血管拡張剤：ニトログリセリンおよびニトロプルシドナトリウム

ニトロバゾダイタトロピー（Nitrovazodilatatory） - 血管拡張効果を有し、化学構造および主要な作用部位において異なる薬物のグループ。それらは作用機序によって結合されています。体内のすべてのニトロ化剤の使用により、窒素酸化物が形成され、これらの薬物の薬理学的活性が決まります。麻酔練習では、ニトログリセリンとニトロプルシドナトリウムの2つの薬剤が伝統的に使用されています。他のニトロバゾアジド化剤（二硝酸イソソルビド、一硝酸イソソルビド、モルシドミン）は、治療の実践において用途がある。

ニトログリセリンはグリセロールと硝酸の偽エステルです。厳密に言えば、物質が真のニトロ化合物（C-N02の基本構造を有する）ではないので、ニトログリセリンという用語は完全に正しいわけではない。グリセリルトリニトレート。Sobreroによって1846年に遡って合成されたこれらの製剤は、狭心症発作の軽減のために臨床診療において広く普及し、最近になって高血圧の矯正に使用されている。

ニトロプルシドナトリウムは、1950年代半ば以降、重度の高血圧反応の短期モニタリング手段として使用されていますが、ニトロプルシドナトリウムは1850年までに合成されました。

ニトログリセリンとニトロプルシドナトリウム：治療の場

ニトログリセリンは、広くCABG動作中および高血圧の補正、制御低血圧症、冠状動脈バイパス移植中小DMのCHD患者、心筋虚血の補正の症候群の治療のための術後期間に麻酔実際に使用されています。

1-2 MG /時間（17-33 UG /の用量でオン/注入の1％舌下溶液（1-4滴、0.15- 0.6ミリグラム）またはニトログリセリンを使用して麻酔中の高血圧の補正のために分）または1~3μg/ kg /分である。舌下入院時の作用持続時間は約9分であり、IV / 11-13分である。舌または鼻の下に1-4滴の用量でニトログリセリンを使用すると、最初に血圧が短期間に17±5mmHg上昇する。アート。その後、3分で17％のSBPが減少します。DBPはベースライン値の16％で平均BPが8％減少します。同時に、VOおよびMOS、左心室（LVH）の仕事は36％、CVPは37％、肺動脈圧（DPA）は29％減少する。9分までに、血行力学的パラメータは元の値に戻される。より顕著な降圧効果は、1回のIV注射または2mg / h（33μg/分）の用量でのそれの注入を有する。SBPの減少は約26％であり、平均BPは初期値の22％である。血圧の低下と同時に、CVP（約37％）の有意な減少、肺血管抵抗が36％、LVHが44％減少する。注入終了後11〜13分で、血行動態のパラメーターは初期のものと変わらず、ニトロプルシドナトリウムとは異なり、血圧の顕著な上昇傾向はない。17μg/分の用量でのニトログリセリンの注入による内部「静脈切開」は437±128mlである。これは、肺水腫による急性左心室不全の治療における一部の患者におけるニトログリセリンの正の効果を説明することができる。

同時にドーパミン注入（200ミリグラム/分）とBCCの完了にニトログリセリンの少量（2~5グラム/分）の注入は、CHD患者における小DMの症候群を治療するためのかなり有効な方法です。心筋機能の動態は、その初期状態、ジスキネジーの強度、すなわち 収縮の状態。持続的な心筋または原因不明のジスキネジーを有する患者では、ニトログリセリンの投与はその機能に有意な変化をもたらさない。中強度の患者におけるジスキネジアを有するとともに、ニトログリセリンアプリケーションの心筋収縮機能の著しい妨害と同時に収縮性及び血行動態のさらなる悪化につながる可能性があります。このため、心筋ニトログリセリンに心原性ショックにおける心筋収縮性の疑いのある違反の場合には注意して使用する必要があり、さらには、そのアプリケーションを放棄します。手術中のニトログリセリンの予防的使用は、防御的な抗虚血作用を提供しない。

血液量の減少した患者（大血管の手術中）におけるニトログリセリンの使用は、CBの有意な減少をもたらす。容積を維持するためには、大量の流体を注入する必要があり、その結果、術後の期間中、静脈緊張の回復の背景に対して、重度の高体温および関連する合併症の発生が可能である。

血圧を減少させるためにニトログリセリンのアプリケーションを（覚醒および抜管に胸部大動脈のクロスクランピングを有する）いくつかの状況ではしばしば無効であると麻酔科医は、他の降圧薬に頼らなければならない（ニトロプルシドナトリウム、ニモジピンら）。

ニトロプルシドナトリウムは、強力で効果的な降圧薬は、広く目覚めと患者の抜管だけでなく、術後に、麻酔や手術中に高血圧の補正に使用されます。ニトロプルシドナトリウムは、特に肺水腫、高血圧症、複雑なうっ血性心不全の兆候で始まる、急性心不全の治療にも使用することができます。非常に速い開始（1〜1.5分以内）および短い作用期間は、医薬品の優れた制御性を保証する。12から13までパーセントの減少と比較して、初期値（の20~25％ - 1 / kg /分で22から24までパーセント、OPSにより血圧を低下させる（1-3分以内）急速を引き起こし6の用量のニトロプルシドナトリウム注入NGを使用した場合に観察される）。また、DLAは30％減少し、心筋酸素消費量は27％減少し、MOSおよびUOは初期値まで低下する。PMが急速に血圧PPを正規化し、OPSのMOS心筋収縮性の指標の実質的な変化なしに、DP / dtは（大動脈内の圧力上昇の最大速度）およびQ（噴射期間（LVET）の持続時間とpredizgnaniyaの比 - PEP）。最大限の効果が必要とされた後、ニトロプルシドナトリウムの導入は、血圧を所望のレベルに維持するように注入速度を調節して、投与量を停止または減少させる。

ニトログリセリンニトロプルシドナトリウムと比べてそれが大動脈瘤のダウンリンクカードの手術中の胸部大動脈内の血圧のクロスクランピングのためのより効率的かつ好ましいPM補正です。ニトロプルシドナトリウムは、胸部大動脈の分割動脈瘤を有する患者の血圧の安定化のために選択される薬物と考えられている。これらの場合、ニトロプルシドナトリウムの用量は、100〜120mmHgのレベルでSBPを安定化するように選択される。アート。手術のための患者の準備中に大動脈のさらなる切開を防止することを目的としている。PMは、左心室駆出速度の増加を引き起こすので（LVETの短縮）としばしば頻脈を開発、それはしばしば0.5ミリグラム、および1mgのさらにより脈圧5分ごとから、β遮断薬（プロプラノロール/ Vと一緒に使用されません60mmHg、エスモロール、ラベタロール）、ならびにカルシウム拮抗薬（ニフェジピン、ニモジピン）で減少する。

作用メカニズムと薬理作用

細胞膜の表面が適用部位であるカルシウムアンタゴニストおよびベータ - アドレノブロック剤とは異なり、有機硝酸塩は細胞内で作用する。全てのニトロウイルス剤の作用機序は、一酸化窒素の平滑筋細胞の内容物を増加させることである。一酸化窒素は強力な血管拡張効果（内皮弛緩因子）を有する。その作用の短い持続時間（T1 / 2は5秒未満）は、ニトロバソアジド化剤の作用持続時間を短くする。細胞内では、一酸化窒素はcGMP合成をもたらす酵素であるグアニル酸シクラーゼを活性化する。この酵素は、遊離細胞内カルシウム画分の調節および平滑筋の収縮に関与する多くのタンパク質のリン酸化を制御する。

混合血管拡張薬であるニトロプルシドナトリウム、ニトログリセリンは異なり予防的アクションをvenodilatatiruyuscheeました。この差は、活性成分、窒素酸化物、にニトログリセリンの切断は酵素的に行われることになります。窒素酸化物の形成を伴うニトロプルシドナトリウムの切断は、ニトログリセリンの切断に必要な酵素の比較的少量であり、特に遠位の動脈と細動脈に、血管床の一部で自発発生するようにニトロプルシドナトリウムと比較し、で示されるように有意に少ない顕著細動脈床にニトログリセリンの作用大量の使用。血漿中のニトログリセリン濃度が約1~2 ng / mlである場合、それはvenodilatatsiyuを引き起こし、3 ng / mlの濃度で - 静脈および動脈床の両方の拡大を。

ニトログリセリンの主な治療効果は、主に血管の平滑筋の緩和によるものである。それはまた、気管支、子宮、膀胱、腸および胆管の平滑筋に緩和効果を有する。

ニトログリセリンは顕著な抗狭心症（抗精神病）作用を有し、大用量では降圧作用がある。

冠動脈疾患の患者では、心筋酸素消費量の増加（身体運動、感情的な反応）が必然的に心筋の低酸素症、ひいては狭心症発作の開発につながることが知られています。心筋への血液供給の妨害は、収縮性の低下をもたらす。したがって、原則として、原因収縮期の終了時に左心室の空洞内の血液の残留量の増加に左心室拡張末期圧（KDDLZH）の増加があります。この容積は、血液の流入により拡張期の終わりに著しく増加する。CLDが増加すると、LVの壁の圧力が上昇し、細動脈を圧迫することによって心筋の栄養をさらに妨げる。そして、冠状動脈の抵抗は、心外膜から心内膜まで次第に増加する。心筋の心内膜層の不十分な血液供給は、代謝性アシドーシスの発症および収縮性の低下につながる。本体を通る圧受容器は、頻脈の開発を導く交感神経系の増加トーンの位置を補正し、収縮性を増加させるが、唯一の心筋の外層に、さらに以下で十分である血液供給しようとします。これは、心筋の心内膜および心外膜の層の不均一な減少を引き起こし、これはさらにその収縮性に違反する。したがって、独特の悪循環が発生する。

ニトログリセリンは大容量の血管に血液を析出させ、心臓への静脈還流および予負荷を低減する。この場合、大動脈の拡張期圧と比較して、CTDLのより顕著な減少がある。還元KDDLZHは、心筋酸素消費量の低減と改善血流心内膜下梗塞ゾーンを伴う冠状動脈心内膜下梗塞ゾーンの組織の圧縮を減少させます。狭心症の発症におけるその抗狭窄作用を説明するのはこのメカニズムである。

ニトログリセリンが原因冠動脈攣縮の冠動脈及び担保排除の拡大に心筋虚血の領域への酸素の供給を増やすことができます。単離された冠状動脈に関する研究によって証明されるように、アデノシン（強力な動脈血管拡張剤）、高用量でのニトログリセリン（8-32ミリグラム/ kg）のとは対照的に、冠状自己調節を抑制、主要な冠動脈（ただし、冠状動脈）の平滑筋の弛緩を引き起こすことを示し冠状静脈洞の血液中のヘモグロビンの冠動脈血流および酸素飽和度の増加をもたらす。冠動脈血流の硝酸塩還元の濃度は血液中のニトログリセリンの注入を停止し、低減した後に初期レベルおよび血中ヘモグロビン飽和冠状静脈洞の正規下に観察されます。しかし、正常またはわずかに高められたKDDLZH患者における血管内容積の減少は、血圧およびCOの過度の減少は、冠動脈灌流圧を低下させ、心筋虚血、灌流圧への依存などの心筋血流を悪化させることができます。

ニトログリセリンは肺血管を拡張させ、肺における血液の分流を増加させ、PaO2を初期値の30％減少させる。

ニトログリセリンは脳血管を拡張し、脳血流の自動調節を崩壊させる。頭蓋内容積の増加は、頭蓋内圧の上昇を引き起こす可能性がある。

すべてのニトロ血管拡張薬は、ADPおよびアドレナリン誘導血小板凝集および血小板第4因子の減少を阻害する。

ニトロプルシドナトリウムは、血管の平滑筋肉に直接作用を及ぼし、動脈および静脈の拡張を引き起こす。ニトログリセリンとは異なり、ニトロプルシドナトリウムは抗血管効果を持たない。それは、心筋酸素供給を減少させ、IHD患者の心筋虚血ゾーンにおける心筋血流の減少および心筋梗塞患者におけるSTセグメントの増加を引き起こし得る。

ニトロプルシドナトリウムは、脳血管の拡張、罰せ脳血流の自己調節および頭蓋内圧上昇と脳脊髄液の圧力、更により妨害脊髄灌流を引き起こします。ニトログリセリンとしては、肺血管の拡張を引き起こし、初期値の減少Ra02 30~40％と肺内短絡を表明しました。したがって、のPaO2の有意な減少を防止するために特に心不全の症状を有する患者において、ニトロプルシドナトリウムのアプリケーションは、インスピレーション混合物中の酸素の割合を増加させ、水柱5~8 mm以内に呼気終末陽圧（PEEP）を適用すべきです。

いくつかの場合において、硝酸塩の摂取は耐性の発生と関連し得る。弱体化、および時にはその臨床効果の消失が含まれる。耐性の発達メカニズムは不明である。大部分において、この現象は規則的な硝酸塩療法で臨床的意義がある。平均して、硝酸塩への常用はいっそう顕著であり、血液中の薬物の濃度がより長く持続的に維持される。一部の患者では、硝酸塩の中毒は数日または数時間でも非常に迅速に発症することがあります。例えば、集中治療室で硝酸塩をIV注射すると、しばしば、効果の弱化の最初の徴候は、注射の開始から10〜12時間後でさえ現れる。

硝酸塩への適応は、多かれ少なかれ可逆現象です。中毒が硝酸塩に発展した場合、薬物の撤退後、それに対する感受性は通常数日以内に回復する。

1日の間に硝酸塩の作用から解放される期間が6〜8時間である場合、中毒を発症するリスクは比較的小さいことが示される。この原則は、硝酸塩への中毒の発症を防ぐという原則に基づいており、間欠的に使用する方法です。

薬物動態

ニトログリセリンを摂取すると消化管から速やかに吸収されると、そのほとんどは肝臓の最初の通過で既に切断され、微量のみがそのまま血流に入る。ニトログリセリンは血漿タンパク質に結合しない。他の有機硝酸エステルと同様に、ニトログリセリンは、主に肝臓および赤血球において、グルタチオン硝酸レダクターゼの作用下で窒素化を受ける。得られたグルクロニドの形態のジニトライトおよびモノ亜硝酸塩は、腎臓によって体内から部分的に排泄されるか、またはさらに脱窒素されてグリセロールを形成する。Dinitritesはニトログリセリンよりもはるかに弱い血管拡張作用を有する。T1 / 2 NGはほんの数分である（IV導入から2分後、経口投与で4.4分）。

ニトロプルシドナトリウムは不安定な化合物であり、臨床効果を得るためには静脈内輸液の方法で投与しなければならない。ニトロプルシドナトリウムの分子は、自発的に5つのシアン化物イオン（CN-）と活性ニトロソ基（N = O）に分解する。シアン化物イオンは、3つのタイプの反応に入る。すなわち、それらは、シアン化ヘモグロビンの形成と共にメトヘモグロビンに結合する。肝臓および腎臓におけるローダナーゼの影響下で、それらはチオシアン酸塩の形成によりチオ硫酸塩に結合する。シトクロムオキシダーゼを有する化合物に侵入し、組織の酸化を防止する。チオシアン酸塩は、腎臓によってゆっくりと排出される。正常な腎機能を有する患者では、そのT1 / 2は腎不全の患者では3日であり、有意に多い。

禁忌

このグループの薬物は、低血圧を発現し、心筋虚血を悪化させる可能性があるため、貧血および重度の血液量減少症の患者に使用すべきではありません。

NIPの導入は、頭蓋内圧の上昇、視神経萎縮症の患者には禁忌である。高齢患者、甲状腺機能低下症に罹患している患者、腎機能障害の患者には注意が必要です。子供や妊婦に薬物を投与することは推奨されていません。

耐性および副作用

一般的な副作用を長期間使用すると、ニトログリセリンは頭痛（脳血管の拡張および髄膜動脈周囲の敏感な組織の伸張による）の発生である。麻酔では、薬物は麻酔中に患者に使用されるので、これは重要ではない。

ニトログリセリンおよびNNTの短期投与で生じる副作用は、主に過度の血管拡張によるものであり、低血圧につながる。これらの薬物の過量または過敏症および血液量減少の場合、硝酸塩を摂取した後、静脈還流を確実にするために、患者はベッドの隆起した脚部と水平になるようにすべきである。

ニトロプルシドナトリウムによって引き起こされる低血圧は、時には代償性頻拍（心拍数の増加は約20％である）およびレニン活性の増加を伴う

プラズマ。これらの効果は、併せて起こる血液量減少の状態においてより頻繁に観察される。ニトロプルシドナトリウムは、冠動脈血流を盗む症候群の発症を引き起こす。

胸腹部大動脈上の操作でニトログリセリンとニトロプルシドナトリウムなどの開発を引き起こす可能性症候群、脊髄損傷、脊髄神経疾患の頻度を増やし、大動脈とその促進虚血のクランプの下灌流圧を下げることを盗みます。したがって、これらの薬物は、そのような手術中にBPを矯正するために使用されない。好ましくは、カルシウム拮抗剤（ニフェジピン、ニモジピン）と組み合わせて、吸入麻酔（イソフルラン、ハロタン）に与えられます。

ニトロプルシドナトリウムによる血漿中のレニンおよびカテコールアミンのレベルの上昇は、輸液の停止後の血圧の著しい上昇の原因である。このようエスモロールとして短時間作用型β遮断薬の使用を組み合わせることで、投与量を削減し、ニトロプルシドナトリウムの注入の中止後の高血圧発症のリスクを軽減するために使用する場合の開発頻脈を修正することができます。

有意により少ない頻度での望ましくない効果は、ニトロプルシドナトリウムの代謝生成物であるシアン化物およびチオシアン酸塩の血液中蓄積に起因する。これにより、薬物の長期注入（24時間以上）、多量の投与または腎不全患者の使用につながる可能性があります。中毒の状態は代謝性アシドーシス、不整脈、および（組織に酸素を吸収することができないために）静脈血中の酸素の増加によって明らかになる。中毒の早期の兆候はタキフィラキシー（必要な抗高血圧効果を達成するために薬物の用量を絶えず増加させる必要性）である。

シアン化物中毒の治療は、チオ硫酸ナトリウム溶液（15分間150ミリグラム/ kg）を、メトヘモグロビンへの酸化ヘモグロビンに/上に、純酸素と機械的に換気を行うことです。活発に結合するシアン化物であるチオ硫酸塩ナトリウムおよびメトヘモグロビンは、シトクロムオキシダーゼとの相互作用に利用可能な血液中のその量を減少させる。シアン化物中毒の場合、遊離シアン化物と反応してシアノコバラミン（ビタミンB12）を形成するオキシコバラミンも使用される。Oksikobalamin（5％グルコース溶液100ml中0.1g）をに/で、次いで/遅い投与チオ硫酸ナトリウム溶液（5％グルコース溶液50ml 12.5 g）に導入されます。

、大用量のニトロ血管拡張剤と進化メチレンブルー（5分間、2.1ミリグラム/ kg）での1％溶液を使用して、ヘモグロビンとメトヘモグロビンの還元、メトヘモグロビン血症を治療します。

インタラクション

麻酔のより深いレベル、神経弛緩薬、他の降圧薬の使用前、antiad renergicheskih-PMは、Ca2 +のブロッカーは、ベンゾジアゼピンは、有意に低血圧およびニトログリセリンおよびニトロプルシドナトリウムの血管拡張効果を増強することができます。

ニトロプルシドナトリウムは筋弛緩剤と直接相互作用しないが、それにより引き起こされる動脈血圧低下の筋肉血流の減少は間接的にSMLの発達を遅らせ、持続時間を増加させる。ホスホジエステラーゼ阻害剤ユーフィリシンは、cGMP濃度の増加を促進し、それによってニトロプルシドナトリウムの降圧効果を増強する。

警告

ニトログリセリンの使用は、RaO2の平均値の初期値の17％の減少を引き起こす。したがって、肺の酸素欠乏症を有する患者では、心不全は、PaO2の有意な減少を防ぐために、吸入混合物中の酸素の割合を増加させ、5〜8mm水柱内でPEEPを適用することが必要である。心筋収縮の疑いがある患者、低血圧の患者、心筋梗塞、心原性ショック、血液量減少症などの患者には、ニトログリセリンに注意する必要があります。

薬物の注入は、血圧の急激な低下の可能性のために、血圧の直接（侵襲的）制御下で実施されるべきである。麻酔科医の血圧が急激に低下した場合、手元には血流があるはずです。

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