異所性ACTH産生症候群の治療

異所性ACTH産生症候群の治療は、病因的治療と対症療法の2種類があります。まず、ACTHの産生源である腫瘍を除去し、副腎皮質の機能を正常化します。異所性ACTH産生症候群の治療法の選択は、腫瘍の位置、腫瘍の進行範囲、および患者の全身状態によって異なります。腫瘍の根治的切除は、患者にとって最も効果的な治療法ですが、異所性腫瘍の局所診断が遅れたり、腫瘍が広範囲に及んだり、広範囲に転移したりするため、実施できないことがよくあります。腫瘍が手術不能な場合は、放射線療法、化学療法、または両者を組み合わせて行います。対症療法は、患者の代謝プロセスを補うことを目的としています。つまり、電解質の不均衡、タンパク質ジストロフィーを解消し、炭水化物代謝を正常化することです。

異所性ACTH産生症候群を引き起こす腫瘍のほとんどは悪性であるため、手術で切除した後に放射線療法が処方されます。MO Tomerらは、胸腺癌による副腎皮質機能亢進症の急速な臨床的発現を示した21歳の患者について報告しました。検査結果から、ACTH過剰分泌の下垂体起源を除外することができました。胸部CTを使用して、縦隔の腫瘍が検出されました。手術前に、メトピロン（6時間ごとに750 mg）とデキサメタゾン（8時間ごとに0.25 mg）が投与され、副腎皮質の機能が低下しました。手術中に28 gの胸腺腫瘍が摘出されました。手術後、縦隔への外部照射が40 Gyの線量で5週間処方されました。治療の結果、患者は臨床的および生化学的寛解を達成しました。多くの著者は、縦隔腫瘍に対する外科手術と放射線療法の組み合わせが異所性腫瘍の治療に最良の方法であると考えています。

異所性ACTH産生症候群に対する化学療法は極めて限られています。現在、APUD腫瘍およびACTH産生腫瘍に対する特異的な抗腫瘍治療法は存在しません。治療は個別に実施可能であり、腫瘍の位置によって異なります。FS Marcusらは、転移を伴うイツェンコ・クッシング症候群および胃カルチノイドの患者を報告しました。抗腫瘍化学療法を背景に、患者のACTH値は正常化し、副腎皮質機能亢進症の臨床的改善が顕著に認められました。

異所性ACTH症候群の患者に対する抗腫瘍治療は、時に死に至ることがあります。FD Johnsonは、原発性無腫瘤、小細胞肝癌、および副腎皮質機能亢進の臨床症状を有する2名の患者について報告しました。抗腫瘍化学療法（静脈内シクロホスファミドおよびビンクリスチン）の投与中に、両名は治療開始から7日目と10日目に死亡しました。また、SD Cohbeらは、乳がんが異所性ACTH症候群を呈して進行した患者について報告しました。この患者も化学療法開始直後に死亡しました。異所性腫瘍および過剰な副腎皮質ステロイドを有する患者に抗腫瘍薬を処方すると、いわゆるカルチノイドクリーゼが発生することが示唆されています。これは、副腎皮質機能亢進を背景にした化学物質への不耐性によって引き起こされる可能性があります。

異所性ACTH産生症候群の患者の治療は、腫瘍への直接的な作用だけではありません。症候群の臨床症状と患者の重症度は、副腎皮質機能亢進症の程度によって異なります。したがって、治療において重要な点は、副腎皮質機能の正常化です。この目的のために、両側副腎全摘出術などの外科的治療、または副腎皮質生合成阻害剤などの薬物療法が用いられます。

異所性ACTH症候群の患者では、症状の重篤さから、副腎の外科的切除は生命に関わる大きなリスクを伴います。そのため、多くの患者は副腎皮質におけるホルモン生合成を阻害する薬物療法を受けます。副腎皮質機能の正常化を目的とした治療は、腫瘍の外科的切除の準備段階や放射線療法中にも行われます。異所性ACTH症候群の根治的治療が不可能な場合、コルチコステロイドの生合成を阻害する薬剤によって患者の延命が期待できます。これらの薬剤には、メトピロン、エリプテンまたはオリメテン、マモミット（グルテチミド）、クロジタン（オルドDDD）、トリロスタンなどがあります。これらは、イツェンコ・クッシング病と異所性ACTH症候群の両方の患者に使用されます。メトピロンは、1日4～6回、500～750mgを1日2～4.5g投与します。オリメテンはコレステロールからプレグネノロンへの変換を阻害します。この薬には副作用があり、鎮静作用、食欲不振、皮膚発疹などを引き起こす可能性があります。そのため、1日の投与量は1～2gに制限されています。

より効果的な治療法は、メトピロンとオリメテンの併用療法です。副腎機能の顕著な低下が達成され、薬剤の毒性作用も軽減されます。投与量は患者の感受性に応じて選択されます。

腫瘍および副腎皮質機能への影響に加えて、異所性ACTH産生症候群の患者には対症療法が適応となります。これは、電解質異常、タンパク質異化、ステロイド糖尿病、およびその他のコルチコイド機能亢進症の症状を正常化することを目的としています。低カリウム血症および低カリウム性アルカローシスの症状を正常化するために、腎臓によるカリウム排泄の遅延を促進するベロシュピロンが使用されます。150〜200 mg /日の用量で処方されます。ベロシュピロンに加えて、患者にはさまざまなカリウム製剤が投与され、塩分は制限されます。浮腫症候群の症状が現れた場合は、利尿薬が慎重に処方されます。フロセミド、ブリナルディクスなどは、ベロシュピロンとカリウム製剤と組み合わせて使用されます。カリウムを含む製品が適応となり、タンパク質ジストロフィーを軽減するために、10〜14日ごとに50〜100 mgの用量でレタボリルが適応となります。

患者によく見られる高血糖と糖尿に対しても、血糖降下療法が必要です。ビグアナイド薬、特にシリビン遅延薬は、ステロイド糖尿病の治療に最も適した薬剤と考えられています。食事は消化しやすい炭水化物を控えるべきです。

皮質機能亢進症の患者は骨格、特に脊椎の骨粗鬆症を発症します。神経圧迫と二次的な神経根症状を伴う重度の疼痛症候群により、患者はしばしば寝たきりになります。骨粗鬆症を軽減するために、カルシウム製剤とカルシトリオール（カルシトニン）が処方されます。

強心配糖体およびジギタリス製剤は、心肺機能不全に使用されます。低カリウム血症、高血圧、およびタンパク質ジストロフィーを伴うステロイド性心疾患を考慮すると、イソプチン、パナンギン、オロチン酸カリウムを処方する必要があります。持続性頻脈の場合は、コルダロン、コルダナム、α遮断薬が適応となります。

副腎皮質機能亢進症の患者における敗血症性合併症は重篤であるため、抗生物質および広域スペクトル抗菌薬の早期使用が不可欠です。尿路感染症は頻繁に発生するため、スルファニルアミド系薬剤（フタラゾール、バクトリム）およびニトロフラン誘導体（フラドニン、フラギン）の処方が推奨されます。