アレルギー性鼻炎の診断

アレルギー性鼻炎の診断は、病歴データ、特徴的な臨床症状、および原因アレルゲンの特定（皮膚テスト、または皮膚テストが不可能な場合はアレルゲン特異的IgEのin vitro力価の測定による）に基づいて確定されます。

病歴と身体検査

病歴聴取においては、親族のアレルギー疾患の有無、症状の性質、頻度、持続期間、重症度、季節性、治療への反応、患者自身の他のアレルギー疾患の有無、誘発因子を明らかにする必要があります。鼻鏡検査（鼻腔、鼻腔粘膜、鼻汁、鼻甲介、鼻中隔の検査）を実施します。アレルギー性鼻炎の患者では、粘膜は通常、青白く、チアノーゼ様灰色で、浮腫状です。分泌物は粘液性で水っぽいです。慢性または重度の急性アレルギー性鼻炎では、鼻梁に横じわが見られます。これは、小児では「アレルギー性敬礼」（鼻先をこする動作）の結果として形成されます。慢性の鼻閉は、特徴的な「アレルギー顔」（目の下のくま、不正咬合を含む顔面頭蓋骨の発達障害、口蓋弓状化、臼歯の平坦化）の形成につながります。

実験室および機器による方法

皮膚テストとアレルゲン吸着試験は、アレルギー性鼻炎と非アレルギー性鼻炎の鑑別診断に使用され、これらの方法により原因アレルゲンを特定することもできます。

皮膚テスト

正しく実施すれば、皮膚テストによって体内のIgE の存在を評価でき、次のような患者に適応されます。

• コントロール不良の症状[持続性の鼻症状および/または鼻腔内グルココルチコイドに対する不十分な臨床反応]
• 病歴および身体検査データに基づく診断が明確でない;
• 持続性気管支喘息および/または再発性副鼻腔炎もしくは中耳炎が同時に存在する。

皮膚テストは、IgE抗体の有無を確認するための迅速、安全、かつ安価な検査方法です。家庭用アレルゲン、花粉、表皮アレルゲンを用いた皮膚テストでは、20分後の反応を、丘疹の大きさと充血に基づいて評価します。抗ヒスタミン薬は、この検査の7～10日前に服用を中止してください。皮膚テストは、専門の訓練を受けた医療従事者によって実施される必要があります。使用するアレルゲンの組み合わせは、アレルゲンに対する感受性の程度と地域によって異なります。

免疫アレルゲン吸着試験

免疫アレルゲン吸着試験は、血清中の特異的IgEを検出する方法として、皮膚テストと比較して感度が低く、費用も高くなります。皮膚テストが陽性となった患者の25%では、アレルゲン吸着試験の結果は陰性となります。この点から、この方法はアレルギー性鼻炎の診断において適用範囲が限られています。検査前に抗ヒスタミン薬の服用を中止する必要はありません。

RAST（放射性アレルゲン吸着試験）は、アトピー性アレルギー患者の血清中のクラスE免疫グロブリン濃度の上昇を検出する検査です（1967年にWIDEによって提案）。結果によると、この検査は皮膚反応の信頼性と一致しますが、寛解期だけでなく増悪期にも実施できます。アトピー性アレルギーの小児におけるIgE総値は50%以下であり、成人よりも低いことに注意する必要があります。出生時は0～1 kE / lで、徐々に増加します。

PRIST（放射免疫吸着試験）は同様の方法ですが、ガンマ線カウンターを使用して、結果として生じる放射性複合体を考慮できるかどうかが異なります。

鼻鏡写真

増悪期には、成人の症状とほとんど変わりません。下鼻甲介の腫れが特徴的で、白っぽくなります。あまり一般的ではありませんが、いわゆるボヤチェック斑と粘膜のチアノーゼは見られず、分泌物は主に漿液性粘液性です。増悪期には、中鼻腔領域の粘膜が腫れ、小さなポリープに似ており、探針で触ると柔らかいことがしばしば見られます。増悪期以外の時期には、鼻鏡検査の画像は完全に正常になり、中鼻腔から浮腫組織が完全に消失しました。この症状を浮腫性篩骨炎と呼びますが、これはおそらく成人のポリープ性篩骨炎の前兆であり、副鼻腔の排泄障害の主な原因です。このような症状が現れた場合、特に多量の粘液分泌を伴う場合は、嚢胞性線維症との鑑別診断が行われます。

近年、現代の内視鏡技術の活用により、鼻腔を検査する新たな機会が生まれています。従来、主に2つの方法があります。1つ目は手術用顕微鏡を用いた検査で、20年以上前から使用されています。さまざまな倍率を使用できます。この方法の主な欠点は側面視野の制限であるため、硬性または軟性内視鏡を直接使用することをお勧めします。これにより、鼻の側壁のモザイク全体を観察できるだけでなく、ある程度の技術があれば、自然瘻孔を通して副鼻腔を直接検査することもできます。ファイバースコープの助けを借りれば、鼻腔の後部を簡単に検査し、鋤骨の状態を把握することができます。鼻甲介の肥大変化は、小児では成人に比べてはるかに少ない頻度で見られます。貧血はほとんどの場合、鼻甲介のサイズの減少につながります。小児期の外傷性鼻中隔湾曲症は稀です。しかし、アレルギー性鼻炎では、特に鼻腔底部付近に棘状の先天異常が頻繁に認められますが、残念ながら気づかれないままです。特に鋤骨部の鼻中隔後部は注意深く検査する必要があります。アレルギー性鼻炎では、この部位に海綿状組織の成長による枕状の肥厚が認められます。小児の後鼻鏡検査は困難なため、これらの病理学的変化はしばしば見逃されます。鼻咽頭を検査すると、通常、ドーム状の部分に多量の粘液が認められ、耳管の入口には浮腫状の隆起が見られます。アデノイド疣贅の大きさと色は検査時期によって異なり、増悪期には白っぽいまたは青みがかった色になり、粘性の粘液で覆われます。子供は咳き込んで吐き出そうとしますが、無駄です。アレルギー性鼻炎の悪化中に咽頭鏡検査を行うと、軟口蓋と口蓋垂の腫れが明らかになることが多く、これにより鼻閉だけでなく開鼻も起こります。小児期のこれらの変化はすべて非常に早く治まります。鼻咽頭および副鼻腔のレントゲン写真を分析する際には、このことを覚えておく必要があります。この時期に副鼻腔の空気化の低下やアデノイド影の拡大が見られる場合は、厳密に評価する必要があります。レントゲン写真は、寛解期に撮影された場合にのみ価値があります。小児期には、器質的変化（壁側過形成型の副鼻腔炎、ポリープ性化膿性プロセスは言うまでもありません）は成人ほど一般的ではありません。

アレルギー性鼻炎に伴う最も一般的な耳鼻咽喉科疾患には、副鼻腔炎、アデノイド炎、咽頭扁桃肥大、再発性および滲出性中耳炎、鼻ポリープ症、鼻中隔棘炎、顆粒性咽頭炎、声門下喉頭炎などがあります。一般的に、約70%の症例では鼻と副鼻腔のみが影響を受け、20%では鼻咽頭部の炎症、10%では喉頭部の炎症がみられます。これらの病態を治療し、除去することはアレルギー性鼻炎の治療成功に不可欠な条件ですが、それぞれの症例に応じたアプローチが必要です。特に注目すべきは、アレルギー性鼻炎に伴う他の臓器のアレルギー疾患です。ほとんどの場合、約50％の症例で滲出性素因を伴い、30％で結膜炎を伴います。約25％の子供は、気管支喘息を伴ったアレルギー性鼻炎を患っています。鼻と副鼻腔のアレルギー性疾患と気管支および肺の病変の組み合わせは特別な位置を占めています。ワッソンは1929年に早くも副鼻腔気管支炎の概念を導入しました。後に、この病変は副鼻腔肺炎、副鼻腔気管支肺炎症候群、アデノ副鼻腔気管支肺炎など、さまざまな名前で呼ばれました。現在最も一般的な名前は呼吸器アレルギーです。これらは4〜9歳の子供によく見られます。この問題は非常に複雑ですが、間違いなく、鼻腔、副鼻腔、気管支、肺の病巣の相互に悪影響によって決定されます。この影響のメカニズムは、反射性、局所性、アレルギー性など様々ですが、原理は変わりません。アレルギー性鼻炎を放置すると、40%の症例で気管支喘息を発症します。アレルギー性副鼻腔炎は喘息前段階の症状と考えられていますが、場合によっては副鼻腔炎と気管支喘息が同時に発症することもあります。

ローカル調査方法

鼻腔からの分泌物：

• 好酸球の数と位置の決定;
• 杯細胞含有量の測定;
• 肥満細胞（標的細胞）含有量の測定
• IgE濃度の測定。鼻甲介血清：
• 好酸球数の測定;
• IgEレベルの測定。組織：
• 鼻甲介と副鼻腔の粘膜の検査。
• 鼻ポリープと副鼻腔の検査。

RAST検査とPRIST検査は、鼻甲介血中および鼻腔分泌物中のIgE濃度の測定にも用いられます。最近では、ポリープからの分泌液中のIgE濃度の測定も普及しています。

鼻汁中の好酸球数の測定

検査の手順は、吸引球または注射器による吸引法ですが、専用のすりガラスを用いて鼻甲介表面から捺印を採取する方が適切です。捺印により好酸球の集団配列が観察され、診断が確定します。捺印では、杯細胞と肥満細胞も観察されます。細胞診は、安全性と無痛性から、小児のアレルギー性鼻炎の診断に優れた方法です。

追加の研究方法（日常的な使用は推奨されません）

• 小児臨床診療におけるアレルゲン誘発試験の用途は限られており、専門のアレルギー医療機関でのみ実施されます。
• 副鼻腔炎が疑われる場合は、副鼻腔のX線（CT）検査が行われます。
• 耳鼻咽喉科専門医の診察を受けた後、鼻腔/鼻咽頭の内視鏡検査を行い、鼻呼吸困難の他の原因（異物、鼻中隔の湾曲など）を除外します。

アレルギー性鼻炎の鑑別診断

• 急性呼吸器ウイルス感染症（ARVI）における急性感染性鼻炎は、鼻づまり、鼻水、くしゃみなどの症状を呈します。鼻の症状は発症2～3日目に顕著になり、5日目には治まります。2週間以上続く臨床症状は、アレルギー性鼻炎を示唆している可能性があります。
• 血管運動性鼻炎は、非アレルギー性鼻炎（特発性鼻炎）の最も一般的な病態の一つです。持続的な鼻づまりを特徴とし、気温、湿度、強い臭いの変化によって悪化します。持続性鼻漏を伴う分泌過多型の型もあり、軽度の鼻のかゆみ、くしゃみ、頭痛、嗅覚障害、副鼻腔炎を引き起こします。アレルギー性疾患に遺伝性はなく、アレルゲンへの感作も特徴的ではありません。チアノーゼ、蒼白、粘膜の腫脹を特徴とするアレルギー性鼻炎とは異なり、鼻鏡検査では充血と粘液性の分泌物が認められます。

アレルギー性鼻炎と血管運動性鼻炎の鑑別診断

臨床基準	アレルギー性鼻炎	血管運動性鼻炎
病歴の特徴	幼少期に起こる	高齢期に発症
原因物質との接触 アレルゲン	植物の花粉、ハウスダストなど	アレルゲンは検出されません
病気の季節性	可能	典型的ではない
除去効果	現在	不在
その他のアレルギー疾患	頻繁に存在する	なし
遺伝的素因	頻繁に存在する	不在
その他の基準	解剖学的欠陥はほとんど検出されないが、結膜炎、気管支喘息、アトピー性皮膚炎、アレルギー性蕁麻疹との併発がみられる。	血管運動性鼻炎の発症は、血管収縮薬の長期使用、鼻中隔の湾曲または欠損が先行することが多い。
鼻鏡検査	粘膜は淡いピンク色（増悪期以外）、チアノーゼ性、浮腫性（増悪期中）	粘膜はチアノーゼ性で、大理石模様、ヴォヤチェク斑、粘膜肥大がみられる。
皮膚テスト	原因アレルゲン陽性	ネガティブ
血中の総IgE濃度	増加	正常範囲内
抗ヒスタミン薬/局所グルココルチコステロイドの効果	肯定的な表現	全くないか、あまり顕著ではない（この疾患ではGCSが有効な場合がある）
血中好酸球含有量	しばしば上昇	通常は正常

• 薬剤性鼻炎は、血管収縮薬の点鼻薬の長期使用やコカインの吸入によって引き起こされます。持続的な鼻閉が認められ、鼻鏡検査では粘膜が鮮紅色に染まります。鼻腔内グルココルチコステロイドによる治療に良好な反応を示すのが特徴で、これはこの疾患の原因となる薬剤の離脱を成功させるために必要なものです。
• 好酸球増多症候群を伴う非アレルギー性鼻炎は、顕著な鼻腔好酸球増多、アレルギー歴のないこと、皮膚テスト陰性という特徴があります。持続的な症状、軽度のくしゃみや掻痒、鼻茸形成傾向、抗ヒスタミン薬による治療への十分な反応の欠如、点鼻用グルココルチコステロイドの良好な効果などが認められます。
• 片側性鼻炎は、異物、腫瘍、または鼻茸による鼻閉を示唆します。これらの病変は、好酸球性症候群を伴う非アレルギー性鼻炎、慢性細菌性副鼻腔炎、アレルギー性真菌性副鼻腔炎、アスピリン誘発性喘息、嚢胞性線維症、および毛様体不動症候群において発生する可能性があります。片側性の病変や鼻茸は、合併症のないアレルギー性鼻炎では典型的ではありません。

鼻の症状は、全身性疾患、特にウェゲナー肉芽腫症の特徴であり、持続的な鼻漏、膿性/出血性の分泌物、口や鼻の潰瘍、多発性関節痛、筋肉痛、副鼻腔の痛みとして現れます。

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