妊娠中のアカゲザルの対立

Rh不適合（Rh）とは、母親と胎児のRh型の不一致を指します。これは、Rh抗原に対する母親の免疫感作および新生児溶血性疾患（HDN）の発症に関連しています。赤血球がRhD抗原を発現している場合、個人はRh陽性と分類できます。そうでない場合、この抗原が存在しない個人はRh陰性であると考えられます。[ 1 ] この現象は、Rh陰性の母親がD抗原に感作され、その後、Rh陽性表現型の赤血球に結合して潜在的に破壊する可能性のあるD抗原に対する抗体が生成された場合に、臨床的に重要になります（つまり、異免疫）。[ 2 ] これは、Rh陰性の母親がRh陽性表現型の子供を妊娠している場合に特に懸念されます。Rh陽性表現型の子供は、自然限定的な溶血性貧血から重度の胎児水腫まで、HDNの後遺症につながる可能性があります。

疫学

Rh不適合は、Rh陰性血液型の有病率に依存し、これは集団間で異なります。研究者らは、Rh陰性の発生率は、アフリカ系（4%～8%）またはアジア系（0.1%～17%、0.3%）よりも、コーカサス（北米およびヨーロッパ）系の人（15%～17%）の方が高いと推定しています。世界全体では、Rh疾患の有病率は10万出生あたり276例と推定されていますが、未治療のHDN症例の約50%がこの疾患により死亡するか脳障害を発症することを考えると、この数値は重要です。一方、先進国ではRh疾患の有病率は10万出生あたり2.5例に減少しており、これは周産期新生児ケアの改善によるものと考えられます。[ 3 ]、[ 4 ]

原因 妊娠中のアカゲザルの対立

胎児溶血性疾患の臨床的に重要な症例の95％はRh因子との不適合により引き起こされ、5％はAB0システムによるものです。[ 5 ]他の赤血球抗原による感作も知られています（10以上のアイソセロロジーシステムが記載されています）-ケル、キッド、ダフィー、ルーテル、ルイス、MNS、Ppなど、しかし、記載されている抗原による感作は非常にまれです。[ 6 ]

Rh因子は、血液型を決定する因子（ABO式）や他の遺伝子マーカーから独立した、同種ヒト赤血球抗原のシステムである。[ 7 ]

Rh陰性の母親は、Rh D抗原への曝露により母体感作を起こします。これは通常、Rh陰性の母親がRh陽性の胎児を妊娠した場合、またはRh陽性の血液に曝露された場合に起こります。しかし、母親が初回妊娠中にRh D抗原に曝露した場合、抗D抗体が発現する前に胎児が生まれることが多いため、Rh不適合による悪影響は通常、初回妊娠には影響しません。[ 8 ] 母親が感作を起こすと、将来の妊娠において、胎児がRh陽性の場合、Rh不適合に起因する新生児溶血性疾患を発症するリスクが高まります。[ 9 ]

病因

Rh抗原は主に6種類あります。この抗原体系を表すために、ウィーナー命名法とフィッシャー・ライス命名法という2つの命名法が等しく使用されています。

ウィーナー命名法によれば、Rh抗原は記号Rh0、rh ^I、rh ^II、Hr0、hr ^I、hr ^IIで指定されます。

フィッシャー・リース分類は、Rh染色体にはRh因子を決定する3つの遺伝子のための3つの部位があるという仮定に基づいています。現在、フィッシャー・リース抗原の指定はWHO生物学的基準委員会によって推奨されています。各遺伝子複合体は3つの抗原決定基、すなわちDまたはDの欠如、Cまたはc、Eまたはeの様々な組み合わせから構成されています。d抗原の存在は、この抗原の合成を担う遺伝子が存在しないため、まだ確認されていません。それにもかかわらず、免疫血液学では、表現型を記述する際に、赤血球にD抗原が存在しないことを示すためにd記号が使用されています。[ 10 ]

多くの場合、2つの命名法が同時に使用されます。この場合、一方の命名法の記号は括弧で囲まれます（例：Rh0(D)）。

したがって、Rh因子の合成を制御する6つの遺伝子が知られており、Rhシステムには少なくとも36の遺伝子型があります。ただし、表現型として検出できる抗原の数は少なく（5、4、3）、これは個人のホモ接合性遺伝子座の数によって異なります。Rh0(D)抗原は、Rhシステムの主な抗原であり、実用的な重要性が最も高く、ヨーロッパに住む人々の85％の赤血球に含まれています。赤血球上のRh0(D)抗原の存在に基づいて、Rh陽性血液型が区別されます。この抗原を欠く赤血球を持つ人の血液は、Rh陰性に分類されます。Rh0(D)抗原は、遺伝的に決定された弱く発現する変異体であるDu変種の1.5％の症例で見られます。

Rh陽性の血液を持つ人はホモ接合体（DD）とヘテロ接合体（Dd）になる可能性があり、それらは次のような実際的な意味を持っています[2]。

• 父親がホモ接合体（DD）の場合（Rh陽性男性の40～45%に該当）、優性遺伝子であるD遺伝子が常に胎児に受け継がれます。したがって、Rh陰性女性（dd）の場合、胎児は100%の確率でRh陽性になります。
• 父親がヘテロ接合性（Dd）の場合（Rh 陽性男性の 55～60% にみられます）、優性遺伝子と劣性遺伝子の両方を受け継ぐ可能性があるため、胎児は 50% のケースで Rh 陽性になる可能性があります。

したがって、Rh陰性の女性がRh陽性の男性に妊娠した場合、胎児は55～60%の確率でRh陽性となります。父親のヘテロ接合性の判定は困難を伴い、日常診療に導入することはできません。したがって、Rh陰性の女性がRh陽性の男性に妊娠した場合は、胎児がRh陽性の妊娠として扱うべきです。[ 11 ]

Rh陰性血液型の女性では、妊娠全体の約1～1.5%に妊娠中の赤血球感作合併症が認められますが、出産後にはこの割合は10%に増加します。この頻度は、抗Rh0(D)免疫グロブリンの使用によって大幅に減少します。[ 12 ]

症状 妊娠中のアカゲザルの対立

Rh不適合は、Rh陰性の母親には通常、臨床徴候や症状を示さないものの、Rh陽性の胎児には重大な影響を及ぼす可能性があります。Rh不適合に起因する溶血性貧血（HDN）の臨床的特徴としては、無気力、蒼白、黄疸、強膜黄疸、頻脈、頻呼吸、低血圧などが挙げられます。[ 13 ] 胎児水腫は、重篤で生命を脅かす溶血性貧血（浮腫、心嚢液貯留、胸水、腹水のうち少なくとも2つを伴う）であり、死亡率は50%を超えると推定されています。[ 14 ]

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診断 妊娠中のアカゲザルの対立

前述のように、Rh式血液型不適合はRh状態に依存します。米国予防医学専門委員会（USPSTF）は、すべての妊婦に対し、初回の妊婦健診時にRh(D)血液型と抗体の検査を受けることを強く推奨しています（レベルA）。[ 15 ] さらに、USPSTFは、父親がRh陰性でない限り、妊娠24～28週目に、感作されていないRh陰性の母親全員に対して抗体検査を再度実施することを推奨しています（レベルB）。また、出産時にも抗体検査を行う必要があります。初回検査後、様々な結果が報告されています。

• 母親が Rh 陽性の場合、胎児の Rh 型に関係なく同種免疫のリスクはありません。
• 母親が Rh 陰性の場合、抗体スクリーニングを使用して同種免疫を評価できます。
• Rh 陰性の母親が抗体陽性の場合、妊娠のさらなる管理と監視を決定するために、クームス試験などの確認検査が必要になります。
• Rh 陰性の母親が抗体検査で陰性だった場合、父親も Rh 検査を受けることができます。

父親もRh陰性の場合、同種免疫およびRh不適合合併症のリスクはありません。一方、父親がRh陽性の場合、胎児がRh陽性赤血球を持つリスクは50%あり、Rh不適合合併症のリスクも高くなります。父親がRh陽性の場合、または父親のRh状態が判定できない場合は、より侵襲的な検査が必要になる場合があります。

Rh陰性の母親がRh陽性胎児の血液に曝露する可能性のある場合、胎児母体出血を評価する必要があります。この評価は、スクリーニングのためのロゼットテストを用いて行うことができます。スクリーニング結果が陽性の場合は、クライハウアー・ベトケ（KB）テストまたはフローサイトメトリーを用いて、母体循環中の胎児血球の割合（胎児ヘモグロビンFの検出に基づく）を測定し、その後の管理手順を決定することで確認できます。[ 16 ]

患者の最初の妊娠破裂時には、母体抗体価のモニタリングが推奨されます。抗体価の測定は妊娠24週まで毎月実施され、最も頻繁に実施されるのは妊娠後期です。HDNの既往歴がある患者の場合、母体抗体価は、その後の妊娠における胎児サーベイランス開始時期の適切な判断には使用されません。胎児サーベイランスには、妊娠24週から1～2週間ごとに実施する中大脳動脈（MCA）ドップラー超音波検査と、妊娠32週から開始する出生前検査が含まれます。MCA収縮期最高速度が1.5 MoMを超える場合は、臍帯穿刺による胎児ヘマトクリット値の測定と子宮内輸血の必要性の判断が求められます。

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スクリーニング

血液型とRh因子の検査です。妊娠を計画しているすべての女性に行う必要があります。Rh陰性の女性の場合は、パートナーの血液型とRh因子の検査が行われます。[ 17 ]

処理 妊娠中のアカゲザルの対立

Rh不適合管理の主要原則の一つは、母体感作の予防です。Rh D免疫グロブリン（RhIg）は、Rh疾患の予防に大きな効果をもたらしてきました。RhIgは、Rh陽性赤血球を標的とする抗Rh D抗体で構成されており、母体感作を予防します。これにより、同種免疫率は16%から1%未満に低下しました。さらに、RhIg免疫予防法によって、抗D抗体に関連するHDNの有病率も1%未満に低下しました。

妊娠中に母親にRh不適合リスクがある場合、妊娠28週目に未感作Rh陰性女性に予防的RhIgを投与する必要があります。出産後に児がRh陽性であることが判明した場合、同じ未感作Rh陰性女性に出産後72時間以内にRhIgを投与する必要があります。米国で推奨されているRhIgの投与量は300mcgで、これは最大15mLのRh陽性赤血球（すなわち胎児全血30mL）をカバーするのに十分な量です。さらに、米国産科婦人科学会（ACOG）は、Rh陽性児を出産するすべてのRh陰性女性に対して、まず定性スクリーニング検査（ロゼット検査）を受け、適応があれば定量検査に進み、必要な免疫グロブリンの正確な投与回数を決定することを推奨しています。

RhIg免疫予防法の同じ原則は、前述のように、胎児母体出血につながる可能性のある高リスク事象を経験したRh陰性母親にも適用できます。ACOGによるRhIgの投与量推奨は、胎児母体出血のシナリオによって異なります。妊娠初期に発生する事象については、12週時点で胎児胎盤血液量が3 mL（胎児赤血球1.5 mL）であるため、低用量が考慮されることがあります。したがって、妊娠初期の事象には少なくとも50 mcg、12週以降には300 mcgの投与量を考慮する必要があります。[ 18 ],[ 19 ]

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