ベヒテレフ病：症状

ベヒテレフ病の症状は性別や HLA-B27 の存在には左右されません。

頸部および/または胸部の脊柱後弯（「請願者の姿勢」）の形成を伴う脊椎の不可避的な強直の形成は、通常、長年（通常は数十年）にわたるベヒテレウ病のさまざまな症状の後に発生します。

ベヒテレフ病の症状は40歳未満、主に20代に現れます。40歳以降に発症することは一般的ではありませんが、他の血清陰性脊椎関節炎（通常は乾癬性関節炎）がこの年齢で発症することがあります。約25%の症例では、小児期に発症します。ベヒテレフ病の症状は、必ずしも脊椎炎や仙腸関節炎の兆候から始まるわけではありません。発症にはいくつかの種類があります。

• 腰部および仙腸関節に炎症性疼痛が徐々に出現します。最初の数ヶ月から数年間は、痛みが不安定で、自然に軽減したり、一時的に消失したりすることがあります。
• 末梢関節炎（主に股関節、膝関節、足首、足関節）および様々な部位の付着部炎（通常はかかと部）の発症。この疾患の発症は、ほとんどの場合、小児および青年期に観察され、若年成人ではそれほど多くありません。場合によっては、泌尿生殖器または腸管感染症後に急性関節炎が発症し、反応性関節炎の基準を満たすことがあります。
• 筋骨格系のあらゆる変化の発現に先立って、急性再発性前部ぶどう膜炎が起こることがあります。
• まれに、主に小児および青年において、持続的な体温上昇が臨床症状として顕著になることがあります。
• この病気は、大動脈球、大動脈弁、および/または心臓伝導系の損傷とともに発症することが知られています。

脊椎の強直は、ほとんど痛みがない場合もあり、他の理由で撮影したレントゲン写真で偶然強直が発見されることもあります。

小児期に発症するベヒテレフ病の症状は特徴的です。末梢関節炎および/または付着部炎はほぼ必ず認められ、激しい疼痛を伴う仙腸関節炎やベヒテレフ病に典型的な全身症状（前部ぶどう膜炎などの症状）が現れる場合もありますが、脊柱損傷の兆候は通常は認められないか、あるいは弱く、成人期になって初めて現れます。また、その進行は緩やかで、典型的な言語遺伝子型の変化は通常よりも遅れて形成されます。

これらの発症様式の区別は条件付きです。ほとんどの場合、脊椎炎、末梢関節炎、付着部炎、ぶどう膜炎、およびベヒテレフ病の他の症状の兆候が（様々な組み合わせで）組み合わさって観察されます。

ベヒテレウ病には一般的な症状があります。その中で最も特徴的なのは、全身の衰弱と体重減少です。比較的まれですが、主に小児および青年期にみられる体温上昇（通常は微熱性）が懸念されます。

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ぶどう膜炎

ベヒテレフ病の症状は、急性（3か月以内）で再発性の前部ぶどう膜炎を特徴とします。炎症は片側に限定されるのが典型的ですが、両眼に交互に損傷が生じる可能性もあります。ぶどう膜炎はベヒテレフ病の最初の症状となる場合もあれば（他の病気の兆候が現れるのに何年も先行することもあります）、関節や脊椎の損傷と同時に発生する場合もあります。治療が時期尚早であったり、不十分だったりすると、瞳孔癒着、続発性緑内障、白内障などの合併症が発生する可能性があります。まれに、硝子体の炎症や視神経の浮腫、視神経の虚血性神経障害（通常は重度の硝子体炎を併発）も認められます。患者によっては、後部ぶどう膜炎（通常は前部ぶどう膜炎と合併）または汎ぶどう膜炎を呈する場合もあります。

大動脈および心臓病変

ベヒテレフ病の症状には、大動脈炎、大動脈弁膜炎、心臓伝導系の損傷などの兆候が伴うことがよくあります。心エコー検査および心電図によると、これらの疾患の頻度は疾患の持続期間とともに徐々に増加し、15～20年の罹患期間で50%以上に達します。病理学的には、大動脈および大動脈弁の損傷が症例の24～100%で検出されます。大動脈および心臓の変化は、通常、ベヒテレフ病の他の臨床症状、一般的な疾患活動性、または脊椎および関節への損傷の重症度とは関連がありません。心血管疾患は臨床的に明らかになることが少なくなく、標的検査でのみ診断されますが、一部の患者では、急速に（数ヶ月以内に）重大な結果（左室不全を伴う重度の大動脈弁閉鎖不全または意識消失発作を伴う徐脈）を発症する可能性があります。

典型的には、大動脈球部は最初の約3cmにわたって侵され、大動脈弁尖、バルサルバ洞、そして場合によっては心室中隔膜様部や僧帽弁前尖などの隣接構造も侵されます。炎症とそれに続く線維化の進行により、大動脈球部の壁（主に外膜と内膜）が肥厚し、特にバルサルバ洞の背後と直上で顕著になります。そして大動脈拡張が起こり、時には大動脈弁の相対的不全を伴うこともあります。

エコーCGでは、大動脈球部の肥厚、大動脈の硬直性亢進と拡張、大動脈弁および僧帽弁尖の肥厚、そして弁からの血液逆流が明らかになります。また、特異な心エコー図学的現象として、大動脈弁尖と前僧帽弁尖基底部の間の溝における左室壁の局所的な肥厚（隆起状）が認められ、組織学的には線維組織として表されます。

定期的な心電図記録では、約35%の患者に様々な伝導障害が認められます。完全房室ブロックは19%の患者に発生します。心臓の電気生理学的研究によると、伝導障害の発生においては、その基礎にある部位よりも、房室結節自体の病理が主に重要です。伝導系に栄養を供給する血管の炎症性病変が報告されています。脚ブロックおよび房室伝導障害の形成は、心室中隔の膜様部から筋性部への病理学的過程の広がりに起因する可能性もあります。毎日の心電図モニタリング中に、患者においてQT間隔の有意な変動が検出され、これは心筋損傷を示唆している可能性があります。

疾患の比較的早期段階において、約50%の患者に左室拡張機能障害（通常は軽度）が認められます。これらの患者に対して個別に心筋生検を実施したところ、間質性結合組織の軽度びまん性増加が認められ、炎症性変化やアミロイドーシスは認められませんでした。

一部の患者では、心膜のわずかな肥厚が検出されますが（通常は心エコー検査を使用）、通常は臨床的に重要ではありません。

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腎臓の損傷

ベヒテローフ病の特徴的だが頻度は高くない症状として、IgA腎症（IgAを含む免疫複合体によって引き起こされる糸球体腎炎）が考えられます。光学顕微鏡検査では、メサンギウム細胞の局所的またはびまん的な増殖が認められ、免疫組織化学検査では腎糸球体へのIgA沈着が認められます。IgA腎症は、臨床的には顕微鏡的血尿とタンパク尿として現れます。肉眼的血尿（茶色の尿）は比較的稀で、上気道感染症を合併することがあります。IgA腎症の経過は様々ですが、多くの場合良性であり、長期にわたる腎病変の進行や機能障害の兆候は見られません。しかしながら、徐々に高血圧が進行し、タンパク尿が増加し、腎機能が低下し、腎不全に至る可能性もあります。

患者の約1%は、主に腎障害を伴う臨床的に明らかなアミロイドーシスを発症し、これが病態の転帰を決定づけます。アミロイドーシスはベヒテレフ病の後期症状と考えられています。比較的短期間の罹病期間を持つ患者において、様々な組織（例えば、前腹壁の脂肪組織）の連続生検を実施したところ、約7%の症例でアミロイド沈着が検出されましたが、形態学的検査時にアミロイドーシスの臨床症状が認められたのは、これらの患者のうちごく一部でした。

薬剤性腎機能障害の可能性もあり、そのほとんどはNSAIDsの服用によって引き起こされます。一部のデータによると、患者は尿路結石の発生率が高いことが示されています。

ベヒテレフ病は神経症状を示さないことが多いですが、場合によっては（通常は長期の経過をたどる）、正中環軸関節の亜脱臼や椎骨の外傷性骨折が原因で脊髄圧迫が発生します。一部の患者や病気の後期には、馬尾症候群が発生することがあります。これは、脊髄のくも膜の主に背側に憩室が出現し、脊髄根を圧迫するという特定の病理学的プロセスによって引き起こされます。同時に、下部腰椎の脚と弓状骨の重大な破壊が検出されることが多いため、炎症プロセスが脳の膜に広がり、憩室の形成に寄与すると考えられます。この症例では、腰椎下部における脊柱管狭窄症の特徴的な複合症状が認められます。具体的には、膀胱括約筋の筋力低下（前立腺腺腫の症状に類似）、インポテンス、腰椎下部および仙骨皮膚分節における皮膚感覚の低下、対応する筋肉の筋力低下、アキレス腱反射の低下などが挙げられます。疼痛症候群は患者を悩ませることはほとんどありません。脊髄造影検査では、くも膜憩室で満たされた硬膜（「硬膜嚢」）の拡張した空洞という典型的な画像が明らかになります。

ベヒテルビー病：脊椎炎の症状

炎症過程は脊椎の様々な部位の解剖学的構造に局在する可能性がありますが、通常は腰部から始まります。いわゆる炎症性疼痛が特徴的で、持続的な疼痛が安静時（夜間に増悪する場合もあります）に増強し、朝のこわばりを伴います。体を動かしたり、NSAIDsを服用したりすると、痛みとこわばりは軽減します。坐骨神経痛は特徴的な痛みではありません。痛みに加えて、複数の面で運動制限が生じます。脊椎の疼痛症候群（特に夜間）の重症度は、通常、炎症の活動性に比例します。病理学的過程の初期段階におけるベヒテレフ病の症状は不安定で、自然に軽減し、消失することさえありますが、痛みが徐々に脊椎の上部に広がる傾向が典型的です。

初回診察では、脊椎の特定の部位を極端に動かした際の痛み、腰椎前弯の平坦化、複数方向への運動制限、傍脊椎筋の萎縮以外には、特に変化が見られない場合もあります。脊椎棘突起および傍脊椎筋の触診時に痛みが認められることは通常ありません。脊椎の固定性拘縮（頸椎後弯および胸椎過後弯）や背筋の萎縮は、通常、病気の進行期にのみ現れます。脊椎側弯症は典型的ではありません。

時間の経過とともに（通常はゆっくりと）、痛みは胸椎と頸椎に広がり、動きが制限されます。肋骨椎間関節の炎症による胸椎の痛みは、胸部に放散する可能性があり、咳やくしゃみをすると痛みが増すこともあります。

脊椎の強直化が進むと、通常は痛みが軽減します。しかし、X線写真で「竹の棒」のような状態が見られても、炎症が継続することがあります。さらに、脊椎炎の後期には、椎骨や椎弓の圧迫骨折などの合併症によって痛みが生じることがあります。これらの骨折は、軽度の外傷（転倒など）で発生し、通常は強直した椎骨間の部分に生じます。椎弓骨折は通常のX線写真では診断が困難ですが、断層撮影では明瞭に観察できます。

頸椎の首の痛みや運動制限のもう一つの原因として、内側環軸関節の亜脱臼が挙げられます。これは、環椎前弓と歯状軸椎との間の関節、およびこの領域の靭帯装置の破壊によって発生し、軸椎が後方（稀に上方）にずれることを特徴とします。これにより脊髄が圧迫され、対応する神経症状が現れることがあります。

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ベヒテルビー病：仙腸関節炎の症状

仙腸炎はベヒテレフ病に伴って必然的に発症し（まれな例外のみが記載されている）、ほとんどの患者では無症状です。成人患者の約20～43%は、この病変特有の感覚、つまり臀部の交互痛（1日または数日間、片側から反対側へ移動する）に悩まされています。この痛みは時に重度で、跛行に至ります。ベヒテレフ病のこれらの症状は通常、長くは続かず（数週間、まれに数ヶ月）、自然に治まります。診察では、仙腸関節の突出部に局所的な痛みが認められることがあります。しかし、この身体的徴候、そしてこれまで仙腸炎の臨床診断に提案されてきた様々な検査（クシェレフスキーテストなど）は信頼性に欠けます。

仙腸関節炎の診断においては、従来のX線検査が決定的な重要性を帯びます。骨盤全体の画像を撮影することが望ましいのは、股関節、恥骨結合、その他の解剖学的構造の状態を同時に評価できるためです。これらの変化は、疾患の検出と鑑別診断に寄与する可能性があります。

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ベヒテルビー病：関節炎の症状

末梢関節炎は、患者の50%以上に発症します。約20%の患者（特に小児）では、末梢関節炎から始まることがあります。

罹患する関節の数は問いませんが、下肢、特に膝関節、股関節、足首関節の単関節炎または非対称性少関節炎が最も多く見られます。頻度は低いものの、顎関節、胸鎖関節、胸肋関節、肋椎関節、中足指節関節、肩関節に炎症が認められる場合もありますが、これらの症状はベヒテレフ病の特徴とも考えられています。この疾患（および他の血清反応陰性脊椎関節炎）の特徴は、病態過程において軟骨関節（恥骨結合）が関与することです。恥骨結合の損傷は臨床的にはまれですが（時に非常に顕著な場合もあります）、通常はX線検査によってのみ診断されます。

ベヒテレフ病の関節炎の症状は、特徴的な形態学的特徴（脳脊髄液の局在を含む）を示さず、反応性関節炎に類似した急性期に発症することがあります。慢性の持続性関節炎の経過が一般的ですが、自然寛解も知られています。一般的に、患者の関節炎は、例えばRAと比較して、進行速度、関節破壊の進行速度、機能障害の発現速度が低いという特徴があります。

しかし、あらゆる局在の末梢関節炎は、激しい痛み、関節面の破壊、および機能障害のために、患者にとって深刻な問題になる可能性があります。股関節炎は、多くの場合両側性で、予後が最も不良であると考えられています。多くの場合、子供に発生します。最初は、この関節に軽度の症状があり、無症状でさえある損傷が発生する可能性があります。超音波データによると、患者の股関節の滲出液は、股関節炎の臨床症状よりも頻繁に発生します。股関節炎の放射線学的特徴があります：関節周囲骨粗鬆症と辺縁びらんのまれな存在、頭の辺縁骨棘の発生、関節スペースの狭小化と大腿骨頭および/または寛骨臼の嚢胞の組み合わせと単独での両方の出現。骨強直の形成の可能性があり、これは他の病因による股関節炎ではほとんど発生しません。

末梢関節炎はしばしば付着部炎を伴います。これは特に肩関節に顕著で、肩関節では、肩回旋腱板筋が上腕骨結節に付着する部位の付着部炎（辺縁びらんおよび骨増殖を伴う）の症状が、肩関節の関節炎の症状よりも優勢になることがあります。

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ベヒテルビー病：付着部炎の症状

この疾患における付着部炎の症状は自然です。付着部炎の局在は部位によって異なります。臨床的には、付着部炎は通常、かかと、肘、膝、肩、股関節の領域に明確に現れます。炎症過程には、びらんの発達、それに続く骨化および骨増殖を伴う下層の骨（骨炎）が関与している可能性があり、また、腱（例えば、アキレス腱の腱炎）とその鞘（指屈筋の腱鞘炎で、指炎の臨床像が現れる）、腱膜（足底腱膜症）、関節包（関節包炎）、または隣接する滑膜嚢（例えば、大腿骨大転子部の滑液包炎）に広がる可能性があります。腸骨翼に付着する筋肉の腱である脊椎棘間靭帯の付着部への損傷に典型的にみられる付着部炎の非臨床経過も考えられます。

付着部領域の慢性病理学的プロセスは、基礎骨組織の破壊を伴い、その後過剰な骨形成を引き起こし、関節外骨侵食、軟骨下骨硬化症、骨増殖（「骨棘」）、骨膜炎など、この疾患（およびその他の血清反応陰性脊椎関節炎）に特有の放射線学的変化の出現の基礎となります。

この病気が発生すると、他の臓器や器官系への損傷が観察されますが、最も一般的なものはブドウ膜炎、大動脈や心臓の変化です。

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