アレルギー性壊死性血管炎：原因、症状、診断、治療

アレルギー性壊死性血管炎は、免疫複合体疾患に関連する異質な疾患群であり、血管壁の部分的な炎症とフィブリノイド壊死を特徴とします。

臨床症状の重症度は、皮膚損傷の深さ、血管壁の変化の程度、そして血液学的、生化学的、血清学的、免疫学的疾患の性質によって異なります。影響を受ける血管の太さは様々ですが、過敏反応は主に微小循環床、特に細静脈に生じます。

このタイプの血管炎の臨床症状は通常多形性で、さまざまな性質の要素が組み合わされています。点状出血、紅斑、蕁麻疹様紅斑、結節性紅斑、一部の患者では出血性の性質を伴う結節性要素、表層壊死および潰瘍。出血性の内容物を含む水疱、小胞が発生する可能性があり、多形滲出性紅斑の症状に似ています。近接する壊死巣が融合することもあります。発疹は脚の皮膚に現れることが多く、腕にはそれほど多くありませんが、体幹の皮膚もこの過程に関与している可能性があります。発疹の色は、その存在期間によって異なり、最初は鮮やかな赤色で、その後、茶色がかった青みがかった色になります。退縮した要素の部位に色素沈着が残ることがあり、潰瘍は瘢痕で、多くの場合天然痘に似ています。主観的な感覚は軽微ですが、かゆみ、灼熱感、痛み、主に壊死性変化を伴うことがあります。内臓や関節の損傷が観察される場合もあります。

アレルギー性壊死性血管炎の病理形態学。病態の初期段階では、血管壁の構造破壊を伴う内皮細胞の腫大、好中球と単球の好酸球が混在するリンパ球による血管内皮細胞および血管周囲組織への浸潤が観察されます。次の段階では、フィブリノイド沈着を伴う血管壁の壊死、多数の好中球顆粒球が混在する単核球による広範な浸潤といった特徴的な病態が明らかになります。この場合、壊死性血管炎の特徴的な組織学的基準は、血管周囲の浸潤部および真皮のコラーゲン線維間のびまん性に分布する「核塵」の形成を伴う顕著な白血球崩壊です。さらに、赤血球の血管外浸潤がしばしば観察されます。血管壁および血管周囲組織中のフィブリノイド物質は、主にフィブリンで構成されています。新鮮組織における表皮は、軽度の肥厚、基底層の浮腫、およびエキソサイトーシスを除けば、ほとんど変化しません。壊死巣では、表皮が壊死を起こします。この過程は表皮の上部から始まり、全層に広がります。壊死塊は、白血球分解現象を伴う好中球顆粒球の強力な軸によって下層組織から分離されます。

電子顕微鏡検査では、病変部において、毛細血管内皮細胞の容積が著しく増加し、内腔に突出してほぼ覆い尽くしていることが明らかになった。上皮細胞の表面は凹凸があり、時に多数の微絨毛がみられる。細胞質には多数のリボソーム、多数のピノピト小胞、液胞、そして時に様々な発達段階にあるリソソーム構造が含まれる。一部の細胞はミトコンドリアを多く持ち、その多くは緻密な基質を有し、小胞体槽の拡張が認められる。このような内皮細胞の核は大きく、輪郭は凹凸があり、時に核縁の顕著な陥入が見られ、凝縮したクロマチンは通常核膜付近に位置する。周皮細胞にも同様の変化が見られる。基底膜は広い範囲にわたって多層構造を呈し、明瞭には観察できず、正常よりも電子密度が低く、時に不連続で、個々の断片として現れる。内皮下腔は通常拡張しており、基底膜の断片が観察される場合もありますが、境界不明瞭な中程度の電子密度の肥厚した基底膜で完全に満たされている場合もあります。毛細血管において顕著な壊死過程が認められる場合、破壊的な変化が観察され、内皮細胞が急激に腫大し、毛細血管内腔が完全に閉塞します。細胞質は細胞溶解現象を呈し、大小さまざまな液胞で満たされ、一部は互いに融合し、膜構造が消失しています。核にも同様の変化が見られます。このような細胞では細胞小器官はほとんど検出されず、暗色の基質と不明瞭なクリステ構造を持つ小さなミトコンドリアが単独で存在するのみで、その構造は不明瞭です。このような毛細血管の内皮下腔は急激に拡張し、中程度の電子密度の均質な塊で完全に満たされています。その一部には、G. Dobrescuらによって記述された免疫複合体またはフィブリノイド物質に類似した高電子密度物質が検出されます。アレルギー性血管炎において、(1983) は炎症性血管炎の病変の血管周囲に炎症性浸潤細胞の細胞成分の破壊が（溶解現象を伴う断片の形で）認められる。これらの細胞成分の中には、微細繊維状の高電子密度塊があり、おそらくフィブリノイド物質と考えられる。研究対象組織には免疫複合体の沈着は認められなかった。これは、一部の研究者によれば、免疫複合体はプロセスの初期段階でのみ検出可能であるという事実によって説明されると考えられる。その後、アレルギー性炎症反応の発現後、免疫複合体は形態学的に検出できなくなるが、これはおそらく細胞成分による貪食によるものと考えられる。

アレルギー性壊死性血管炎の組織形成。アレルギー性壊死性血管炎の発症には、多くの場合、循環免疫複合体の局所沈着が関与しています。免疫複合体は補体系を活性化し、C3aおよびC5a補体成分を形成して組織好塩基球の脱顆粒を引き起こすことが知られています。さらに、C5a補体成分は好中球に作用し、好中球はリソソーム酵素を放出して組織を損傷します。好中球における走化性因子ロイコトリエンB4の形成は、炎症部位への好中球の流入を増加させます。他の免疫複合体は、Fcフラグメントおよびリンパ球と相互作用し、走化性および細胞溶解性活性を持つリンフォカインを放出します。循環免疫複合体は血清中にクリオグロブリンとして存在し、患部皮膚においては、電子顕微鏡検査では高電子密度沈着物として、また直接蛍光抗体法では補体成分である免疫グロブリンM、G、A、C3の沈着物として検出されます。これらの相互作用の結果、血管内皮細胞が損傷を受け、その過程の初期段階では、ミトコンドリア肥大、強い飲作用、リソソーム数の増加、活発な細胞質輸送、さらには貪食といった適応変化が起こります。その後、これらの変化は、内皮細胞ネットワークの部分的な崩壊と、血管壁を通過して移動する血小板の細胞表面への凝集を伴う細胞の変化に置き換えられます。血小板は血管作動性物質を放出し、基底膜と周皮細胞層を損傷し、血管壁の透過性を阻害します。基底膜は免疫複合体によって損傷を受ける可能性があると考えられています。このプロセスは繰り返され、疾患は慢性化します。アレルギー性血管炎の患者の多くでは、IgG、IgM、IgA、C3、フィブリンに対する抗血清を用いた直接免疫蛍光法で、真皮および皮下組織の血管壁に発光が認められますが、これは非特異的な徴候です。

アレルギー性（壊死性）血管炎の特殊な形態としては、シェーンライン・ヘノッホ出血性血管炎、上気道の局所性連鎖球菌感染に伴う皮膚のアレルギー性血管炎、壊死性蕁麻疹様血管炎、および皮斑血管炎があります。

上気道の局所性レンサ球菌感染症に関連する皮膚アレルギー性血管炎は、L.Kh. Uzunyanら（1979）によって血管炎の特殊な形態として分類されました。真皮および皮下組織の血管損傷を特徴とし、再発性の経過をたどり、上気道の局所性レンサ球菌感染症と密接に関連しています。著者らは、この疾患を深部血管炎、表在性血管炎、水疱性の3つの臨床的および形態学的形態に分類しています。臨床的には、皮膚の深部血管に損傷のある患者では、結節性紅斑として発症し、主な変化は脛に直径2～5cmの鮮やかなピンク色の斑点として現れ、その後青みがかった色になり、その後、病巣は濃くなり、触ると痛みを伴います。表在性血管炎では、皮膚に鮮やかなピンク色の領域が現れ、血管網のパターンが顕著になります。慢性期の皮膚変化は、他のアレルギー性血管炎と同様に、多形性の特徴を示します。水疱性血管炎は急性期を特徴とします。

病理形態学：急性期には、他のタイプの血管炎と同様に、血管壁にフィブリノイドの変化が認められます。慢性期には、遅延型過敏症反応の特徴である肉芽腫性病変が認められます。

組織形成。皮膚病変の免疫形態学的検査では、血管基底膜および浸潤細胞にIgAおよびIgGの沈着が認められる。また、浸潤細胞および血管の細胞成分に対する循環抗体も検出され、このタイプの血管炎における免疫疾患の役割を示唆する。

皮下血管炎（シノニム：分節性硝子化血管炎、皮下血管炎）は、主に下肢の皮膚に、網状拡張した表層血管、出血、結節性要素、疼痛性潰瘍、そして黄色みがかった白色で、色素沈着した縁に囲まれた様々な形態の明瞭に境界明瞭な萎縮領域の存在として臨床的に現れます。萎縮領域には、毛細血管拡張症、点状出血、色素沈着が認められます。

病理形態学。真皮の毛細血管数が増加し、内皮細胞が増殖し、基底膜領域への好酸球性腫瘤の沈着により壁が肥厚する。これらの沈着物はPAS陽性で、拡張抵抗性である。その後、毛細血管内腔が血栓化し、血栓は再開通する。罹患血管は、主にリンパ球細胞と組織球からなる、中等度の炎症性浸潤に囲まれている。真皮の新鮮な病変では出血と壊死が見られ、古い病変ではヘモジデローシスと線維化が見られる。リベド血管炎は、毛細血管壁の軽度の肥厚と増殖がみられる慢性静脈不全における皮膚炎と区別される。

組織形成。リベド血管炎は毛細血管基底膜の硝子化を基盤とし、炎症現象は二次的な性質を持つため、一部の研究者はこの疾患を血管炎ではなく、ジストロフィー性プロセスとして分類しています。

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