アストラハンリケッチア症熱：原因、症状、診断、治療法

アストラハンリケッチア熱（同義語：アストラハン紅斑熱、アストラハン熱、アストラハンダニ媒介性紅斑熱）は、紅斑熱のグループに属するリケッチア症であり、ダニ、Rhipicephalus pumilio によって伝染し、良性の経過、一次症状の存在、発熱、および斑状丘疹状発疹が特徴です。

ICD-10コード

A77.8 その他の紅斑熱。

アストラハンリケッチア熱の疫学

アストラハンリケッチア熱の発生源における主な疫学的に重要な要因は、リケッチアの主な保有宿主であり媒介者であるダニ、Rhipicephalus pumilio が犬に持続的かつかなり広範囲に寄生していることである。野良犬だけでなく、リードで繋がれた動物や庭から出ない番犬もこのダニに感染する。野生動物（ハリネズミやノウサギなど）ではR. pumilioの著しい寄生が確認されている。ダニは犬から、土壌や植物の表面から人間へと這い進むことができる。ダニは、微気候、地形、宿主（ハリネズミ、ノウサギなど）の生息数や性質に応じて、地域全体に不均一に分布している。数十年前、北カスピ海地域では、感染した野生動物の数が多く、ダニの寄生の程度も高かったにもかかわらず、 R. pumilioは農場や家畜ではほとんど見られなかった。人為的影響（アストラハンガスコンデンセート田の産業開発、ガスコンデンセート工場の2段階の建設と稼働）により、それまで知られていなかったリケッチア症の低活動性の自然発生源が、アストラハンリケッチア症熱の明らかな自然人為的発生源に変化しました。

ダニはリケッチアを生涯保持し、経卵巣感染させます。人はダニに付着することで感染します。潰れたダニ、その若虫または幼虫の体液が傷ついた皮膚、目や鼻の粘膜に擦り込まれる接触感染、またはエアロゾル懸濁液を介して感染する可能性があります。アストラハンリケッチア熱に対する自然感受性は、すべての年齢層に見られます。アストラハン地方の農村部の住民が最も多く感染します：労働年齢の成人および高齢者（菜園、別荘、農業に従事）、就学前および小学生の子供（家畜との接触が多い）。この病気は季節性があり、4月から10月にかけて発生し、7月から8月に発生率がピークに達します。これは、この時期にダニの数、特に若い形態（若虫、幼虫）が増加することに関連しています。アストラハン・リケッチア熱の発生は、アストラハン州に隣接する地域、特にカザフスタンでも確認されています。アストラハン州を旅行した旅行者が帰国後にアストラハン・リケッチア熱に感染した症例が確認されています。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

アストラハンリケッチア熱の原因は何ですか?

アストラハンリケッチア熱は、Rickettsia conori, var. casp.によって引き起こされます。この菌は、形態学的および染色学的特性において、紅斑熱病原体群の他の病原体と差異はありません。リケッチアは細胞質に寄生します。電子顕微鏡観察では、リケッチアの長さは0.8～1μmで、細胞は2つの3層膜に囲まれています。リケッチアは組織培養、発育中のニワトリ胚の卵黄嚢、実験動物（ゴールデンハムスター）の感染した中皮細胞で培養されます。アストラハンリケッチア熱を引き起こすリケッチアの分子遺伝学的特性を詳細に分析することで、ASF群のリケッチア症の他の病原体と区別することが可能です。

アストラハンリケッチア熱の病因

ダニの付着部位で病原体が増殖し始め、一次感染部位が形成されます。その後、リケッチアは局所リンパ節に侵入し、炎症反応を伴い増殖します。次の段階はリケッチア血症および毒素血症であり、これらがアストラハンリケッチア熱の病態形成の基盤となります。形態学的には、一次感染部位では表皮の壊死性損傷、皮膚乳頭層の好中球性微小膿瘍が観察されます。様々な直径の血管に急性血管炎が発生し、内皮細胞の顕著な腫脹がみられ、フィブリノイド壊死、弾性骨格の破壊、真皮のコラーゲン線維の腫脹が認められる箇所があります。血管腔の拡張が認められ、一部の血管には血栓が含まれています。血管炎は当初、一次感染部位内で局所的に現れますが、リケッチア血症の進行に伴い全身に広がります。主に微小循環床の血管、すなわち毛細血管、細動脈、細静脈が侵され、播種性血栓血管炎が発生します。

出血性要素は、血管周囲の血管外出血によって引き起こされます。回復期には、表皮において基底角膜実質細胞の増殖が始まり、赤血球とヘモグロビンの分解により色素沈着が進行し、内皮細胞の浸潤と腫脹が減少し、血管壁の平滑筋要素が増殖し、コラーゲン線維のフィブリノイド腫脹と真皮の浮腫が徐々に消失します。

リケッチアはさまざまな実質臓器に広がり、臨床的には肝臓、脾臓の肥大、肺の変化として現れます。

アストラハンリケッチア熱の症状

病気には4つの期間があります。

• インキュベーション;
• 基本的な;
• 身長;
• 回復期。

アストラハンリケッチア熱の潜伏期間は2日から1か月です。

アストラハン・リケッチア熱の初期症状は、ダニの付着部位に現れる主要な症状です。アストラハン・リケッチア熱患者における個々の症状の頻度と持続期間

症状	患者数、％	症状の持続期間（日数）
熱	100	9-18
弱点	95.8	12
頭痛	88.5	10
めまい	33 9	7
不眠症	37 5	7
結膜炎	42.7	7
強膜炎	45.8	7
咽頭の充血	70.8	8
粘膜への出血	151	6.5
出血性発疹	41.7	11
斑状丘疹性発疹	100	13
持続的な色素沈着を伴う発疹	59.9	11.5
発疹の部位：手	98.9	12
脚	100	11
胴体	100	11
顔	39 1	11
足裏	43.2	10
手のひら	34.9	11
リンパ節腫大	15.6	7

アストラハンリケッチア熱は急性発症で、発熱とともに発症します。患者の半数では、発熱に先立って一次症状が現れます。ほとんどの場合、下肢に局在しますが、やや稀に体幹に現れ、孤立した症例では首、頭、手、陰茎に現れます。一次症状は主に1つですが、まれに2つの要素が観察されます。一次症状の形成には自覚的な感覚は伴いませんが、発症当日には軽い痒みや痛みが認められることがあります。一次症状は、直径5～15mmのピンク色の斑点のように見え、時には隆起した基部に現れます。斑点の中央部分には点状のびらんが現れ、すぐに出血性の暗褐色の痂皮で覆われます。この痂皮は発症後8～23日目に消失し、点状の皮膚表層萎縮が残ります。他のダニ媒介性リケッチア症とは異なり、一次症状の根底には浸潤がなく、皮膚欠損は真皮の深部壊死を伴わず、表面的な性質のみにとどまります。発疹の他の要素と混ざり合うため、認識が困難な場合もあります。

局所リンパ節炎は、原発性リンパ節炎の患者の5人に1人に認められます。リンパ節は豆粒大で、無痛性で可動性があり、互いに癒着していません。

アストラハンリケッチア熱の初期（発疹前）期は2～6日間続きます。アストラハンリケッチア熱の症状には、体温の上昇（1日の終わりには39～40℃に達する）、熱感の出現、繰り返される悪寒、頭痛、関節痛、筋肉痛、食欲不振などがあります。頭痛は急速に悪化し、患者によっては耐え難いほどの痛みとなり、睡眠を奪います。めまい、吐き気、嘔吐が起こることもあります。高齢者では、発熱の前に、疲労感、倦怠感、抑うつといった衰弱の増加という前駆症状が現れることがあります。発熱反応には中等度の頻脈が伴います。この期間中、肝臓病の増加が認められます。強膜炎と結膜炎がよく記録されます。咽頭後壁、扁桃腺、軟口蓋弓および口蓋垂の粘膜の充血が、喉の痛みや鼻づまりの症状と組み合わさって現れる場合は、通常、急性呼吸器感染症の症状とみなされ、咳の場合には気管支炎または肺炎とみなされます。

発熱から3～7日目に発疹が現れ、中毒症状の増加を伴い病気がピークを迎えます。

発疹は広範囲に現れ、体幹（主に前外側部）、上肢（主に屈筋面）、そして手のひらや足裏を含む下肢の皮膚に局在します。重度の中毒の場合、顔面に発疹が現れることは稀です。

発疹は通常、多形性で、斑状丘疹状、バラ色丘疹状、出血性ですが、軽症の場合は単形性の場合もあります。発疹が消失した後も色素沈着は残ります。手のひらと足の裏の発疹は丘疹状です。バラ色成分は通常多数ですが、まれに1つだけの場合もあります。その大きさはピンク色または赤色で、直径は0.5～3mmです。重症の場合、バラ色成分の多さから、バラ色成分の融合が観察されます。バラ色成分はしばしば出血性斑へと変化し、下肢に最も多く現れます。

ほとんどの患者は、体温反応の重症度に応じて心音の鈍化と頻脈を示しますが、頻度は低いものの、さまざまなリズム障害（発作性頻脈、期外収縮、心房細動）が観察され、場合によっては動脈性低血圧も見られます。

舌は灰色の苔で覆われます。食欲は食欲不振に陥るほど低下します。口唇炎が認められます。発症後数日間は一時的な下痢がみられることがあります。肝腫大は、平均して発症後10～12日目まで、患者の2人に1人に認められます。肝臓は無痛で、弾力性のある緻密な硬さを呈し、下縁は平坦で表面は滑らかです。脾臓の腫大はほとんど認められません。

39℃を超える体温は6～7日間持続しますが、40℃を超える発熱はまれです。平均すると、多くの患者は7日目まで悪寒に悩まされます。体温は緩徐に上昇しますが、一定または不規則に推移するケースは稀です。発熱期間は平均11～12日間続き、ほとんどの場合、短期間で解熱します。

回復期は体温の正常化から始まります。患者の健康状態は徐々に改善し、中毒症状は消失し、食欲も回復します。回復期の患者の中には、無力症の症状が比較的長期間持続する人もいます。

アストラハンリケッチア熱は、肺炎、気管支炎、糸球体腎炎、静脈炎、子宮漏出および鼻漏、感染性毒素性ショック、急性脳血管障害を合併することがあります。一部の患者では、中枢神経系への毒性障害の兆候（激しい頭痛を伴う吐き気や嘔吐、顔面の鮮やかな紅斑、後頭筋の硬直、ケルニッヒ症状、運動失調）が見られます。脳脊髄液検査では炎症性変化は認められません。

血液所見は通常、特徴的な所見とは異なります。正球増多が認められますが、血漿組成および貪食活性指標に顕著な変化は見られません。重症例では、白血球増多、血小板減少、および低凝固徴候が認められます。尿検査では、多くの場合、タンパク尿と白血球数の増加が認められます。

アストラハンリケッチア熱の診断

アストラハンリケッチア熱の診断基準：

• 疫学データ:
  • 病気の季節性（4月～10月）
  • 自然（人為的）な焦点を維持する、
  • ダニ（成虫、幼虫、若虫）との接触;
• 高熱;
• 腸チフス状態を発症しない重度の中毒。
• 関節痛および筋肉痛;
• 発症2～4日目に、融合せず掻痒感のない多形性の発疹が多数出現する。
• 主な影響:
• 強膜炎、結膜炎、咽頭のカタル性変化;
• 肝臓の肥大。

アストラハン・リケッチア熱の特異的診断には、病原体の特異的抗原を用いたRNIF反応が用いられます。発症ピーク時と回復期に採取したペア血清を検査し、抗体価が4倍以上上昇することで診断が確定します。PCR法も用いられます。

[ 7 ]

アストラハンリケッチア熱の鑑別診断

病院到着前の診察において、アストラハン・リケッチア熱の患者の28%で誤診がありました。アストラハン・リケッチア熱は、チフス、麻疹、風疹、偽結核、髄膜炎菌血症、クリミア出血熱（CHF）、レプトスピラ症、エンテロウイルス感染症（エンテロウイルス発疹）、第2期梅毒と鑑別する必要があります。

アストラハンリケッチア熱の鑑別診断

ノソフォーム	ARLに共通する症状	鑑別診断の違い
チフス	急性発症、発熱、中毒。中枢神経系の障害。発疹、粘膜疹、肝臓腫大。	発熱は3週間に及ぶこともあり、中枢神経系の障害はより重度で、意識障害、興奮、持続性不眠、大動脈障害、振戦を伴う。発疹は発症4～6日目に出現し、皮膚表面より隆起せず、バラ色点状出血を伴う。顔面は充血し、強膜と結膜に充血がみられる。キアリ・アフツィン斑：脾臓が腫大する。一次症状は消失し、リンパ節腫脹がみられる。季節性は冬から春にかけてで、これはシラミ症の発症による。RNIFおよびRSK検査は陽性で、プロヴァチェク抗原を伴う。
麻疹	急性発症、発熱、中毒、発疹	カタル症状が現れ、4～5日目に発疹が出現し、段階的に、粗く融合したベルスキー・フィラトフ・コプリック斑が出現する。手のひらと足には発疹は現れない。ダニ刺咬（接触）との関連はなく、一次CT検査でも異常は認められない。
風疹	発熱、発疹、リンパ節腫脹	発熱は短期間（1～3日）で、手のひらや足に発疹はなく、中毒症状は現れません。後頸部リンパ節が主に腫大します。本疾患とダニ刺咬（接触）および一次感染との間に関連性はありません。血液検査では、白血球減少症およびリンパ球増多が認められます。
偽結核	急性発症、発熱、中毒、発疹	発疹は粗く、関節部に多くみられます。「靴下様」「手袋様」、消化不良症候群の症状が見られます。神経中毒、関節痛、多発性関節炎は特徴的な症状ではなく、この疾患とダニ刺咬（接触）および一次感染との関連性は認められません。
髄膜炎菌血症	急性発症、発熱、中毒、発疹	初日に現れる発疹は出血性で、主に四肢に現れますが、まれに多量に広がることがあります。2日目以降、ほとんどの患者は化膿性髄膜炎を呈します。肝腫大は典型的ではありません。一次性症状やリンパ節腫脹は認められません。血液検査では、好中球増多と白血球数の左方偏移が認められます。ダニ刺咬（接触）との関連は認められません。
KGL	急性発症、発熱、中毒、発疹、顔面充血、中枢神経系障害、一次影響、ダニ刺咬	発疹は出血性で、出血症候群の他の症状、腹痛、口渇が現れる場合があります。重度の白血球減少症、血小板減少症、タンパク尿、血尿がみられます。患者は感染性があります。
レプトスピラ症	急性発症、悪寒、高熱、発疹	発熱は高く、発疹は一時的なもので、色素沈着はありません。黄疸が見られます。肝脾症候群がみられます。筋肉痛が顕著です。急性腎不全に至る腎障害がみられます。髄膜炎を呈することが多いです。血液検査では好中球増多、尿検査ではタンパク質、白血球、赤血球、円柱状尿が見られます。この疾患とダニ刺咬（接触）および一次感染との間に関連性はありません。リンパ節腫脹は認められません。
エンテロウイルス性発疹	急性発症、発熱、中毒、斑状丘疹、粘膜炎	カタル症状が現れる。手のひらや足の裏に発疹が出ることは稀で、結膜炎が特徴的である。頸部リンパ節腫脹。しばしば漿液性髄膜炎を呈する。本疾患とダニ刺咬（接触）および一次感染との間には関連性はない。
二次梅毒	突発性丘疹、リンパ節腫脹	発熱や中毒症状は典型的ではなく、発疹は安定しており、粘膜を含む1.5～2ヶ月間持続します。本疾患とダニ刺咬（接触）および一次感染との間に関連性はありません。梅毒血清学的検査（RW検査など）は陽性です。

[ 8 ], [ 9 ]

入院の適応

入院の適応：

• 高熱;
• 重度の中毒;
• ダニ吸引器。

アストラハンリケッチア熱の治療

アストラハンリケッチア熱の病因治療は、テトラサイクリン0.3～0.5gを1日4回経口投与するか、ドキシサイクリンを初日に0.1gを1日2回、翌々日に0.1gを1回経口投与することで行われます。また、リファンピシン0.15gを1日2回、エリスロマイシン0.5gを1日4回投与することも効果的です。抗生物質療法は、子牛の体温が正常になった 2 日目まで。

重度の出血性症候群（多量の出血性発疹、歯茎の出血、鼻血）および血小板減少症の場合、アスコルビン酸+ルトシド、グルコン酸カルシウム、メナジオンナトリウム、亜硫酸水素塩、アスコルビン酸、塩化カルシウム、ゼラチン、アミノカプロン酸が処方されます。

アストラハンリケッチア熱はどのように予防しますか?

アストラハンリケッチア熱に対する特別な予防法は開発されていません。

犬の消毒や野良犬の捕獲が大切です。

アストラハン・リケッチア熱の流行地では、屋外にいる際は、ダニを早期に発見するために、自己検査と相互検査を実施する必要があります。上着はできれば単色にまとめましょう。そうすることで虫を見つけやすくなります。ズボンはゴルフソックスのインにすることをお勧めします。シャツはズボンのインにし、袖口は腕にぴったりとフィットさせる必要があります。特別な防護服を着用せずに地面に座ったり横になったり、安全が確保されていない場合は屋外で夜を過ごしたりしないでください。

ダニから身を守るには、ペルメトリンなどの殺虫剤を使用することをお勧めします。

家畜などの動物から人間にダニが侵入するリスクを減らすには、春から夏にかけて、動物を定期的に検査し、付着しているダニはゴム手袋などで除去し、潰さないようにする必要があります。動物から採取したダニは焼却する必要があります。

人に付着したダニは、ピンセットで頭ごと取り除き、刺された箇所を消毒液で処理し、ダニを国立衛生疫学監視センターに送って感染性があるかどうかを調べなければなりません。

アストラハンリケッチア熱の予後はどうですか?

アストラハンリケッチア熱の予後は良好です。

患者は体温が正常に戻ってから8～12日後に退院します。