アレルギー性鼻炎はどのように治療するのですか？

アレルギー性鼻炎の治療目標

主な目標は、病気の症状を緩和することです。一連の治療法には、アレルゲンの除去、薬物療法、特異的免疫療法、そして患者教育が含まれます。

入院の適応

アレルギー性鼻炎の治療は外来で行われます。

アレルゲンの除去

アレルギー性鼻炎の治療は、原因となる可能性のあるアレルゲンを特定することから始まり、ほとんどの場合、そのアレルゲンを除去すると鼻炎の症状は軽減します。

アレルギー性鼻炎を引き起こす主なアレルゲン群

• 花粉アレルゲン（樹木、穀物、雑草の花粉）。開花期には、アレルゲンを除去するために、室内および車内の窓やドアを閉め、エアコンを使用し、屋外にいる時間を制限することをお勧めします。散歩の後は、シャワーまたは入浴で体から花粉を取り除き、リネンの汚染を防ぐことをお勧めします。
• カビの胞子。カビの胞子にアレルギーがある場合は、カビが生える可能性のある部屋を頻繁に掃除し、加湿器や換気扇を徹底的に清掃して蒸気を除去し、殺菌剤を使用し、室内の相対湿度を40%以下に保つことをお勧めします。
• ハウスダスト（ダニ）、昆虫（ゴキブリ、ガ、ノミ）。ハウスダストのアレルゲンは、カーペット、マットレス、枕、布張りの家具、衣類（主に子供服）、ぬいぐるみに最も多く含まれています。ダニの排泄物は、ハウスダストの主なアレルゲンです。除去対策：
  • カーペットは掃除しやすいものに交換され、木製や革製の家具が優先されます。
  • 寝具は少なくとも週に1回はお湯（少なくとも60℃）で洗濯します。
  • アレルゲンを通過させない特別な防ダニ寝具やマットレスカバーを使用する（これはハウスダストの濃度を下げるのに役立ちますが、アレルギー性鼻炎の症状を大幅に軽減するものではありません）。
  • アパート内の相対湿度は40％以下に維持されます。
  • HEPAフィルターと厚壁集塵機が内蔵された掃除機を使用する（空気清浄機はダニアレルゲンの除去には効果がありません）。
  • ダニを駆除するために、特別な化学製剤が使用されます - 殺ダニ剤（たとえば、カーペットの場合 - 安息香酸ベンジルを含む溶液、布張りの家具の場合 - タンニン酸の 3% 溶液。殺ダニ剤は定期的に使用すると効果的です）。
  • ゴキブリを駆除するには、専門の訓練を受けた人による殺虫剤処理をお勧めします。
• 動物アレルゲン。除去対策：
  • ペットを処分する;
  • 動物が子供の寝室に入らないようにする（連れ去ることが不可能な場合）。
  • 動物を毎週入浴させる（アレルゲンの量を減らすのに役立ちますが、この処置の利点は疑問視されています）。
  • HEPA フィルターの使用 (室内のアレルゲンの量を減らしますが、動物を除去するよりも効果は低くなります)。

もちろん、特異的脱感作療法は効果的ですが、少なくとも30回の注射が必要です。また、多種アレルギーがある場合はどうすればよいのでしょうか。治療期間は4ヶ月です。気管支喘息とは異なり、小児のアレルギー性鼻炎では、ジゼルソン法に基づく加速特異的免疫療法（36日間）でさえも、ほとんど正当化されません。最近では、ハウスダスト、穀物、イネ科植物などの標準化されたアレルゲンを用いて、アレルギーのピーク前に開始し、週3回の頻度で3ヶ月間、鼻腔内吸入によって投与する局所免疫療法が人気を集めています。

アレルゲンの除去後、長期間（数週間）経過すると臨床的な改善が期待できます。

食物アレルギーは幼児に鼻漏を引き起こす可能性があります。

アレルギー性鼻炎の薬物治療

アレルゲンを除去しても症状の重篤度が軽減されない場合は、薬物治療を開始します。

抗炎症薬

アレルギー性鼻炎の治療には、局所（鼻腔内）グルココルチコステロイドが最適な選択肢です。これらの薬剤は、かゆみ、くしゃみ、鼻水、鼻づまりなどの症状を効果的に軽減します。抗炎症作用により、これらの薬剤は鼻腔内クロモン剤や全身性抗ヒスタミン剤よりも効果的です。鼻腔内グルココルチコステロイドの臨床的作用発現は、治療開始2～3日目に現れ、最大効果は2～3週目までに現れ、治療期間中持続します。病状のコントロールには、これらの薬剤を定期的に長期使用することが推奨されます。小児科診療では、モメタゾンやフルチカゾンなどの最新の鼻腔内グルココルチコステロイドが好んで使用されています。これらの薬剤はアレルギー性鼻炎の症状を適切に抑制し、忍容性も良好です。これらの薬の利点は、1日1回の使用が可能で、全身吸収が最小限（それぞれ0.1%未満と2%）であることなどです。副作用は症例の5〜10%で発生し、局所的な影響の中で最も一般的なものは、くしゃみ、灼熱感、鼻粘膜の炎症ですが、通常は最小限であり、薬の中止を必要としません。まれに、鼻腔内グルココルチコステロイドの不適切な使用（鼻中隔への噴霧）により、鼻中隔穿孔が発生する可能性があります。小児を対象とした多数の研究では、現代の鼻腔内グルココルチコステロイド（モメタゾン、フルチカゾン）を治療用量で使用しても、成長や視床下部-下垂体-副腎系に影響を与えないことが示されています。モメタゾンは長期（1年）使用しても全身的な副作用がないことが証明されています。ベクロメタゾンの使用により 3 ～ 9 歳の小児の成長遅延が示され、ブデソニドの使用により小児の下肢の成長遅延が示された個々の臨床研究の結果を考慮すると、これらのグルココルチコステロイドは小児科診療で使用することは望ましくありません。

モメタゾンは季節性アレルギー性鼻炎の経過を予防することが証明されています。開花予定日の1ヶ月前に治療用量を投与すると、アレルギー症状が発現しない日数が大幅に増加します。

鼻腔内グルココルチコステロイドの効果を高めるには、薬剤を投与する前に鼻腔内の粘液を除去し、保湿剤を使用することが推奨されます。

• モメタゾンは2歳以上の小児に使用され、1日1回、鼻の両半分に1回（50 mcg）ずつ吸入して処方されます。
• フルチカゾンは 4 歳以上の小児への使用が承認されており、鼻の半分ごとに 1 回分 (50 mcg) が処方されます。
• ベクロメタゾンは6歳から使用され、年齢に応じて1日2～4回、1～2回の吸入（50～100 mcg）が処方されます。
• ブデソニドは6歳以上の小児に使用され、1日1回、鼻の両半分に1回分（50mcg）を処方します。1日の最大投与量は200mcgです。

モメタゾン（ナゾネックス）は、経鼻グルココルチコイド系薬剤の中で最適な有効性と安全性プロファイルを有しています。その薬理学的特性、最高の親油性、そして最終粘度により、モメタゾンフランカルボン酸エステルは鼻腔粘膜を速やかに透過し、咽頭後壁への流出を実質的に抑制し、炎症部位において最大の効果を発揮します。これにより、本薬剤の高い局所抗炎症作用と全身安全性が保証されます。

全身性グルココルチコステロイド（経口または非経口）はアレルギー性鼻炎の症状の重篤度を軽減しますが、全身性の副作用が発生する可能性があることを考慮すると、小児のアレルギー性鼻炎の治療におけるその使用は非常に制限されています。

第二世代抗ヒスタミン薬は、アレルギー性鼻炎の重症度に関わらず、治療の基本となります。これは、アレルギー性鼻炎が全身性疾患であり、他のアレルギー症状（気管支喘息／気管支過敏症、蕁麻疹、アトピー性皮膚炎）を伴うことが多いためです。さらに、臨床研究では、中等症および重症のアレルギー性鼻炎において、鼻腔内グルココルチコステロイド単独療法では必ずしも十分な効果が得られないことが示されています（患者の50%以上が抗ヒスタミン薬の追加投与を必要とします）。

抗ヒスタミン薬

全身性抗ヒスタミン薬は、かゆみ、くしゃみ、鼻水などのアレルギー性鼻炎の症状を予防・軽減しますが、鼻づまりに対する効果は低くなります。第二世代抗ヒスタミン薬を服用しても、タキフィラキシーのリスクはありません。

第一世代抗ヒスタミン薬（クロロピラミン、メブヒドロリン、クレマスチン）は、強い鎮静作用と抗コリン作用の副作用があるため、アレルギー性鼻炎の治療にはほとんど使用されません。これらの薬は、集中力、記憶力、学習能力といった認知機能を低下させます。

デスロラタジン、ロラタジン、フェキソフェナジンなどの第二世代抗ヒスタミン薬は、血液脳関門を通過せず、治療用量では鎮静効果がなく、集中力、記憶力、学習能力に影響を与えません。

セチリジンとレボセチリジンは、第一世代抗ヒスタミン薬よりも血液脳関門を通過する程度が低く、治療用量では鎮静を引き起こす可能性があります (それぞれ 15% と 5～6% の症例)。

• デスロラタジンは、1～5歳の小児には1.25 mg（2.5 ml）、6～11歳には2.5 mg（5 ml）をシロップの形で1日1回、12歳以上には5 mg（錠剤1錠またはシロップ10 ml）を1日1回使用します。
• ロラタジンは2歳以上の小児に使用されます。体重30kg未満の小児には1日1回5mg、体重30kgを超える小児には1日1回10mgが処方されます。
• セチリジンは、1 歳から 6 歳までの小児には点滴で 2.5 mg を 1 日 2 回、または 5 mg を 1 日 1 回処方されます。6 歳以上の小児には点滴で 10 mg を 1 回、または 5 mg を 1 日 2 回処方されます。
• フェキソフェナジンは、6〜12歳の小児には1日1回30 mg、12歳以上の小児には1日1回120〜180 mgを使用します。

デスロラタジンは、アレルギー性鼻炎患者において最も研究されている抗ヒスタミン薬です。数多くの臨床試験において、デスロラタジンは、鼻づまりを含むアレルギー性鼻炎のあらゆる症状、ならびに（アレルギー性結膜炎と喘息を併発している患者における）眼症状および気管支症状に対して高い有効性を示しています。

アレルギー性鼻炎の症状軽減という点では、抗ヒスタミン薬は点鼻グルココルチコステロイドよりも効果が低く、クロモンと同等、あるいはそれ以上の効果があります。軽度のアレルギー性鼻炎では、第二世代抗ヒスタミン薬を単剤療法として使用できます。中等度から重度のアレルギー性鼻炎では、点鼻グルココルチコステロイド療法に第二世代抗ヒスタミン薬を追加することが適切です。

鼻腔内抗ヒスタミン薬（アゼラスチン）は、季節性および通年性アレルギー性鼻炎の治療に効果的です。使用中に、鼻の灼熱感、口内の苦味や金属のような味を感じることがあります。アゼラスチンは、5歳以上の小児に1回1回、1日2回、点鼻スプレーの形で使用されます。

クレモナ

クロモグリシンは、アレルギー性鼻炎の治療において、点鼻薬（グルココルチコステロイド）よりも効果は劣るものの、プラセボよりも効果が高いとされています。軽度のアレルギー性鼻炎の小児には、点鼻スプレーの形で、1日4回、各鼻腔に1～2回ずつ噴霧します。クロモグリシンは、3歳未満の小児では第一選択薬、3歳以上の小児では第二選択薬です。最も効果的なのは、アレルゲンとの接触前に予防的に使用することです。副作用は最小限です。

アレルギー性鼻炎の併用治療

中等症から重症の患者、または初期治療が効果がない患者には、点鼻薬グルココルチコステロイドと第二世代抗ヒスタミン薬またはクロモグリク酸を含む併用療法が処方されることがあります。第二世代抗ヒスタミン薬と点鼻薬グルココルチコイドの併用療法は、点鼻薬グルココルチコイドの低用量で効果を発揮するのに役立ちます。

症状を緩和する薬

鼻づまり改善薬。小児のアレルギー性鼻炎の治療における鼻腔内血管収縮薬（ナファゾリン、オキシメタゾリン、キシロメタゾリン）の使用は、全身性の副作用や、鼻粘膜の反跳性浮腫を呈するタキフィラキシーのリスクがあるため、3～7日間を超えて使用することは推奨されません。このグループの薬剤を長期使用すると、薬剤性鼻炎が発生します。重度の鼻づまりがある患者には、鼻腔内グルココルチコステロイドを処方する前に、1週間以内に血管収縮薬を使用することが許容されます。

保湿剤。このグループの薬は、鼻粘膜の保湿と洗浄に役立ちます。

アレルギー性鼻炎の個々の症状に対する異なる薬剤群の効果

薬	くしゃみ	鼻汁	鼻のかゆみ	鼻づまり
抗ヒスタミン薬	+++	++	+++	？
鼻腔内GCS	+++	+++	+++	++
クレモナ	+	+	+	+/-
鼻づまり解消薬				+++

アレルゲン特異的免疫療法

この治療法では、患者が過敏症であると判明しているアレルゲンを、徐々に投与量を増やしていきます。植物の花粉やハウスダストに対する過敏症に伴うアレルギー性鼻炎の治療に用いられるほか、動物のアレルゲンやカビに対する感作（効果は低いものの）にも用いられます。アレルゲン特異的免疫療法は、除去療法や薬物療法が無効の場合、または使用した薬剤に望ましくない副作用がある場合に実施されます。5歳以上の小児に用いられます。治療期間は3～5年です。アレルゲン特異的免疫療法は、アレルギー専門医の監督の下、個別に開発された治療法に従って実施されます。非経口的にアレルゲンを投与される患者は、注射後30～60分間（副作用発現の可能性のある時間）、医師の監督下に置かれるべきです。

アレルギー性鼻炎のその他の治療法

外科的治療

適応症：

• アレルギー性鼻炎を背景に発生する鼻甲介の不可逆的な肥大。
• 咽頭扁桃の真性肥大により、鼻呼吸が著しく障害され、および/または聴覚障害を伴うもの。
• 鼻腔内の解剖学的異常;
• 他の方法では除去できない副鼻腔の病理。

患者教育

• 除去活動に関する詳細な情報を提供します。
• 現代の治療法と起こりうる副作用についての理解。
• アレルギー性鼻炎の悪化を防ぐためのさまざまな対策（アレルゲンとの接触が予想される前の季節前の予防）の紹介。
• アレルギー教室の開催、教材・マニュアルの提供。

アレルギー性鼻炎の外科的治療

慢性扁桃炎：扁桃摘出術によってアレルギー性鼻炎の臨床症状が改善することは証明されていません。

鼻中隔弯曲症：棘の除去は絶対的に適応となります。切除は慎重に行う必要があり、気管支肺症候群を合併し、かつ高齢の場合にのみ適応となります。

肥厚性鼻炎：外科的治療が適応となりますが、レーザーによる粘膜下鼻甲介切開法の使用が推奨されます。

中鼻腔領域の異常：内視鏡またはレーザーで除去することが非常に望ましいです。

鋤骨領域の肥大：レーザー療法または凍結療法が必須。

鼻ポリープ症：最長3年間：保存的治療、免疫療法が有効。3年後：篩骨迷路を切開せずにポリープを慎重に切除し、その後、再発防止のための保存的治療を行う。

慢性副鼻腔炎：鼻腔内を開放し、通気を回復させる。個々の小さなポリープや嚢胞を除去する。根治手術は、高齢者の感染性アレルギー性副鼻腔炎の場合のみ行う。

アデノイド：アレルギー性鼻炎では、咽頭扁桃もショック臓器となり、吸入したアレルゲンがそこに滞留します。この事実は免疫学的および組織学的検査によって確認されています。II度およびIII度の肥大はアデノイド切除術の明確な適応ですが、アレルギー性鼻炎におけるこの手術は慎重に行う必要があります。術前の準備が重要であり、手術は鼻炎の増悪期、特に花粉症の場合は開花期を避けて行う必要があります。術後治療は必須です。なぜなら、この群では再発率が高いからです。

鼻腔と副鼻腔における外科的矯正へのアプローチの違い

後者の場合、別の分類が適切であると考えています。これにはいくつかの要因があります。アレルギー性鼻炎は年齢層によって顕著な特徴を示すため、ここでは年齢を主な基準とする必要があります。アレルギー性鼻炎の経過とその病因（アレルゲン）は、成人とは異なります。遺伝、免疫学的状態、解剖学的および生理学的条件（例えば、前頭洞の欠如）、加齢に伴う構造の変化（アレルゲンの過剰集中やアレルギー性炎症の局所領域の形成につながる条件）は、非常に重要です。耳鼻咽喉科の他の併発疾患（例えば、アデノイド）、異なる手術アプローチ（例えば、鼻中隔粘膜下切除術）、感染症との併発（例えば、小児期の感染症）、機能障害が優勢な場合、器質性疾患（例えば、重度の鼻ポリープ）はそれほど特徴的ではありません。薬剤の副作用による治療の可能性、全身疾患の危険性、そして局所治療の方法論的困難さが反映されています。これらすべてが、小児アレルギー性鼻炎を独立した分類にすることが適切であることを示唆しています。

小児アレルギー性鼻炎の年齢分類

年齢、年	0-3	3-7	7-14
アレルギーの病因	食品医薬品	吸入	吸入
流れ	定数形式	季節限定 常設	季節限定 常設
関連する耳鼻咽喉科疾患	鼻の発達異常 篩骨炎 副鼻腔炎	アデノイド 滲出性中耳炎、上顎篩骨炎	鼻ポリープ、ポリープ性副鼻腔炎、鼻甲介肥大、前頭洞炎、蝶形骨洞炎、鼻中隔弯曲症
関連している アレルギー 病気	滲出性素因 アトピー性皮膚炎 結膜炎	喘息性気管支炎	気管支喘息アトピー性皮膚炎
外科的治療	鼻の発達異常の除去 上顎洞の穿刺	腺切開術 篩骨切除術 上顎洞穿刺 キリスト切除術 鼻腔内上顎洞切開術	鼻中隔切除術、鼻甲介（粘膜下層）のレーザー手術、前頭洞の穿頭穿刺、上顎洞の根治手術

さらなる管理のための戦術

アレルギー性鼻炎患者の観察頻度：

• 小児科医 - 臨床的適応に応じて増悪期には通常 5 ～ 7 日ごとに 1 回、増悪期以外では 6 ヶ月に 1 回。
• アレルギー専門医 - 悪化時以外は3～6ヶ月に1回。

他の専門医に相談する適応

以下の場合には、患者を専門医（アレルギー専門医、耳鼻咽喉科医）に紹介する必要があります。

• 経口/鼻腔内薬物治療の無効性;
• 中等度から重度の持続的な症状。
• 除去措置を実施し、アレルゲン特異的免疫療法を決定するために、原因となるアレルゲンを特定するための皮膚テスト/放射性アレルゲン吸着テストの必要性。
• 併発疾患（アトピー性皮膚炎、気管支喘息、慢性／再発性副鼻腔炎）
• お子様やご両親に心配を引き起こすような重度のアレルギー反応。

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