妊娠中のアカゲザルの衝突-治療

妊婦の管理（一般規定）

予防接種を受けていない妊婦の管理

• 抗体価は毎月測定する必要があります。
• 妊娠のどの段階でもアカゲザル抗D抗体が検出された場合、妊婦はアカゲザル予防接種を受けた妊婦として治療する必要があります。
• 同種免疫が行われていない場合、妊娠 28 週目に妊婦に抗 Rh 0 (D) 免疫グロブリンが投与されます。
• 抗D免疫グロブリン予防法が28週目に実施された場合、妊婦の血液中の抗体の検出には臨床的意義はありません。

Rh免疫（感作）を受けた妊婦の管理

胎児の状態の重症度を評価するための非侵襲的方法

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超音波診断

胎児溶血性疾患の浮腫型を最も正確に診断するには超音波検査が用いられます。浮腫が認められない場合、胎児の重度貧血の兆候を検出できる信頼性の高い基準は存在しません。

重度の胎児水腫の場合は、次の点に注意してください。

• 心嚢水腫（初期症状の1つ）
• 腹水と胸水が羊水過多と組み合わさると、非常に不良な予後兆候となります。
• 心臓肥大;
• 頭皮（特に顕著）および四肢の皮膚の腫れ。
• 心臓の心室の収縮力の低下と壁の肥厚。
• 腸壁の腫脹による腸のエコー輝度の増加。
• 浮腫により胎盤が肥大して厚くなり、胎盤の構造は均質である。
• 「仏陀のポーズ」として知られる異常な胎児の姿勢。胎児の背骨と手足が膨張した腹部から引き離される。
• 運動活動の全般的な低下。これは重度の溶血性疾患を患っている胎児に典型的に見られる症状です。

以下の超音波所見は胎児溶血性疾患の重症度を示します。

• 臍静脈の拡張（10 mm以上）、肝内部分の直径の増加を含む。
• 肝臓の垂直方向のサイズの増加（妊娠標準と比較して）
• 胎盤の肥厚（0.5～1.0cm以上）
• 胎児大動脈の下行部における血流速度の増加（速度は胎児ヘモグロビンのレベルに反比例して変化する）
• 胎児の中大脳動脈における最大収縮期血流速度の増加。

貧血では、中大脳動脈の血流速度が有意に上昇し、これは貧血の重症度と相関しています。本法の感度は100%、中等度および重度の胎児貧血の予測における偽陽性率は12%です。血流速度が1.69 MoMの場合、胎児の重度の貧血を示唆し、1.32 MoMの場合、輸血を必要としない中等度の貧血を示します。他の研究者によると、このパラメータの診断的価値についてはさらなる研究が必要です。

胎児溶血性疾患の最初の兆候を検出するために、妊娠18～20週から超音波検査を実施することをお勧めします。この期間より前では、通常、HDFの超音波検査による兆候は確認されません。24～26週、30～32週、34～36週、そして出産直前に、超音波検査を繰り返し実施します。再検査のタイミングは、妊婦ごとに個別に決定されます。必要に応じて、検査間隔を1～2週間に短縮し、重症HDFの場合は1～3日ごとに超音波検査を実施します。

状況によっては、超音波法が胎児の状態をモニタリングできる唯一の方法となる場合があります。特に、羊水が漏れている場合、羊水穿刺や臍帯穿刺を行う技術的な手段がない場合、羊水が血液や胎便で汚染されている場合、または患者が侵襲的処置を拒否する場合などです。

Rh感作妊婦における胎児の機能状態は、胎児心拍陣痛図と胎児生体物理学的プロファイルを用いて評価されます。これらは、妊娠30～32週から出産まで、外来診療で実施できます。慢性低酸素症の兆候が認められる場合は、胎児の状態悪化を早期に発見するために、毎日モニタリングを実施する必要があります。

CTGは胎児低酸素症の特徴的な変化を示し、胎児の溶血性疾患の重症度が増すにつれて、その重症度も増します。CTG中に「正弦波」型の曲線が記録された場合、浮腫型の溶血性疾患が存在し、胎児の状態が極めて重篤であることを示します。

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羊水穿刺

未接種の妊婦において有意な抗体価の免疫が検出された場合、次の診断ステップは羊水穿刺です。羊水中のビリルビン濃度は溶血の程度を反映するため、羊水穿刺によって胎児の溶血性貧血の重症度を診断することができます。

羊水穿刺の適応

• 負担の大きい産科的病歴（重度の高血圧症による出産前、出産中、または出産後の子供の死亡）
• 高血圧のために交換輸血（EBT）を受けた小児の存在。
• GBP の超音波マーカーの検出。
• 抗体価1:16以上。

胎児溶血性疾患は妊娠22～24週以前に発症することは稀であるため、この時期より前に羊水穿刺を行うことは不適切です。

胎盤や臍帯の外傷を防ぐため、超音波ガイド下羊水穿刺が最適な方法です。外傷は胎児と母体の出血を引き起こし、免疫の程度を高めます。

得られた羊水（10～20 ml）をすぐに暗色の容器に移し、遠心分離および濾過した後、分光光度計で分析します。

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分光光度計

物質の同定および定量分析に用いられる方法。この方法は、物質溶液の光学密度（OD）が、それを通過する光の波長に依存することに基づいています。

通常、羊水中のOPは透過光の波長に応じて滑らかな曲線を描き、短波長で吸収が最大になります。羊水中のビリルビン含有量が増加すると、OP値は波長450 nmで吸収ピークを示し、そのピークの大きさは羊水中のビリルビン含有量に比例します。この偏差値がΔOP（ΔOP-450）です。これは、得られた値と、同じ波長（450 nm）における正常な羊水の吸収グラフ上のOP値との差です。ΔOP-450は、羊水中のビリルビン誘導体の濃度の増加に正比例します。

低いピークを引き起こし、曲線の外観を歪める可能性のある不純物: 血液は 415、540、580 nm で鋭いピークを示し、胎便は 412 nm で吸収ピークを示します。

分光写真を評価する様々なシステムが提案され、使用されています。例えば、リリースケール、フレッドスケールなどです。これらのスケールは、胎児疾患の重症度を判定し、適切な治療方針（保存的治療、早期分娩、子宮内輸血など）を選択することを可能にします。しかし、リリースケールは妊娠後期における溶血性疾患の重症度を予測できますが、妊娠中期では感度が低くなります。さらに、非常に重篤な胎児病変だけでなく、軽微な初期症状も診断可能です。

予後ゾーンは 3 つあります (リリースケールによる)。

• ゾーンI（下）胎児は通常、損傷を受けておらず、臍帯血ヘモグロビン値が120g/l（正常値は165g/l）を超える状態で出生します。この状況では、早期出産は必要ありません。
• ゾーンII（中等度）。ビリルビン値が危険ゾーンIIIの境界に達するか、胎児が妊娠32週に達するまでは、早期分娩は行われません。臍帯血中のヘモグロビン値は通常80～120g/lです。以下の場合、早期分娩が適応となります。
  • 胎児の肺は成熟している。
  • 同じ期間内に前回の胎児の子宮内死亡が発生したこと。
  • デルタ OP-450 が 0.15 以上へと急激に増加します。
• ゾーンIII（上部）。7～10日以内に胎児死亡の可能性があります。輸血を行う必要があり、それが不可能な場合は分娩を施行する必要があります。臍帯血ヘモグロビン値は通常90g/l未満です。2回目または3回目の検査後にOP-450nm曲線が下降傾向にあることは、良好な予後を示す兆候です。ΔOP-450nm値がゾーンIに該当する場合、それ以上の介入は必要ありません。

ビリルビンの光学密度は、光電比色計（PEC）を用いて測定することもできます。波長450 nmのPEを用いることで、妊娠34～35週から羊水を検査できます。ビリルビンの光学密度が0.1相対単位未満であれば、胎児に疾患がないことを示します。ビリルビンの光学密度の上昇は高血圧の発症に伴って起こります。0.1～0.15は軽度の疾患、0.15～0.2は中等度の疾患を示し、PEが0.2を超える場合は、重度のGBP（分娩を必要とする状態）の可能性が高くなります。

ビリルビン濃度は、胎児の溶血および貧血の間接的な指標です。臍帯穿刺によって採取された胎児の血液を直接検査することで、より正確な情報が得られます。

超音波ガイド下で経腹的に挿入された吸引針を使用して臍帯から血液を採取します。

この方法により、胎児における以下の指標を決定することができます。

• 血液型とRh因子;
• ヘモグロビンとヘマトクリット;
• 胎児赤血球に関連する抗体（直接クームス反応）
• ビリルビン;
• 網状赤血球数;
• ホエイタンパク質レベル;
• コス。

胎児の血液型がRh陰性の場合、妊娠中にそれ以上の検査は行われません。Rhワクチン接種歴のある女性の場合、抗体価だけでは胎児溶血性疾患の重症度を評価できないため、臍帯穿刺は特に重要です（抗体価が高くても、胎児がRh陰性である可能性があります）。

ほとんどの場合、超音波診断、中大脳動脈の血流速度評価、羊水穿刺および臍帯穿刺の結果によって、適切な患者管理戦略を立てることができます。管理計画は、妊娠週数、胎児の状態、そして各施設における周産期ケアの水準（子宮内輸血や未熟児の授乳の可能性など）に応じて異なります。

検査結果に応じた妊娠管理戦略

• 患者の OP デルタがゾーン III で 450 nm の場合、または胎児ヘマトクリット値が 30% 未満の場合、あるいは超音波検査で胎児水腫の兆候がある場合は、妊娠 34 週以降に出産を行う必要があります。
• 同様の指標を伴う妊娠期間 34 週未満の場合には、子宮内輸血または出産が必要となります。

最終的な決定は、胎児の肺成熟度、産科歴、羊水中ビリルビン値の上昇、そして周産期ケアの対応能力に基づいて行う必要があります。子宮内輸血が不可能な場合は、コルチコステロイドを48時間投与し、呼吸窮迫症候群を予防する必要があります。コルチコステロイドの初回投与から48時間後に分娩を試みることができます。コルチコステロイド投与後、デルタ459nm値は低下しますが、医師はこれを病気の経過における改善の兆候と見なすべきではありません。

妊娠期間が34週未満で胎児の肺が未熟な場合、子宮内輸血を行う可能性があり、子宮内輸血を実施し始めます。

子宮内輸血の実施方法

子宮内輸血には、腹腔内輸血（胎児の腹腔内に直接赤血球塊を注入する方法）と血管内輸血（臍帯静脈に赤血球塊を注入する方法）の 2 つの方法があります。

血管内輸血は、合併症のリスクが低く、貧血の重症度と治療効果をモニタリングできるため、最適な治療法です。さらに、血管内輸血では輸血間隔を長くすることができ、胎児がより成熟した妊娠週数に達するまで分娩を遅らせることも可能です。

血管内輸血

手技：超音波制御下で胎児の位置と臍静脈の穿刺部位を決定します。20ゲージまたは22ゲージの針を用いて、超音波制御下で臍静脈が胎盤から分岐する部位付近を経腹的に穿刺します。胎児を固定するため、筋弛緩薬を血管内（臍静脈経由）または筋肉内に投与します。

輸血は、初期速度1～2 ml/分で行い、徐々に速度を10 ml/分まで上げていきます。赤血球輸血の前後で胎児ヘマトクリットを測定します。最終的なヘマトクリット値によって輸血の適切さが判断されます。望ましい最終ヘマトクリット値（輸血後）は45%です。ヘマトクリット値が30%を下回る重度の胎児貧血の場合、輸血によってヘマトクリット値を妊娠週数に応じた正常値（45～50%）に近い値に維持することができます。

赤血球の要件: 血液型が O、Rh 陰性、B 型肝炎、C 型肝炎、サイトメガロウイルス、HIV の検査済みで陰性、母親と胎児に適合、ウイルス汚染のリスクを最小限に抑えるために生理食塩水で洗浄。

輸血の間隔は輸血後のヘマトクリット値によって決まりますが、平均2～3週間です。

血管内輸血には次のような利点があります。

• 胎児赤血球産生の抑制（Rh陽性細胞数の減少に応じて、母体免疫系の刺激が減少する）
• 胎児のより成熟した在胎週数まで妊娠を延長し、極度の未熟性に伴う合併症を予防します。

合併症：

• 胎児死亡（胎児水腫がない症例は0～2％、胎児水腫がある症例は10～15％）
• 胎児徐脈が8%の症例で認められる。
• 0.5%の症例で羊膜炎が発生する。
• 1%の症例で穿刺部位からの出血がみられる。
• 0.5%の症例で前期破水が起こります。重篤な胎児が治療されているため、合併症の評価は困難です。

胎児水腫の進行または退縮は超音波検査でモニタリングでき、これにより再輸血の適応を判断することができます。症例の60～70%では、2～3週間後に再輸血が必要となります。子宮内輸血後、羊水が血液で汚染されている場合、羊水穿刺はほとんど有用ではありません。この場合、羊水中のビリルビン値が偽上昇する可能性があります。

早産のリスクが子宮内輸血のリスクよりも低い場合にのみ、分娩を試みるべきです。通常、妊娠34週までにこの状態になります。胎児水腫や重度の胎児貧血があり、分娩中の胎児機能低下のリスクが高い場合は、帝王切開が最適な分娩方法です。分娩中は、交換輸血用の血液を備えた新生児チームが立ち会う必要があります。