明瞭度が向上します。イヤモールドの設計（個別に製造）は、音信号の知覚品質の向上に重要な役割を果たします。

補聴器の初期フィッティングには、少なくとも1か月間の調整期間が必要です。この期間の後、必要に応じて補聴器のパラメータを調整します。幼児には、最大出力音圧レベルが110dB以下、非線形歪みが10dB未満、補聴器自体のノイズが30dB以下の補聴器を使用します。発話訓練には音声に関する完全な音響情報が必要となるため、発話できない幼児の補聴器の周波数帯域は可能な限り広く選択されます。成人の補聴器の周波数帯域は、単語を認識できる範囲に制限することができます。

難聴学（surdology）は、様々な形態の難聴および聴覚障害の病因、病態、臨床像を研究し、診断、治療、予防、そして患者の社会復帰のための方法を開発する耳鼻咽喉科の一分野です。難聴学の研究対象は、炎症性、毒性、外傷性、職業性、先天性、その他の聴覚器官の疾患の結果として生じる聴覚障害です。難聴とは、聴力が完全に失われている、または聴力が低下して音声認識が不可能になる状態です。絶対的な難聴はまれです。通常、非常に大きな音（90dB以上）を認識できる「残存聴力」が存在します。これには、大声で発音された音声や耳元で叫ぶ音声も含まれます。難聴では、大声で叫んでも音声認識は得られません。この点が、十分な音の増幅によって音声コミュニケーションが可能な難聴と難聴の違いです。

難聴や聾唖の有病率を調査する上で最も重要な聴覚学的方法は、小児のスクリーニング聴力検査です。S.L.ガブリレンコ（1986年 - ソ連における小児聴覚ケアが最も効果的だった時期）によると、4歳から14歳までの4,577人の小児を検査した結果、聴覚および耳管機能障害が4.7%、蝸牛神経炎が0.85%、癒着性中耳炎が0.55%、慢性化膿性中耳炎が0.28%の小児で認められ、合計292人が対象となりました。

「騒音」専門分野の訓練が行われる中等技術教育機関においても、聴覚検査を実施することが重要です。例えば、キエフ耳鼻咽喉科研究所（A.I.コロミチェンコ研究所）のデータによると、騒音関連職種に就く職業訓練校・技術学校の生徒の聴覚機能の状態を反映し、彼らは初期段階の知覚性難聴と診断されています。これらの人々は産業騒音性難聴のリスクグループに該当するため、その後の産業活動においては特別な聴覚検査が必要です。

聴覚補助の手段には、聴覚機能の研究（「生の音声」、音叉、電気音響機器など）とリハビリテーション（薬物療法および理学療法、個別の特殊補聴器を用いた電気音響聴力矯正）のための様々な方法があります。聴覚学と直接関連するのは、機能的耳外科手術（鼓膜形成術、鼓室形成術、耳迷路の窓開、アブミ骨の可動化、アブミ骨形成術、人工内耳）を含む侵襲的聴覚リハビリテーションの方法です。後者は、外科的介入とSpO受容体の電子アナログの移植を組み合わせたものです。

現代の聴力検査法は、残存聴覚の完全な欠如または存在を高い精度で判定することを可能にし、これは患者の社会復帰方法を選択する上で非常に重要な実用的意義を持ちます。幼児の難聴の診断は、従来の方法（音声、音叉、電子音響）では目的を達成できないため、大きな困難を伴います。このような場合、様々な「小児」聴力検査法が用いられます。例えば、音を鳴らす玩具や、空間的に離れた音源の視覚的固定、あるいは他の異種刺激と組み合わせた音に対する条件反射の発達に基づく様々な視聴覚遊具検査などです。近年、誘発聴力電位の記録、音響反射測定法、耳音響放射法、その他聴覚器官の客観的検査法が、幼児の聴覚障害の診断に広く用いられるようになりました。

話すことができる成人が難聴になると、聴覚による音声認識を用いて他者とコミュニケーションをとる能力が失われます。このような患者には、読唇術など、様々なろう教育方法が用いられます。先天性の難聴、あるいは言語能力が未発達な前言語期に生じた難聴は、言葉が出ない状態です。適切な社会教育機関（幼稚園や聾学校）では、このような子どもたちは、話し手の発話運動器官の動きを通して言葉を理解し、話す、読む、書く、そして身振りという「言語」を習得することを教えられます。

聴覚器官の神経構造における病理学的プロセスは、通常、聴覚機能の持続的な障害につながるため、感音難聴および難聴の患者の治療は効果がありません。脳内の微小循環を改善する薬剤、抗酸化剤、抗酸化剤、向知性薬などを使用することで、聴覚中枢の栄養が改善され、さらなる聴力低下をある程度安定化するか、音声明瞭度をいくらか改善して耳鳴りを軽減することしかできません。これが音伝導機能の障害の結果として発生する場合、聴覚リハビリテーションの外科的方法が使用されます。

難聴と闘うための予防的聴覚対策には以下のものがあります。

1. 鼻咽頭疾患、耳管機能障害の早期発見と根治的治療。
2. 感染症病院における病気の子どもと児童施設および学校における健康な子どもの体系的なモニタリングによる耳疾患の予防、特定された疾患の早期かつ合理的な治療。
3. 聴覚分析装置の機能に悪影響を及ぼす可能性のある産業騒音、振動、その他の職業上の危険がある企業における予防措置の実施。産業上の危険のある状況で働く人々に対する体系的な健康観察。
4. 妊婦における感染症、特に風疹の予防、および特定された疾患の適時かつ最大限効果的な治療。
5. 薬剤誘発性、特に抗生物質誘発性の耳中毒症の予防、それらの適時検出および治療（例えば、アミノグリコシド系抗生物質による治療中に |5-アドレナリン遮断薬オブジダンを予防的に投与することによる）

聾唖（スルドミューティズム）は、幼児期の難聴の最も一般的な合併症の1つです。幼児期の難聴が60dBまでの場合、難聴の程度に応じて、子供の話し言葉は多少歪んでしまいます。新生児の難聴とその後の70dBを超える音声周波数での難聴では、言語学習の観点から、子供は実質的に完全な聾唖の子供と同一視することができます。このような子供の発達は1歳まで正常のままですが、その後は聾唖の子供は言葉を発達させません。彼は母親の唇の動きを真似て、いくつかの音節だけを発音します。2〜3歳のとき、子供は話しませんが、表情は高度に発達し、精神的および知的障害が現れます。子供は引きこもり、他の子供と距離を置き、非社交的で、短気で、いらいらします。まれに、子供たちは逆に、開放的で、過度に陽気で活動的です。周囲のあらゆることに注意を向けますが、その注意力は不安定で表面的です。聾唖児は特別な登録の対象であり、聾唖の教師が指導する特別幼稚園や教育施設において、特別な指示や法律で定められた社会復帰措置を実施する必要があります。

ろう教育学は、聴覚障害のある子どもの育成と教育に関する学問です。ろう教育学の目的は、聴覚障害の影響を克服し、教育と育成の過程でそれらを補う方法を開発し、子どもを社会の一員として適切に育成することです。難聴と重度の難聴の最も深刻な影響は、正常な言語発達、そして時には子どもの精神に障害をもたらすことです。ろう教育学の基礎となる学問は、言語学、心理学、生理学、医学であり、これらは障害の構造、聴覚障害のある子どもの心身発達の特徴、この障害を補うメカニズム、そしてそれを実践する方法を明らかにするのに役立ちます。国内のろう教育学は、子どもの聴覚障害の分類を確立し、保育園、幼稚園、学齢期の子どものための特別施設における差別化された教育と育成システムの基礎となっています。ろう教育学は、あらゆる年齢の聾唖児、ろう児、難聴児の教育における一般原則に基づいています。学生や実務家向けの特別なカリキュラム、プログラム、教科書、マニュアル、そして方法論的補助教材が存在します。ろう教育学は学問分野として、教育大学の障害学専攻やろう教師のための上級養成コースで教えられています。

現代の技術進歩の状況において、聴覚障害教育において、電子聴覚リハビリテーション機器のコンピュータプログラミングを含む、オーディオおよびビデオ電子機器の重要性が高まっています。聴覚誘発電位の記録と分析法に基づくコンピュータ聴力測定の最新技術は、この問題において非常に重要です。音響・聴力測定装置、音響増幅装置および音響分析装置、音声を光学信号または触覚信号に変換する装置など、新たな技術手段が開発されています。補聴器の基礎となる個別の聴力矯正装置は、あらゆる年齢の聴覚障害者の社会復帰において非常に重要です。

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