ACTHの異所性産生症候群の診断

筋衰弱および特異な色素沈着症の患者の急速な成長により、ACTHの異所性産生症候群の存在を疑うことができる。この症候群は、50〜60歳の男性と女性で同じ頻度で発症することが多く、Itenko-Cushing病は20〜40歳で始まり、女性では男性より3倍高い。彼女はほとんどの場合、出産後の女性に病気です。反対に、ヒツジ細胞癌によって引き起こされる異所性AKTG産生症候群は、若い喫煙者でより一般的である。小児および高齢者にACTHの異所性産生の症候群が観察されることはよくありません。

副腎皮質刺激ホルモンの異所的な産生の症候群の珍しい症例は、5年の日本の女子で記述されています。2ヶ月以内に、子供は、クッシングソイドの肥満、顔の丸み、皮膚の黒ずみを発症し、性的発達は年齢と一致した。動脈血圧は190/130 mmHgに上昇した。血漿中のカリウム含量は3.9mmol / lであった。17-ACSおよび17-CSの有意な増加が検出された。静脈摘出術は左腎の形態の違反を示し、選択的腎動脈造影では、その下部の血液循環の違反が検出された。手術により腫瘍芽細胞腫が除去され、転移は検出されなかった。腫瘍は「大きな」ACTH、ベータ - リポトロピン、β-エンドルフィンおよびコルチコトロピン放出様活性を合成した。腎臓腫瘍の除去後、副腎皮質の症状は退行し、副腎の機能は正常化した。

異所性AKTH産生症候群の診断は、この疾患の臨床症状、視床下部 - 副腎系の機能の決定および異所性腫瘍の局所診断からなる。

異所性腫瘍の特徴である、皮質肥大症の臨床像の特徴は、肥満のないこと、顕著な筋肉の衰弱、皮膚の色素沈着過剰、顔の腫れ、四肢、癌中毒の症状である。大動脈瘤の典型的な症状を伴うACTHの異所性産生症候群の発症のケースでは、この疾患は数ヶ月以内に発症し、重篤な性質を有する。一部の患者では、この疾患は下垂体起源のようにゆっくりと進行することがある。ACTHの異所性分泌症候群の臨床経過のこれらの変異型は、異所性腫瘍がACTHよりも活性が高く、活性が低いACTHの形態を分泌することができるので、腫瘍の分泌型と関連している。

有意な尿17の上昇及びACS 17-KSによって特徴付け副腎皮質刺激ホルモンの異所性分泌の症候群、血漿中コルチゾールの非常に高いレベルで副腎機能と高コルチゾール症の他の形態と比べてコルチコステロンおよびコルチゾール分泌の速度を増加させました。クッシング病コルチゾール分泌速度は、200〜300 mg /日であるとき異所性腫瘍、約100mg /日で変動した場合。

ACTH血漿含量は、異所性症候群の診断にとって重要な指標である。そのレベルは通常100pg / ml以上から1000pg / ml以上に上昇する。ACTHの異所性分泌の症候群を有する患者のほぼ3分の1は、Itenko-Cushing病の場合と同様に、このホルモンのレベルの同じ増加を有することができる。

走査面で異所性ACTH症候群製品で200 pg / mlで、異なる静脈内副腎皮質刺激ホルモンの選択的決意の結果の上コルチコトロピン値のレベルが上昇しています。シンドローム異所性ACTH産生の診断に重要な役割を同時に末梢静脈にホルモンのレベルを決定するために、劣った時間洞のカテーテル法によって得られたACTH濃度比を果たしています。異所性腫瘍のこの指標は1.5以下であり、Itenko-Cushing病の場合は2.2〜16.7である。著者らは、下側頭洞で得られたACTH指数の使用が頸静脈よりも信頼できると考えている。

異所性腫瘍の局所診断のために、下大静脈および上大静脈の逆行性カテーテル法が用いられ、右および左副腎から採取された血液は別々に採取される。これらのサンプルにおけるACTHの含有量の研究は、異所性腫瘍を検出することを可能にする。

下大静脈の逆行性カテーテル中に得られた静脈血中のACTHの決意によって検出された副腎髄質の腫瘍によって引き起こされる異所性ACTH症候群。腫瘍がACTHおよびMCGを分泌することが示された。静脈では、右副腎から流れる血液は、ACTHレベルは、左からのそれよりも高かったです。診断が行われた：右の副腎の腫瘍。組織学的検査は副腎髄質と副腎皮質過形成に起因する傍神経節腫を明らかにしました。肺および脾臓静脈系を排出することによって得られた、縦隔、甲状腺、膵臓および他の器官における異所性ACTH症候群分泌が血液中のACTHを決定する際に利用できるようになります配置。異所性腫瘍が高コルチゾール症を含む場合、通常下垂体 - 副腎デキサメタゾン、システム、及びmetapyronのlizinvazopressinaの応答が観察されません。これは、腫瘍が自律的に順番に副腎皮質によってホルモンの分泌を刺激し、過形成にそれを原因とACTHを分泌するという事実によるものです。過コルチゾール血症は下垂体ACTHの分泌を阻害する。したがって、外因性コルチコステロイド（デキサメタゾン）およびACTH刺激（metopirona及びリジンバソプレッシン）異所性ACTH産生症候群を有する患者の大部分において、副腎皮質刺激ホルモンの分泌を導入した後に活性化または阻害されません。しかし、異所性ACTHの腫瘍を有する患者は、デキサメタゾン、高用量の静脈内および経口投与後の尿中の血液と17 OCSのレベルを減少させることができた症例の報告数。一部の患者は、メトピロンの投与に応答する。異所性腫瘍は副腎皮質刺激ホルモンを分泌するときにマークデキサメタゾンとmetopironに陽性反応。これは、二つの理由にある：視床下部 - 下垂体関係の保全と原発腫瘍細胞の可能性は、すなわち、血漿中のコルチゾールレベルの低下をmetopironに応答します...

患者では大腸癌と順番にkortikotrofy下垂体を刺激しCRH製品を、検出され、これは予定のmetopironaによって引き起こされるコルチゾールレベルの減少に対応するための下垂体の能力の維持につながっています。著者らはまた、この薬物に対する患者の肯定的な応答の第2の説明を示唆している。コルチコトロピン低下因子は、異所性腫瘍によって産生され、副腎過形成を引き起こすACTHの分泌を刺激する。過コルチゾール血症は、視床下部 - 下垂体機能を完全に抑制する。したがって、メトピロンに応答するACTHの増加は、下垂体のレベルではなく、腫瘍（この場合、結腸癌のため）で起こる。仮想的なスキームは、可能な生理学的異所性腫瘍における視床下部-下垂体-副腎系との間の関係、およびCRH、ACTHを産生する腫瘍です。これらの条件下で、腫瘍ホルモンは同時に、患者の体内の下垂体および副腎の機能を刺激する。したがって、それらの機能は、ACTH下垂体および腫瘍の二重刺激の影響を受ける。「フィードバック」の原則は、腫瘍と副腎の間で除外されません。異所性ACTH産生の症候群の診断の設定の複雑さは、特定の腫瘍においてコルチコトロピンおよびコルチコステロイドの定期的な分泌を観察しているという事実のままです。この現象のメカニズムはまだ完全には研究されていないが、腫瘍の不均一な発生または異所性腫瘍で起こる出血に関連している。肺、胸腺および褐色細胞腫のカルチノイド細胞による周期的ホルモン分泌のいくつかの症例があった。

異所性ACTH産生腫瘍で観察された分泌の周期性は、デキサメタゾンおよびメトクロロンによる試験の結果に影響する可能性がある。従って、得られたデータの解釈は、例えば、デキサメタゾンの任命におけるコルチコステロイドの逆説的な増加のように、困難な場合がある。

異所性腫瘍の局所診断は複雑である。ACTHの選択的決定に加えて、この目的のために種々のX線検査法およびコンピュータ断層撮影法が使用される。検索は、異所性腫瘍の最も頻繁な局在化の領域としての胸部の研究から始めるべきである。胸部（肺および気管支）の腫瘍の主要な群を決定するために、肺の断層撮影検査が用いられる。多くの場合、この臓器の卵巣癌の病巣は、症候群発症の3〜4年後に、しばしば副腎が除去された後、非常に小さく、不十分で遅く診断される。縦隔腫瘍（胸腺腫、ケモドソーム）は、通常、横方向のX線写真上に見られるか、またはコンピュータ断層撮影法によって検出される。甲状腺腫瘍は¹³¹ 1またはテクネチウムを「冷たい」領域としてスキャンすると検出されます。胸部に局在する腫瘍の半数のケースでは、燕麦細胞肺癌が検出され、胸腺の腫瘍の頻度の第2位、次いで気管支カルチノイドが検出される。

異所性ACTH症候群患者の診断及び治療は、腫瘍、膵臓複合体を引き起こしました。多くの場合、腫瘍は偶発的な所見である。病気の症状にはいくつかの特徴があります。したがって、クッシング症状を発症し、数ヶ月内に複数の転移を伴うクッシングカルチノイドと膵臓癌の症候群の患者が発現される中、症状の一つは、低カリウム性アルカローシス、皮膚の色素沈着過度、プログレッシブ筋力低下でした。血清中のカリウム含有量の急激な減少は、高速コルチゾール（健康よりも10倍大きい）分泌およびコルチコステロン（通常上記4倍で）に帰することができます。

ACTHの異所性産生症候群の鑑別診断。クッシング病、副腎腫瘍 - - glyukosterome症候群および異所性ACTH産生疾患の種々の病因における類似クッシングの臨床症状。45年後、あなたは病気ではなく大皮皮症の別の原因を疑うことができます。Itenko-Cushing。色素沈着を有する患者の10％が発生し、クッシング病が強い色素沈着と重症低カリウム血症症候群はほとんどの場合、異所性ACTH産生に相当します。副腎皮質の腫瘍を有する患者では、それは決して起こらない。表現型低カリウム血症は、Izenko-Cushing病の場合と、重度の患者の場合には、グルコステロイドとの両方で起こり得る。

高コルチジスのための示差的診断基準

指標	Itenko-Cushingの病気	コルチコステロイド	ACTHの異所性産生症候群
高カリウム血症の臨床症状	表現された	表現された	完全には表現できない
患者の年齢	20〜40歳	20〜50歳	40〜70歳
メラマ	わずかに表現された、まれな	行方不明	集中的
血漿中のカリウム	標準または縮小	標準または縮小	大幅に削減
血漿中のACTH	最大200 pg / ml	未定	100〜1000pg / ml
血漿中のコルチゾール	2〜3倍増加	2〜3倍増加	3-5回増加
尿中17-OC	2〜3倍増加	2〜3倍増加	3-5回増加
デキサメタゾン反応	正または負	ネガティブ	正または負
メトクロロンに対する反応	正または負	ネガティブ	正または負

より正確な診断基準は、血漿中のACTHの測定である。Isenko-Cushing病では、午後と夜にホルモン値が上昇することが多く、原則として200pg / ml以上には上昇しません。副腎皮質の腫瘍を有する患者では、ACTHは検出されないか、または正常限度内に留まる。異所性産生症候群では、大部分の患者の副腎皮質刺激ホルモン含量のACTH指数は200pg / ml以上である。異所性腫瘍に静脈におけるACTHの高濃度の検出は、腫瘍の位置に依存しながら、クッシング病におけるACTHの有意な上昇は、頸静脈および時間洞で検出されます。

尿中のコルチゾールの血漿中および尿中のコンテンツと同じように17 ACSは、クッシング病とglyukosteromahとともに増加し、大幅に異所性ACTH症候群製品の患者で増加しました。鑑別診断のために非常に重要なのは、デキサメタゾンおよびメトクロロンによる検査である。

Isenko-Cushing病患者の大部分では、デキサメタゾン2mgを1日4回、2日間投与し、尿中の17-ACSレベルは50％以上低下するが、患者の10％は低下しない。グルコステロイドでは、デキサメタゾン投与後の17-ACS含量の低下は起こらない。異所性産生症候群の患者では、副腎皮質腫瘍におけるようにデキサメタゾンに対するACTH反応は陰性であるが、一部では陽性である可能性がある。Isenko-Cushing病患者の大部分のメタピロンに対する反応は陽性であるが、13％の患者では陰性反応が起こる可能性がある。一般的に陰性である異所性腫瘍では、常にグルコース腫は陰性であるが、一部の患者では陽性でもある。

大脳皮質皮質症のすべての症例において、それを引き起こす原因を見つけることは容易ではない。例えば、下垂体癌とACTHの異所性産生症候群との間に鑑別診断を行うことは非常に困難である。JD Fachinieら 脳下垂体の悪性腫瘍を有する患者を観察したが、異所性ACTH産生症候群のように、臨床および実験データを用いた。体重減少、血圧の上昇、全身性黒子症、低カリウム血症性アルカローシス、高血糖、尿中の遊離コルチゾールおよび血漿中のACTHの有意な増加を背景とした中年の男性において、血漿中のコルチゾールおよび尿中の17-ACSのレベルは、デキサメタゾンの投与に伴って逆説的に増加し、メトピロンの任命とともに正常に変化した。頸静脈および末梢静脈のACTH含有量は同じであった。肺動脈塞栓術および頸動脈血管造影では、胸膜上皮成長のトルコ鞍の腫瘍が検出された。除去された腫瘍の組織学的検査において、下垂体の脱顆粒した好塩基性腺腫が癌の細胞学的画像とともに見出された。したがって、この場合、Itenko-Cushing病は下垂体の悪性腫瘍によって引き起こされた。

症状は、異所性AKTH産生症候群と同じであった。肺動脈撮影のデータは正確に診断することができた。

また、異所性AKTH産生症の症候群からグルコース腫を区別することも同様に困難である。DE Schteingart et al。Isenko-Cushing症候群の診療所で、41歳の患者について説明しました。高コルチゾール血症の原因はACTHを分泌する副腎髄質の腫瘍であった。過形成性副腎の検出および副腎から流れる静脈におけるACTHの測定により、副腎髄質の腫瘍を決定することが可能になった。

Ithenko- Cushing病、グルコース腫および異所性腫瘍の間の鑑別診断は時には非常に困難です。一部の患者では、副腎切除後数年後に送達することができる。大コルチゾール症のすべての形態について、高コルチゾール血症は身体にとって大きな脅威であるため、最も早期の診断が必要である。異所性腫瘍は、悪性経過および転移を特徴とする。異所性の製品の症候群の遅れの診断ACTHは治療法の実施を制限する。

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