妊娠中のRh紛争を防ぐには？

抗Rh0(D)免疫グロブリンの実用化は、ここ数十年の産科における最も重要な進歩の1つです。

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抗Rh0(D)免疫グロブリンの作用機序

抗原とその抗体を一緒に注射した場合、抗体の投与量が適切であれば免疫反応は見られないことが示されています。同じ原理で、抗Rh0(D)免疫グロブリン（抗体）は、Rh陰性の女性がRh(+) [D(+)]胎児細胞（抗原）に曝露された際に生じる免疫反応から胎児を保護します。抗Rh0(D)免疫グロブリンは胎児および新生児に悪影響を及ぼしません。抗Rh0(D)免疫グロブリンは、他のRh抗原（D、C、E遺伝子によってコードされているもの以外）による感作から胎児を保護しませんが、ケル、ダフィー、キッドなどの抗原に対する抗体によって引き起こされる胎児溶血性疾患のリスクは大幅に低くなります。

妊娠28週目に抗Rh0(D)免疫グロブリン300μgを投与すると、初回妊娠中の同種免疫のリスクが1.5%から0.2%に低下します。したがって、妊娠28週目において、胎児の父親がRh陽性の場合、Rh陰性で免疫未取得（抗体なし）の妊婦全員は、抗Rh0(D)免疫グロブリン300μgを予防的に投与する必要があります。

妊娠28週目に予防投与が行われなかった場合、Rh陰性の未接種の女性には、Rh陽性児の出産後72時間以内に、抗Rh0(D)免疫グロブリン300マイクログラム（1500国際単位）を投与します。何らかの理由で児のRh型が判定できない場合も、同様の処置が行われます。

胎児母体輸血のリスクを伴う処置の後、妊娠中のRh陰性の未免疫女性には抗Rh0(D)免疫グロブリンの投与が必要である。

• 人工的な妊娠中絶または自然流産。
• 子宮外妊娠;
• 胞状奇胎の除去;
• 羊水穿刺（特に経胎盤）、絨毛膜生検、臍帯穿刺;
• 正常な位置にある胎盤の早期剥離または前置胎盤によって引き起こされる妊娠中の出血。
• 母親の腹膜の閉鎖性外傷（交通事故）
• 骨盤位の外回転。
• 子宮内胎児死亡;
• Rh 陰性女性への Rh 陽性血液の偶発的な輸血。
• 血小板輸血。

妊娠13週までの場合、抗Rh0(D)免疫グロブリンの投与量は50～75mcg、妊娠13週を超える場合、300mcgです。

抗Rh0(D)免疫グロブリンの投与

抗Rh0(D)免疫グロブリンは、三角筋または臀筋に筋肉内投与されます。皮下脂肪組織に侵入すると吸収が遅れるため、厳密にはそうではありません。抗Rh0(D)免疫グロブリンの標準投与量300mcg（1500IU）は、Rh陽性全血30mlまたは胎児赤血球15ml相当の胎児母体出血をカバーします。

抗Rh0免疫グロブリンの投与量調整

重大な胎児母体出血が疑われる場合に必要です。

クライハウアー・ベトケ試験は、母体循環中の胎児赤血球数を測定するために用いられます。胎児母体出血量が25mlを超えない場合は、抗Rh0(D)免疫グロブリン300μg（標準用量）を、25～50ml（600μg）の量で投与します。

間接クームス試験は、遊離血中の抗D抗体またはRh免疫グロブリンを測定する試験です。必要な量の抗Rh0(D)免疫グロブリンを投与した場合、翌日には間接クームス試験が陽性（遊離抗体過剰）となります。

以下の場合には抗Rh0(D)免疫グロブリンの投与量を増やす必要があります。

• 帝王切開;
• 前置胎盤;
• 胎盤の早期剥離;
• 胎盤を手で分離し、後産を取り除く。

次の状況では予防が効果がない可能性があります。

• 投与量が少なすぎて胎児母体出血量に対応していない場合、または投与時期が遅すぎる場合。抗Rh（D）免疫グロブリンは、出産後または母体がRh陽性細胞に曝露された後72時間以内に使用すれば有効です。
• 患者はすでに免疫を獲得しているが、抗体のレベルが検査に必要なレベルを下回っているため、母親の体内に入った胎児の赤血球を中和するために、非標準抗Rh（D）免疫グロブリン（活性不十分）が投与された。

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患者教育

すべての女性は妊娠する前に、自分の血液型と Rh 因子だけでなく、パートナーの血液型と Rh 因子も知っておく必要があります。

Rh陰性の血液を持つすべての女性は、出産後72時間以内、中絶、流産、Rh陽性のパートナーとの子宮外妊娠後72時間以内の抗Rh免疫グロブリンの予防的使用の必要性について説明を受けるべきです。抗Rh免疫グロブリンによる予防的投与は確かに効果的ですが、Rh陰性の女性がRh陽性のパートナーから免疫を獲得するリスクがあるため、特に妊娠7週以降は人工妊娠中絶（中絶）は望ましくありません。